Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 43 4 > Следующая >>>

Лечение ТЭЛА высокого риска (снарушениями гемодинамики)

Тяжелая гипоксемия инарушения гемодинамики, характерные дляТЭЛА

высокого риска, определяют необходимость тех или иных видов респира-

торной поддержки (вплоть до механической вентиляции легких), а также

медикаментозной терапии острой правожелудочковой недостаточности,

включающей назначение вазопрессорных иинотропных препаратов. Кри-

тические нарушения гемодинамики предполагают использование средств

механической поддержки кровообращения и экстракорпоральной оксиге-

нации вкомбинации схирургической или катетерной эмболэктомией.

Реперфузионная терапия

Тромболитическая терапия (ТЛТ) способствует быстрому восстановле-

нию функции правого желудочка, улучшению функциональных возможно-

стей больного иснижению легочной гипертензии. Однако, положительное

влияние насмертность было продемонстрировано только убольных снеста-

бильной гемодинамикой. Оптимально проведение тромболизиса вближай-

шие 48 часов отразвития симптомов ТЭЛА, однако допустимым считается

временной интервал до14 дня отострой ТЭЛА.

Абсолютными противопоказаниями кпроведению ТЛТ являются: гемор-

рагический инсульт или инсульт неясного генеза в анамнезе, ишемический

инсульт впредшествующие 6 месяцев, опухоль центральной нервной системы,

большая травма, хирургическое вмешательство или черепно-мозговая травма

впредшествующие 3недели, активное кровотечение, геморрагический диа-

тез. Среди относительных противопоказаний следует отметить транзиторную

ишемическую атаку впредшествующие 6 месяцев, текущий прием оральных

антикоагулянтов, беременность, первая неделя послеродового периода, пунк-

ция некомпрессируемых сосудов, травматичная реанимация. Традиционные

схемы тромболитической терапии предусматривают введение рекомбинант-

ного тканевого активатора плазминогена, стрептокиназы, урокиназы. Режим

введения идозы тромболитических препаратов исопутствующая перипроце-

дуральная антикоагулянтная терапия подробно описаны всоответствующих

разделах клинических рекомендаций Европейского кардиологического обще-

ства (2019) иЕвразийской ассоциации кардиологов (2020).

Для больных высокого риска, укоторых ТЛТ противопоказана или оказалась

неэффективной, следует рассмотреть возможность хирургической эмболэкто

мии или чрескожных катетерных вмешательств. Такие подходы креперфузии

могут быть обоснованы приналичии соответствующего опыта иресурсов.

У больных ТЭЛА безгипотонии ишока, нос дисфункцией правого желу-

дочка иповышенным уровня маркеров некроза миокарда (т.е. приналичии

https://t.me/med1917

критериев средне-высокого риска ранней смерти) доказательств целесоо-

бразности рутинной реперфузионной терапии нет. Такие больные должны

находится впалате интенсивного наблюдения сцелью контроля гемодина-

мики, придестабилизации которой следует выполнять спасительный тром-

болизис или, как альтернативу, хирургическую эмболэктомию или катетер-

ные вмешательства.

Принятие решения о тактике лечения больных ТЭЛА высокого риска

и отдельных больных ТЭЛА средне-высокого риска должно приниматься

мультидисциплинарной командой врачей, включающей кардиолога, сосу-

дистого хирурга, пульмонолога и анестезиолога-реаниматолога (учитывая

ресурсы иопыт конкретного лечебного учреждения).

Лечение ТЭЛА среднего инизкого риска (без нарушений гемодинамики)

Основой лечения больных ТЭЛА является антикоагулянтная терапия.

Допустимо использование нефракционированного гепарина (НФГ), низко-

молекулярного гепарина (НМГ) ифондапаринукса, атакже прямых ораль-

ных антикоагулянтов (ПОАК) иантагонисты витамина К (АВК).

Как отмечено выше, область использования НФГ ограничена, прежде все-

го, случаями ТЭЛА высокого риска (спотребностью вреперфузии), атакже

больными стяжелой почечной недостаточностью, для которых другие па-

рентеральные антикоагулянты атакже ПОАК противопоказаны. Общепри-

нятый контроль терапии НФГ осуществляется путем определения активи-

рованного частичного тромбопластинового времени.

НМГ ифондапаринукс вотличие отНФГ обладают лучшей биодоступно-

стью ипрогнозируемым эффектом. Препараты ирежимы их использования

представлены втаблице 7.

Таблица 7. Парентеральные антикоагулянты, применяемые длялечения ТЭЛА

рекомендации Европейского кардиологического общества (2019) иЕвразийской

ассоциации кардиологов (2020)

Препарат Варианты дозирования Кратность подкожного введения

Эноксапарин

1 мг/кг Каждые 12 часов

1,5 мг/кг 1 раз всутки

Дальтепарин

100 МЕ/кг Каждые 12 часов

200 МЕ/кг 1 раз всутки

Надропарин 86 МЕ/кг Каждые 12 часов

Фондапаринукс

5 мг (масса тела <50 кг)

1 раз всутки7,5 мг (масса тела 50–100 кг)

10 мг (масса тела >100 кг)

https://t.me/med1917

По очевидным причинам длительная терапия любым парентеральным

антикоагулянтом затруднительна. Возможное исключение– случаи ТЭЛА

нафоне активного онкологического процесса.

Антагонисты витамина К

Долгое время терапия АВК являлись единственным пероральным ан-

тикоагулянтом, пригодным для длительного лечения, в том числе после

ТЭЛА.Учитывая медленное начало действия иисходную гиперкоагуляцию

за счет снижения образования естественных антикоагулянтов (протеи-

новС иS) лечение АВК нужно начинать нафоне парентеральных антикоа-

гулянтов. Сочетанное применение парентерального антикоагулянта иАВК

должно продолжаться неменее 5-ти дней додостижения стабильных цифр

значений международного нормализованного отношения (МНО) впреде-

лах целевого диапазона (2,0–3,0). Время нахождения значений МНО вцеле-

вом диапазоне притерапии АВК должно быть неменее 65–70%.

Прямые оральные антикоагулянты

Все прямые оральные антикоагулянты были изучены для раннего лече-

ния ТЭЛА убольных безшока игипотонии. Тем неменее допустимо исполь-

зование этих препаратов иу больных ТЭЛА, исходно подвергнутых тромбо-

литической терапии.

Эффективность режимов лечения сиспользованием ПОАК сопоставима

состандартной терапией гепарином спереходом наАВК вотношении про-

филактики рецидивов ВТЭО.Оценка безопасности терапии ПОАК вце-

лом показала вцелом лучший профиль вотношении крупных кровотече-

ния/ кровотечения вкритические органы инефатальных внутричерепных

кровотечений. Т.о. приначале лечения пероральными антикоагулянтами

данные препараты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан или эдоксабан)

предпочтительнее АВК за исключением больных антифосфолипидным

синдромом (АФС) итяжелой ХБП (дабигатран противопоказан прикли-

ренсе креатинина <30 мл/мин, ривароксабан и апиксабан противопока-

заны приклиренсе креатинина <15 мл/мин, 15–29 мл/мин– использовать

состорожностью).

Использование дабигатрана и эдоксабана предполагает начальную те-

рапию парентеральным антикоагулянтов. Назначение апиксабана и ри-

вароксабана возможно безстартовой терапии гепаринами, приэтом вна-

чальном периоде следует использовать более высокие дозы препаратов

(см.таблицу8).

https://t.me/med1917

Таблица 8. Пероральные антикоагулянты, применяемые длялечения ТЭЛА

Препарат Режим дозирования востром периоде

Апиксабан

10 мг 2 раза всутки 7 дней,

затем по 5 мг 2 раза всутки

Дабигатран

Через ≥5 суток парентеральной антикоагуляции–

по 150 мг 2 раза всутки

Ривароксабан

15 мг 2 раза всутки 3 недели,

затем по 20 мг 1 раз всутки

Эдоксабан

Через ≥5 суток парентеральной антикоагуляции–

по 60 мг 1 раз всутки

(по 30 мг 1 раз всутки упациентов

склиренсом креатинина 30–50 мл/мин или массой тела <50 кг)

Рисунок 8. Алгоритм стартового лечения больных сТЭЛА

https://t.me/med1917

Рутинная установка кава-фильтра убольных ТЭЛА нерекомендуется, не-

зависимо оттаких параметров, как большой размер тромботических масс

ифлотирующих фрагментов. Кава-фильтр может быть установлен уболь-

ных ТЭЛА приналичии абсолютных противопоказаний кназначению анти-

коагулянтов. При потенциальной возможности последующего назначения

адекватной антикоагулянтной терапии следует стремиться кимплантации

съемного кава-фильтра, который должен быть удален вмаксимально корот-

кие сроки привозобновлении антикоагуляции. Кроме того, имплантация

кава-фильта может рассматриваться убольных сповторной ТЭЛА, возник-

шей нафоне адекватно проводимой антикоагулянтной терапии.

Современные подходы клечению ТЭЛА низкого риска предусматривают

возможность ранней выписки больных. Условиями дляэтого являются от-

сутствие сопутствующих заболеваний, доступность медицинской помощи,

возможность обеспечения надлежащего ухода и лекарственного лечения

вамбулаторных условиях. Российские стандарты лечения ТЭЛА непредус-

матривают возможность ранней выписки пациентов, независимо оттяже-

сти ТЭЛА.

Резюмируя настоящий раздел, приводим алгоритм стартового лечения

больных сострой ТЭЛА (рисунок 8).

7.2. Продленное лечение (вторичная профилактика ТЭЛА)

Одной изключевых проблем ТЭЛА является достаточно высокий риск

рецидивов болезни. Наиболее опасными вэтом отношении считаются бли-

жайшие несколько месяцев. Впоследующем вероятность повторных эпизо-

дов ТЭЛА снижается. Тем неменее, вомногих случаях частота рецидивов

остается неприемлемо высокой напротяжении неопределенно долгого вре-

мени. Так, по данным крупных клинических регистров, включавших боль-

ных сТЭЛА ипроксимальным ТГВ, суммарная частота повторных венозных

тромбозов иэмболий достигает 30% за10 лет наблюдения.

Минимальный период приема антикоагулянтов после первого эпизода

ТЭЛА должен составлять 3 месяца. Данный срок, вероятно, может быть уве-

личен до6 месяцев вслучае распространенного поражения легочного русла

или проксимальной локализации ТГВ, достигающего уровня подвздошных

вен. Продленное назначение антикоагулянтов снижает риск рецидивов поч-

ти на90%, однако преимущества такого подхода нивелируются увеличением

числа крупных кровотечений. Таким образом, по окончании обязательного

курса лечения следует оценить соотношение пользы ириска отпродолже-

ния использования антикоагулянтов (таблица 9).

https://t.me/med1917

Наименьшая вероятность рецидива венозного тромбоза характерна дляси-

туаций, обусловленных исходным воздействием тех или иных крупных прехо-

дящих факторов риска, что позволяет прекратить антикоагулянтную терапию

через3–6 месяцев после первого эпизода ТЭЛА уэтой категории больных.

Значительно хуже отдаленный прогноз (риск рецидивов> 8% вгод) вслу-

чае повторных эпизодов ТЭЛА, атакже присохраняющихся сильных фак-

торах, приводящих к активации внутрисосудистого свертывания крови,

таких, как антифосфолипидный синдром иактивный рак. При отсутствии

высокого риска кровотечений оптимальным является продление антикоагу-

ляции нанеопределенно долгий период.

В случае разнообразных преходящих или персистирующих факторов ри-

ска невысоких градаций также разумно отдать предпочтение продленному

лечению.

Таблица 9. Оценка риска рецидива ТЭЛА (рекомендации Европейского кардиологического

общества (2019) иЕвразийской ассоциации кардиологов (2020)

Риск рецидива Фактор риска Примеры

Низкий

(<3% вгод)

Крупный преходящий/

устранимый,

ассоциирующийся с>

10% вероятностью связи

сисходным эпизодом

Большая хирургия собщей анестезией

> 30 мин

Острое заболевание сгоспитализацией

ипостельным режимом ≥ 3 дней

Травма + перелом

Средний

(3–8% вгод)

Крупный преходящий/

устранимый фактор риска,

ассоциирующийся с<10%

вероятностью связи

сисходным эпизодом

«Малая» хирургия собщей анестезией

< 30 мин

Острое заболевание сгоспитализацией

ипостельным режимом <3 дней

Эстрогены/ контрацепция

Беременность иранний послеродовый

период

Травма сограничением подвижности

безперелома

Длительный перелет

Персистирующие фактор

риска (не онкология)

Активный аутоиммунный процесс

Воспалительные заболевания кишечника

Нет явных факторов риска

Высокий

(>8% вгод)

Активный рак

Антифосфолипидный синдром

Рецидив ТЭЛА вотсутствии крупного

фактора риска

https://t.me/med1917

Неопределенно долгая антикоагуляция, вероятно, подходит длябольшин-

ства пациентов снеспровоцированной ТЭЛА. Уэтих пациентов рутинное

использование прогностических шкал, тестирования Д-димера или ультра

звукового контроля дляопределения продолжительности антикоагуляции

признано нецелесообразным. Однако вопределенных обстоятельствах, на-

пример, когда пациенты неопределились или баланс междуриском ивыго-

дой является неопределенным, клиницисты ипациенты могут использовать

прогностические оценки, тестирование Д-димера или ультразвуковую оцен-

ку остаточного тромбоза.

Рутинное тестирование наврожденные иприобретенные тромбофилии

непоказано. Основания длятестирования появляются втом случае если ре-

зультат

может повлиять навыбор антикоагулянта, его дозы ипродолжитель-

ность лечения. Возможный кандидат длятестирования– молодой пациент

без крупных провоцирующих факторов риска, у которого предполагается

прекращение терапии, приналичии повторных эпизодов ВТЭО, сотягощен-

ным семейным анамнезом (ВТЭО уродственников первой линии) итром-

бозах нетипичной локализации. Среди врожденных тромбофилий имеют

значение дефициты естественных антикоагулянтов (антитромбина III, про-

теиновS иС), мутации FV Leiden и мутация вгене протромбина 20210A.

Среди приобретенных тромбофилий наибольшее клиническое значение

имеет антифосфолипидный синдром, особенно с высокой лабораторной

активностью.

При диагностике АФС следует учитывать тот факт, что терапия любы-

ми антикоагулянтами влияет нарезультат коагуляционного теста наволча-

ночный антикоагулянт, поэтому следует предполагать краткосрочную отме-

ну антикоагулянтной терапии: АВК ≥ 2 недель, ПОАК ≥ 2 дня, гепаринов

≥24часа. Очевидно, что такое тестирование наиболее рационально попро-

шествии 3–6 месяцев после острого эпизода ВТЭО. При необходимости ран-

ней диагностики АФС востром периоде разумно использовать иммунологи-

ческие тесты.

Помимо факторов риска рецидива ТЭЛА требуют учета факторы риска

крупных кровотечений, такие как пожилой возраст (особенно > 75 лет),

предшествующий эпизод кровотечения (в случае неустраненной причи-

ны), анемия, активный рак, перенесенный инсульт (как геморрагический,

так иишемический), нарушение функции печени ипочек, любое значимое

острое или хроническое заболевание, сопутствующее назначение антиагре-

гантов и нестероидных противовоспалительных средств, а также плохой

контроль уровня антикоагуляции (данный фактор относится впервую оче-

редь кАВК).

https://t.me/med1917

Безопасность терапии должна периодически пересматриваться (не реже

одного раза вгод упациентов низкого риска икаждые 3–6 месяцев упациен-

тов высокого риска). Такая оценка необходима длявыявления икоррекции

модифицируемых факторов риска кровотечений. Кроме того, риск кровоте-

чений должен приниматься вовнимание привыборе доз препаратов иопре-

деления оптимальной продолжительности антикоагулянтного лечения.

Антитромботические препараты,

рекомендованные дляпродлённой терапии

Для продленной терапии рекомендуется использовать тот же препарат,

что ибыл выбран вначальном периоде лечения. Вотсутствии противопо-

казаний (например, тяжёлого нарушения функции почек, антифосфолипид-

ного синдрома, периода беременности) предпочтение следует отдавать пря-

мым оральным антикоагулянтам.

При выборе варфарина целевой диапазон МНО припродленном лечении

неотличается оттакового враннем периоде ВТЭО (МНО = 2,0–3,0).

Практически все представители ПОАК, а также аспирин и сулодек-

сид были изучены в исследованиях продленной профилактики у больных,

закончивших 6–12 месяцев обязательного антикоагулянтного лечения

(таблица10).

Доза дабигатрана, использовавшаяся висследованиях продленной про-

филактики, составляла 150 мг 2 раза в сутки. Может быть рассмотрено

снижение дозировки до110 мг 2 раза всутки убольных старше 80 лет или

присопутствующем приеме верапамила, однако эффективность ибезопас-

ность такого режима всвязи сВТЭО специально неизучалась.

Для продленного лечения допустимо использование двух доз риварок-

сабана – 20 мг или 10 мг, назначаемых 1 раз в сутки. Выбор дозы зависит

отиндивидуального соотношения риска рецидива ТГВ или ТЭЛА ириска

кровотечения. Спрактической точки зрения следует рассмотреть большую

дозу ривароксабана– 20 мг у больных высокого риска (например, присо-

путствующих заболеваниях, определяющих высокий риск ВТЭО, а также

прирецидивах нафоне терапии низкой дозой– 10 мг).

Доза апиксабана, изученная дляпродленного лечения по окончании пер-

вых 6 месяцев лечения ВТЭО, составляет 2,5 мг два раза всутки. Доказатель-

ной базы поддерживающей назначение более высоких доз дляпродленного

лечения (5 мг × 2 раза всутки) нет.

Использование аспирина исулодексида после завершения обязательного

периода антикоагулянтной терапии может быть рассмотрено только уболь-

ных, которые отказываются принимать или непереносят любой перораль-

ный антикоагулянт.

https://t.me/med1917

Таблица 10. Антитромботические препараты дляпродленного лечения ТЭЛА

Препарат Режим дозирования через6 месяцев

Апиксабан 2,5 мг 2 раза всутки

Дабигатран 150 мг 2 раза всутки

Ривароксабан 10 мг 1 раз всутки

Аспирин 100 мг 1 раз всутки

Сулодексид 500 мг 2 р всутки

* Снижение дозы разумно длябольных безкрупного сохраняющегося фактора риска или рецидивирующего

тромбоза

Может быть рассмотрено только убольных, которые отказываются принимать или непереносят любой

пероральный антикоагулянт

8. ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА УОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ

Онкологическая патология является общеизвестным фактором, увели-

чивающим вероятность развития ириск неблагоприятных исходов ТЭЛА.

Риск первого эпизода ТЭЛА присопутствующем раке возрастает в4–6 раз.

Выполнение операции всвязи сраком приотсутствии адекватной тромбо-

профилактики ассоциируется со значительным увеличением риска ТЭЛА.

Д-димер повышается убольшинства больных сраком, поэтому ориентиро-

ваться на его уровень в отношении верификации ТЭЛА нельзя. Известна

высокая частота «немых» венозных тромбозов иТЭЛА, приэтом подходы

клечению вподобных случаях (по крайней мере, присегментарном ибо-

лее проксимальном поражении легочной артерии) аналогичны таковым

присимптомной ТЭЛА.

Препаратами выбора для лечения рак-ассоцированной ТЭЛА впервые

6месяцев являются низкомолекулярные гепарины (доза подбирается взави-

симости отмассы тела) спредпочтительным введением один раз вдень. Эти

препараты более удобны, чем АВК, имеют меньше лекарственных взаимо-

действий (вт.ч. спротивоопухолевой терапией), несвязаны спроблемами

усвоения черезжелудочно-кишечный тракт, атакже ассоциируются смень-

шей частотой рецидивов ТЭЛА присопоставимом риске кровотечений.

В качестве альтернативы НМГ у больных, у которых рак локализован

нев желудочно-кишечном тракте, могут использоваться ПОАК (риварокса-

бан, эдоксабан, апиксабан). Состорожностью следует использовать ПОАК

придругих состояния, ассоциирующихся свысоким риском кровотечений,

например, язвах желудка/двенадцатиперстной кишки, колите, эзофагите,

раке мочеполовой системы, включая пузырь и имеющуюся нефростому.

https://t.me/med1917

Убольных свысоким риском кровотечений средивсех ПОАК разумно отда-

вать предпочтение апиксабану.

Лечение антикоагулянтами следует продолжать как минимум 6 месяцев.

Продленную антикоагуляцию (исходя изсоотношения риска/ пользы, пере-

носимости, доступности, предпочтений ириска дляконкретного больного)

следует рассмотреть нанеопределенно долгий срок или доизлечения рака.

Специально организованных исследований, изучавших сравнение доз рива-

роксабана дляпродленного лечения ВТЭО больных сактивным раком нет.

Вдвух текущих исследованиях уподобной категории больных сравнивается

назначение двух доз апиксабана (5 и2,5 мг дважды всутки). До завершения

этих исследований сточки зрения здравого смысла следует, по всей видимо-

сти, избегать рутинного использования сниженных доз ПОАК (риварокса-

бан 10 мг иапиксабан 2,5мг × 2 раза вдень).

К группе высокого риска рецидива ТЭЛА относят также наличие анти-

фосфолипидного синдрома, носительство некоторых форм наследственных

тромбофилий: дефицита естественных антикоагулянтов (антитромбинаIII,

протеина С или протеина S), а также гомозиготные мутации V фактора

G1691A (Лейден) или протромбина G20210A.Такие больные являются кан-

дидатами нанеопределенно долгое антикоагулянтное лечение после перво-

го эпизода ТЭЛА, возникшего вотсутствие обратимого фактора риска. Для

пациентов с АФС единственным антикоагулянтом являются антагонисты

витаминаК.

С формальной точки зрения наличие врожденной тромбофилии непред-

полагает выбор определенного класса антикоагулянтного препарата

иневлияет на«интенсивность» антикоагуляции. Тем неменее, традицион-

ным подходом утаких больных является назначение варфарина.

9. ПРОГНОЗ

Прогноз враннем периоде ТЭЛА определяется исходными нарушениями

гемодинамики иналичием других маркеров высокого риска, которые под-

робно обсуждались вразделе раннего лечения. Исходы отдаленного периода

после ТЭЛА связаны срецидивированием ВТЭО (см. продленное лечение),

вероятностью формирования посттромботической болезни нижних конеч-

ностей. Наиболее тяжелым последствием ТЭЛА является хроническая по-

стэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ), развивающаяся в исходе

распространенной обструкции легочного артериального русла, приводящая

ксмерти 10–15% больных втечение 5 лет после эпизода массивной ТЭЛА.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 23 / 43 4 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_4169_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4171_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4173_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4176_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4179_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4180_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4182_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4184_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4187_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf