Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 42 3 4 > Следующая >>>

на ЭКГ полной блокады правой ножки пучка Гиса, снижением вольтажа

встандартных отведениях иформированием типичного паттерна S1Q3T3.

Т.о. следует заключить, что типичные ЭКГ-признаки наиболее характерны

длятяжелых случаев ТЭЛА (рисунки 2А, 2Б).

Тревожными являются пре- и синкопальные состояния, развивающи-

еся обычно нафоне нестабильности гемодинамики идисфункции правых

отделов сердца. Как уже отмечено, развитие шока указывает наплохой ге-

модинамический резерв на фоне массивной ТЭЛА и связано с высокой

летальностью.

При подозрении наТЭЛА важно учитывать, как гемодинамические нару-

шения, определяющиеся объемом поражения легочного русла, так иналичие

сопутствующих заболеваний ифакторов риска, определяющих претестовую

вероятность тромбоэмболии легочной артерии.

5.2. Претестовая вероятность ТЭЛА.

Учитывая отсутствие специфичной клинической картины, оптимально

использовать валидированные индексы дляоценки претестовой вероятно-

сти ТЭЛА: индекс Wells или модифицированный индекс Geneva (таблица2).

5.3. Концентрация Д-димера вкрови

Д-димер является продуктом деградации поперечно-сшитого фибрина,

поэтому его уровень закономерно повышается приналичии ТЭЛА.Несмо-

тря наотносительно высокую чувствительность, специфичность высокого

уровня Д-димера вотношении ТЭЛА, невелика. Так Д-димер может повы-

шаться приналичии острого тромбоза любой локализации, атакже виных

ситуациях, связанных с повышенным фибринообразованием, например,

воспалительных заболеваниях (включая тяжёлый инфекционный процесс),

беременности, онкологии. Таким образом, с одной стороны нормальный

уровень Д-димера может свидетельствовать онизкой вероятности острой

ТЭЛА. Напротив, использовать высокий уровень Д-димера вкачестве диа-

гностики ТЭЛА неправильно.

Традиционным отрезным значением повышенного уровня Д-димера яв-

ляется 500 мкг/л. Учитывая, что улиц старшего ипожилого возраста внор-

ме могут отмечаться более высокие уровни Д-димера дляповышения специ-

фичности показателя приисключении ТЭЛА убольных старше 50 лет могут

использоваться более высокие отрезные значения, определяемые по форму-

ле: возраст × 10 мкг/л.

https://t.me/med1917

Таблица2. Вероятность наличия ТЭЛА по клиническим данным: индексы Wells имодифицированный индекс Geneva

(рекомендации Европейского кардиологического общества 2019 иЕвразийской ассоциации кардиологов 2020).

Индекс Wells Модифицированный индекс Geneva

Количество баллов Количество баллов

Оригинальная

версия

Упрощенная

версия

Оригинальная

версия

Упрощённая

версия

Возраст >65 лет 1 1

ТГВ или ТЭЛА ванамнезе 1,5 1 ТГВ или ТЭЛА ванамнезе 3 1

Кровохарканье 1 1 Кровохарканье 2 1

Злокачественное

новообразование (активное

или ≤6 месяцев назад)

1 1 Злокачественное

новообразование (активное или

≤1 года назад)

2 1

Операция

или иммобилизация

≤4 недель назад

1,5 1 Операция подобщим

наркозом или перелом нижних

конечностей ≤1 месяца назад

2 1

Боль вноге содной стороны 3 1

Клинические признаки

тромбоза глубоких вен

нижних конечностей

3 1 Односторонний отек

иболезненная пальпация

походу глубоких вен нижних

конечностей

4 1

ЧСС 75–94 вминуту 3 1

ЧСС >100 вминуту 1,5 1 ЧСС ≥ 95 вминуту 5 2

Другой диагноз менее

вероятен, чем ТЭЛА

3 1

Вероятность ТЭЛА Сумма баллов Вероятность ТЭЛА Сумма баллов

- низкая

- средняя

- высокая

0–1

2–6

≥7

- низкая

- средняя

- высокая

0–3

4–10

≥11

0–1

2–4

≥5

-ТЭЛА маловероятна

- ТЭЛА вероятна

0–4

≥5

0–1

≥2

- ТЭЛА маловероятна

- ТЭЛА вероятна

0–5

≥6

0–2

≥3

Сокращения: ТГВ тромбоз глубоких вен, ТЭЛА– тромбоэмболии легочной артерии, ЧСС– частота сердечных сокращения

https://t.me/med1917

5.4. Верификация диагноза ТЭЛА

(инструментальные методы обследования)

Таблица 3. Инструментальные методы обследования,

используемые дляверификации диагноза ТЭЛА

Метод Преимущества

Ограничения

инедостатки

Трактовка

результатов

МСКТ Доступность, быстрота,

точность, валидизация,

низкая частота

неубедительных

результатов (3–5%),

возможность

постановки

альтернативного

диагноза

приисключении ТЭЛА

Облучение

+ контраст

(проблемы сХБП

ибеременными).

Диагностическая

ценность

присубсегментарном

поражении

ограничена

Подтверждение

или исключение

ТЭЛА

(кроме

субсегментарного

поражения)

Ветиляционно-

перфузионная

(V/ Q)

сцинтиграфия

Мало

противопоказаний,

хорошая

валидизация

Низкая доступность,

сложность

интерпретации

результатов

Исключение ТЭЛА

принормальной

перфузии

Подтверждение

приV/Q

соотношении,

указывающем

навысокую

вероятность ТЭЛА

Ангиография

Исторически–

золотой стандарт

Облучение, контраст,

инвазивность

Подтверждение или

исключение ТЭЛА

УЗДС вен

Подтверждение ТЭЛА привысокой клинической вероятности

ивыявлении проксимального ТГВ

Сокращения:

МСКТ– мультиспиральная компьютерная томография,

ТГВ тромбоз глубоких вен,

ТЭЛА– тромбоэмболии легочной артерии,

УЗДС– ультразвуковое дуплексное сканирование,

ХБП– хроническая болезнь почек

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сконтрастированием

легочных артерий является методом выбора длябольшинства больных спо-

дозрением на ТЭЛА.Диагноз считается установленным при наличии сег-

ментарного или более проксимального поражения. При анализе результатов

исследования необходимо также оценить соотношение конечно- диастоли-

ческих диаметров правого илевого желудочков, что важно пристратифика-

ции раннего риска смерти (рисунок 3).

https://t.me/med1917

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (доступность меньше,

чем уМСКТ) также может использоваться длядиагностики ТЭЛА. Преи-

муществами метода являются меньший уровень облучения и отсутствие

введения контрастных препаратов. По этим причинам метод может иметь

предпочтение, впервую очередь, убеременных, пациентов сизвестной не-

переносимостью контрастных препаратов, а также с тяжелой почечной

недостаточностью.

Ангиография легочных артерий донедавнего времени была «золотым стан-

дартом» длядиагностики ТЭЛА, нов настоящее время она уступила место

неинвазивной МСКТ, обеспечивающую аналогичную диагностическую точ-

ность. Вотличии отМСКТ, инвазивная методика сопряжена сбольшим ри-

ском перипроцедуральных осложнений: смертность– 0,5%, другие тяжелые

осложнения– 1% .

Рисунок 3. Пример МСКТ больного смножественной двухсторонней ТЭЛА

ирасширением правого желудочка

Сокращения: ПЖ– правый желудочек, ЛЖ–левый желудочек, ЛА– легочная артерия

https://t.me/med1917

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

В большинстве случаев источником ТЭЛА является тромбоз глубоких

вен нижних конечностей, чувствительность испецифичность ультразвуко-

вого исследования вдиагностике которого невызывает сомнения. Выявле-

ние проксимального ТГВ (рисунок 4) упациентов сподозрением наТЭЛА

косвенно подтверждает диагноз иявляется веским основанием дляназначе-

ния антикоагулянтной терапии.

Рисунок 4. Пример флотирующего тромба общей бедренной вены,

выявленного входе обследования убольного сподозрением наТЭЛА

Эхокардиография

Острая ТЭЛА может приводить кповышению давления иперегрузке пра-

вого желудочка, признаки которых обнаруживаются приэхокардиографии

(ЭхоКГ). Все эти признаки неспецифичны, поэтому рутинная диагности-

ка ТЭЛА наосновании исключительно эхокардиографических параметров

нерекомендуется. Исключением являются больные сподозрением наТЭЛА

высокого риска, укоторых очевидные признаки перегрузки или дисфункции

https://t.me/med1917

правого желудочка (ПЖ) могут служить единственным основанием дляна-

чала реперфузионной терапии приотсутствии возможности визуализации

легочного русла способами, описанными впредыдущих разделах.

У больных с нестабильной гемодинамикой отсутствие компрометации

правых отделов сердца служит достаточным основанием для исключения

эмболии как причины гемодинамических нарушений. У этих же больных

спомощью ЭхоКГ могут быть установлены другие возможные «кардиаль-

ные» причины шока (тампонада сердца, острая клапанная дисфункция, рас-

слоение аорты ит. п.).

Также Эхо КГ позволяет визуализировать флотирующие тромбы впра-

вых отделах сердца, наличие которых, вслучае дисфункции ПЖ, полностью

подтверждает диагноз ТЭЛА исопряжено свысокой ранней летальностью

(рисунок 5).

Рисунок 5. Пример флотирующего тромбоза правых отделов сердца,

обнаруженного входе обследования убольного сподозрением наТЭЛА

Сокращения: ЛП– левое предсердие, ЛЖ– левый желудочек, ЛА– легочная артерия

https://t.me/med1917

Эхокардиографические параметры, характеризующие степень перегрузки

правого желудочка, используются длястратификации раннего риска смерти

иопределения стратегии раннего лечения. Более подробно особенности эхо-

кардиографической картины больных ТЭЛА изложены всоответствующих

разделах европейских иевразийских рекомендаций по диагностике илече-

нию ТЭЛА.

Резюмируя настоящий раздел, приводим алгоритмы диагностического

поиска сподозрением ТЭЛА взависимости отпретестовой вероятности за-

болевания иналичия или отсутствия исходных нарушений гемодинамики

(рисунки 6 и7).

Рисунок 6. Алгоритм диагностики ТЭЛА убольных спризнаками нестабильности

гемодинамики: рекомендации Европейского кардиологического общества (2019)

иЕвразийской ассоциации кардиологов (2020)

Сокращения:

ТТ ЭХО-КГ– трансторакальная эхокардиография; ЧП ЭХОКГ– чреспищеводная эхокардиография;

ПЖ– правый желудочек; ЛЖ– левый желудочек;

ТЭЛА– тромбоэмболия легочной артерии;

УЗДГ– ультразвуковая допплерография; КТ– компьютерная томография

https://t.me/med1917

6. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА СМЕРТИ ВБЛИЖАЙШИЕ 30 ДНЕЙ

УБОЛЬНЫХ СПОДТВЕРЖДЕННОЙ ТЭЛА

Первоначальная оценка риска смерти определяется наличием или отсут-

ствием нестабильной гемодинамики, критерии которой указаны втаблице 4.

Таблица 4. Критерии нестабильности гемодинамики,

указывающие наТЭЛА высокого риска

Остановка

кровообращения

Шок

Персистирующая

гипотония

Необходимость

сердечно-

легочной

реанимации

САД< 90 мм рт. ст. или потребность

ввазопрессорах приСАД ≥ 90 мм рт. ст.

несмотря наадекватную гидратация

изначимая гипоперфузия (нарушение

сознания, олиго/анурия, лактат ит.п.)

САД < 90 мм рт. ст. или

падение САД ≥40 мм рт. ст.

напротяжении >15 мин,

невызванное аритмией,

гиповолемией или сепсисом

Сокращения: САД– систолическое артериальное давление

Рисунок 7. Алгоритм диагностики ТЭЛА убольных безнестабильности гемодинамики:

рекомендации Европейского кардиологического общества (2019)

иЕвразийской ассоциации кардиологов (2020)

Сокращения: ТЭЛА– тромбоэмболия легочной артерии; КТ– компьютерная томография

https://t.me/med1917

При отсутствии стойкой гипотонии ишока дальнейшая стратификация

риска определяется наличием тех или иных клинических, визуализацион-

ных (оценка функции иразмеров ПЖ) илабораторных маркеров, продемон-

стрировавших свою связь снеблагоприятным прогнозом.

Клинические факторы риска неблагоприятного прогноза объединены

вшкале PESI (см. таблицу 5). Свысоким риском смерти ассоциируется сум-

ма баллов ≥ 86 или ≥ 1 балла по упрощенной шкале.

Таблица 5. Клинические признаки, ассоциированные свероятностью смерти

впервые 30 дней убольных сТЭЛА (индекс PESI)

Сокращения:

САД– систолическое артериальное давление, ЧДД– частота дыхательных движений,

ЧСС– частота сердечных сокращений, ХСН – хроническая сердечная недостаточность

У больных сТЭЛА «низкого риска смерти», основанном наоценке толь-

ко клинических факторов, дисфункция ПЖ может встречаться иоказывать

негативное влияние напрогноз. В этой связи отсутствие критериев высо-

кого риска PESI не дает оснований для отказа отдальнейшего обследова-

ния, направленного наоценку функции правого желудочка (визуализация

ибиомаркеры). Более детально вопросы инструментальной илабораторной

диагностики истратификации риска описаны всоответствующих разделах

настоящего пособия.

https://t.me/med1917

Современная классификация ТЭЛА, основанная наоценке риска ранней

смерти, представлена втаблице 6.

Таблица 6. Алгоритм оценки риска смерти вближайшие 30 суток убольного сТЭЛА:

рекомендации Европейского кардиологического общества (2019)

иЕвразийской ассоциации кардиологов (2020)

Риск ранней

смерти

Нестабильность

гемодинамики

(остановка сердца,

обструктивный

шок,

персистирующая

гипотония)

PESI

классы III-IV

или ≥1 балла

по

упрощенному

индексу PESI

Дисфункция ПЖ

по данным

TT ЭХОКГ или КТ

(прогностически

неблагоприятные

признаки)

Повышенный

уровень

сердечного

тропонина

вкрови

Высокий + (+)

+ (+)

Промежуточно-

высокий

- +

+ +

Промежуточно-

низкий

- +

позитивен только один

или оба негативны

Низкий - - - оценка

необязательна;

если оценены,

то неповышен

Примечания:

* принестабильности гемодинамики определение нетребуется;

** приневысоких значениях индекса PESI дляотнесения больных кгруппе промежуточного риска следует

считать достаточным выявления дисфункции ПЖ и/или повышенного уровня сердечного тропонина вкрови

Сокращения:

ПЖ– правый желудочек, ТТ ЭХОКГ– трансторакальная эхокардиография, КТ– компьютерная томография.

7. ЛЕЧЕНИЕ

7.1. Лечение востром периоде ТЭЛА

Стартовое лечение антикоагулянтами

У пациентов свысокой исредней вероятностью ТЭЛА лечение антико-

агулянтами (при отсутствии противопоказаний) следует начать незамед-

лительно, не дожидаясь результатов подтверждения диагноза с помощью

диагностических тестов. В случае высокой вероятности реперфузионной

терапии (см. ниже) препаратом выбора является нефракционированный ге-

парин (НФГ). Более подробно подходы кантикоагулянтной терапии будут

освещены ниже.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 12 / 42 3 4 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_4169_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4171_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4173_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4174_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4176_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4177_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4179_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4180_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4182_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4184_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_4187_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf