Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2164_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Панкреонекрозы
Рис. 24. Ограниченный панкреонекроз. Инфицированная псевдокиста
поджелудочной железы. Визуализируется жидкостное образование
(1) с толстой гиперэхогенной капсулой (2), с ровными, четкими наруж-
ными контурами и нечеткими, неровными внутренними контурами, ги-
перэхогенной взвесью (3) на фоне гипоанэхогенного содержимого (4)
В асептической фазе заболевания зоны некротической
деструкции визуализируются не только в теле и хвосте подже-
лудочной железы, но и в области левого купола диафрагмы,
верхнего полюса селезенки и левой почки. При дальнейшей
эволюции процесса аналогичные образования выявляют и в
левом плевральном синусе, и в области забрюшинной клет-
чатки малого таза, близлежащих мягких тканях передней
брюшной стенки. При преимущественном поражении го-
ловки и тела поджелудочной железы признаки забрюшинной
флегмоны обнаруживают в воротах печени, правого купола
диафрагмы, правой подвздошной области. При тотальном
поражении поджелудочной железы забрюшинная флегмона
визуализируется во всех указанных областях при полипози-
ционном сканировании.
Большое значение ультразвуковое сканирование имеет
в своевременной диагностике панкреатогенного фермента-
тивного (I фаза заболевания) или инфицированного (II фаза
заболевания) перитонита. При распространенном процессе
ПО
Глава 7. Инструментальная диагностика
этим осложнениям соответствует наличие экссудата различ-
ной степени выраженности в отлогих местах брюшной по-
лости, между петлями кишечника, в воротах печени, селе-
зенки, в перипузырном пространстве и области малого таза.
Свободная жидкость в брюшной полости может быть лока-
лизована в ее одной области при ограниченном характере
панкреонекроза, а при распространенном процессе занимать
все отделы. Увеличение в диаметре петель кишечника, запол-
ненных жидким содержимым или воздухом, отсутствие или
выраженное ослабление моторики и эвакуации по кишечной
трубке, особенно в местах наибольшего скопления жидко-
сти в брюшной полости, наличие жидкости между петлями
кишечника являются ультразвуковыми признаками распро-
страненного перитонита.
Ультразвуковой метод диагностики незаменим в своевре-
менной оценке состояния желчевыводящих путей при пан-
креонекрозе, что, несомненно, влияет на тактику и выбор
лечебных мероприятий у этой категории пациентов. Лока-
лизация некротического процесса в области головки подже-
лудочной железы определяет увеличение размеров желчного
пузыря, расширение гепатикохоледоха и внутрипеченочных
желчных протоков. На этом фоне стенки желчного пузыря,
как правило, не изменены, а его просвет содержит некоторое
количество гиперэхогенной взвеси или конкременты различ-
ного диаметра. Патологический процесс в поджелудочной
железе, особенно в области ее головки, нередко сопровож-
дается расширением главного панкреатического протока до
5—7 мм в области тела и хвоста.
Применение методик цветового и спектрального доп-
плеровского картирования кровотока в бассейне чревного
ствола его ветвей, верхней брыжеечной артерии, нижней по-
лой вены, воротной вены и ее ветвей при панкреонекрозе,
используемых в ряде клинических учреждений, по нашему
опыту, затруднено или ограничено из-за нечеткой визуали-
зации этих сосудов, трудоемкости и длительности исследова-
ния, что определяет ограниченные возможности применения
этого варианта ультрасонографии у большинства пациентов
с панкреонекрозом.
111
Панкреонекрозы
В последнее десятилетие в клиническую практику вне-
дрен метод эндоультразвукового исследования, повышаю-
щий уровень качества исследования поджелудочной желе-
зы, холедоха, так как он позволяет выявить микролитиаз и
патологию периампулярной зоны при билиарном характере
заболевания. Кроме того, в литературе появились сообщения
об использовании в диагностическом алгоритме при остром
панкреатите ультрасонографии с контрастным усилением,
что улучшает качество визуализации поджелудочной железы
и, соответственно, дифференциальную диагностику распро-
страненного и ограниченного панкреонекроза.
7.2. Лапароскопия
Рассматривая диагностическую и лечебную значимость лапа-
роскопии в верификации различных форм панкреонекроза,
следует отметить, что за последние два десятилетия ни по-
казания к этому методу визуализационной диагностики, ни
способы санационных мероприятий в брюшной полости, ни
варианты завершения диагностического этапа эндоскопиче-
ского вмешательства, детально разработанные в 80—90-е гг., не
претерпели существенных изменений. Трансформировалась
лишь технология проведения лапароскопии, включающая ис-
пользование современной видеолапароскопической аппара-
туры. Современная эндовидеоскопическая техника позволяет
расширить спектр диагностических и лечебных манипуляций,
проводимых у больных с острым панкреатитом. Высокая диа-
гностическая информативность видеолапароскопии ставит ее
в ряд традиционных методов диагностики острого панкреа-
тита и перитонита неясной этиологии. Вместе с тем необхо-
димо отметить два принципиально важных обстоятельства
применения лапароскопии у больных с панкреонекрозом.
Во-первых, лапароскопия является методом экстрен-
ной дифференциальной диагностики острого панкреатита
с другими неотложными заболеваниями органов брюшной
полости, который абсолютно не имеет альтернатив, если
отсутствует возможность выполнения УЗИ или исследование
112
Глава 7. Инструментальная диагностика
неинформативно. Такая позиция полностью оправдала себя
в практической деятельности, поскольку позволяет свести к
минимуму выполнение неоправданно ранних лапаротомных
вмешательств при абактериальном (ферментативном), даже
распространенном, перитоните у больных с ограниченным
или распространенным стерильным панкреонекрозом.
Во-вторых, лапароскопическая санация и дренирование
брюшной полости при наличии панкреатогенного фермен-
тативного перитонита является операцией выбора в асепти-
ческую фазу некротического процесса.
Достоверный признак панкреонекроза — обнаружение
очагов стеатонекроза на малом и большом сальнике, гепато-
дуоденальной связке и на париетальной брюшине. Частота
выявления стеатонекротических образований при выполне-
нии лапароскопии в первые трое суток заболевания состав-
ляет 76 % и не зависит от распространенности забрюшинной
деструкции. Довольно часто наличие стеатонекротичеких
пятен (бляшек) сочетается с наличием в брюшной полости
серозного или геморрагического выпота.
Исследования показали, что патогномоничными симпто-
мами распространенного характера панкреонекроза является
значительное количество геморрагического выпота, в том чис-
ле выделяемого из брюшной полости в течение 3—5 суток по-
сле ее дренирования, а также обширная (по флангам толстой
кишки и малого таза) имбибиция забрюшинного простран-
ства. Следует сказать, что в первые дни заболевания панкре-
атогенный экссудат может быть серозным, а в последующем
стать геморрагическим, напоминающим гемолизированную
кровь. В то же время необходимо помнить, что отсутствие
значительного количества экссудата в брюшной полости у
больного, имеющего интегрально высокую степень тяжести
состояния по клинико-лабораторным критериям, не ис-
ключает наличие у него распространенной некротической
деструкции. В такой ситуации экссудативный компонент за-
брюшинной флегмоны к моменту диагностической лапаро-
скопии преимущественно локализован за пределами задней
париетальной брюшины, что и объясняет отсутствие призна-
113
Панкреонекрозы
ков распространенного панкреатогенного перитонита. По-
добную эндоскопическую картину при распространенном
панкреонекрозе мы наблюдали в 15 % случаев.
Современные возможности видеолапароскопии расши-
рили спектр оперативных манипуляций в брюшной полости
и забрюшинном пространстве, начиная с санации (динами-
ческой) брюшной полости при панкреатогенном перитоните,
наложения декомпрессивной холецистостомы при билиарном
панкреатите до различных вариантов декомпрессии, ревизии
сальниковой сумки, парапанкреальной и околоободочной
клетчатки и выполнения этапных некр- или секвестрэктомий
через сформированную лапароскопическим методом оменто-
бурсостому.
7.3. Компьютерная томография
Компьютерная томография считается самым чувствительным
(точность диагностики — 90 %) методом визуального иссле-
дования («золотой» диагностический стандарт в панкреато-
логии), дающим разностороннюю информацию о состоянии
поджелудочной железы и различных областей забрюшинного
пространства.
Многолетний опыт зарубежных коллег по различным
видам КТ-диагностики при панкреонекрозе в динамике
развития патологического процесса показал, что область не-
кротического поражения поджелудочной железы визуализи-
руется уже в течение первых 24-48 ч от начала заболевания.
К 3—4-м суткам инициации заболевания зона деструкции с
незначительными визуальными изменениями обозначается
четко, что свидетельствует об окончательном формировании
некроза. В дальнейшем некротический очаг претерпевает
различную трансформацию в зависимости от направлен-
ности процессов расплавления, отторжения, секвестрации,
инфицирования и организации с формированием множества
вариантов патологической анатомии в различные сроки от
начала заболевания.
В сравнительном аспекте визуальной диагностики КТ, в
отличие от ультрасонографии, позволяет четко дифференци-
114
Глава 7. Инструментальная диагностика
ровать плотные некротические массы от экссудативных об-
разований различной степени «зрелости» (острое жидкостное
образование, абсцесс, псевдокиста), представить информацию
об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно-не-
кротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих
сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.
КТ-исследование при панкреонекрозе предполагает со-
блюдение следующих позиций.
Во-первых, за несколько часов до исследования больной
перорально принимает 700 мл водного раствора йодосодер-
жащего контрастного препарата.
Во-вторых, исследование проводится по определенному
протоколу, включающему два этапа. Первый этап исследова-
ния включает бесконтрастную КТ с целью оценки перипан-
креальных изменений. Следующим этапом протокола, при-
меняемого за рубежом, является выполнение КТ с контраст-
ным усилением для оценки объема некроза поджелудочной
железы. Сериограммы выполняются на 40-й (исследование
органа) и 65-й (оценка венозной фазы) секундах после начала
внутривенного введения контрастного препарата.
На современном этапе развития этого метода диагно-
стики КТ может быть неоднократно использована не только
с целью визуальной оценки состояния забрюшинного про-
странства в динамике заболевания, но и для выполнения диа-
гностических пункций некротических тканей и жидкостных
образований при подозрении на их инфицирование. Резуль-
таты КТ определяют выбор рационального (лапаротомного
и/или транскутанного) доступа, позволяют планировать объ-
ем ревизии забрюшинного пространства, выбор дренирую-
щего вмешательства, оценить их эффективность в различные
сроки послеоперационного периода.
С учетом всех изложенных обстоятельств, КТ проводится
в динамике комплексного лечения больного панкреонекро-
зом по определенным показаниям для получения в реальном
режиме времени объективной информации как о распростра-
ненности патологического процесса в самой поджелудочной
железе и различных отделах забрюшинного пространства, так
и вариантах его дальнейшей эволюции.
115
Панкреонекрозы
Согласно рекомендациям Международной ассоциации
панкреатологов, показаниями к КТ при панкреонекрозе яв-
ляются высокая степень тяжести состояния больного (по шка-
лам Ranson — более 3 баллов, APACHE II — более 8 баллов),
сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений
и системной воспалительной реакции в течение 3 суток базис-
ной консервативной терапии. Исследование нужно проводить
после регидратации и восстановления адекватного диуреза.
Показания к КТ у больного панкреонекрозом определяются
отсутствием положительной динамики в процессе лечения.
Результаты наших исследований, представленных на ма-
териале 96 наблюдений КТ-диагностики в различные сроки
заболевания, показали, что дифференциальные признаки
распространенного и ограниченного процесса в первые сутки
развития панкреонекроза не достоверны ввиду выраженных
расстройств регионарной гемодинамики и несформирован-
ности забрюшинного очага.
Показанием к КТ при панкреонекрозе, по нашему мне-
нию, являются как синдромы воспалительной реакции и
полиорганной недостаточности, так и лапароскопические
признаки и эхопризнаки, свидетельствующие о распростра-
ненном некротическом процессе. Выполнение КТ в сроки
более 3 суток от начала заболевания позволяет наиболее до-
стоверно оценить степень вовлеченности в патологический
процесс различных отделов забрюшинного пространства.
Наиболее важно установить вектор протяженности распро-
странения некротического процесса в направлении правого
и/или левого флангов околоободочной клетчатки, структуры
мезоколон и брыжейки тонкой кишки, паранефрия.
В течение первой недели заболевания спектр КТ-находок
при ограниченном панкреонекрозе представлен как измене-
ниями самой поджелудочной железы в виде диффузного или
сегментарного увеличения органа с неровностью ее контура
и инфильтрацией парапанкреальной зоны, так и наличием
несформированных острых жидкостных образований в пара-
панкреальной зоне (рис. 25).
Острые жидкостные образования наиболее часто ло-
кализованы экстрапанкреально в сальниковой сумке, по
116
Глава 7. Инструментальная диагностика
Рис. 25. Ограниченный стерильный панкреонекроз с наличием не-
сформированного жидкостного образования сальниковой сумки в
виде полумесяца
передней поверхности поджелудочной железы и по контуру
задней стенки желудка, а также в переднем параренальном
пространстве слева. Реже они локализованы в структуре ме-
зоколон, брыжейке тонкой кишки, заднем околопочечном
пространстве. Выполнение КТ в динамике заболевания по-
казывает, что около половины несформированных острых
жидкостных образований регрессирует, остальные трансфор-
мируются в абсцессы или псевдокисты.
Кардинальным симптомом распространенного пораже-
ния забрюшинного пространства, выходящего за пределы
парапанкреальной зоны, является утолщение фасции Герота
(критерии поражения околоободочной клетчатки) (рис. 26).
Единственным патогномоничным симптомом инфици-
рованного процесса, встречающегося не более чем у 10%
больных, является наличие «пузырьков» газа в зоне деструк-
ции или абсцесса (рис. 27).
КТ абсолютно незаменима в диагностике недренируе-
мых, неадекватно дренируемых (в том числе, резидуальных
или реккурентных) очагов деструкции в забрюшинной клет-
чатке, при выполнении транскутанных дренирующих опера-
117
Рис. 26. Распространенный панкреонекроз с левосторонней около-
ободочной флегмоной:
1 — несформированное объемное жидкостное образование; 2 — утолще-
ние фасции Герота
Рис. 27. Распространенный панкреонекроз в сочетании с абсцессом
сальниковой сумки (7)
Рис. 28. Распространенный панкреонекроз с формированием двух
жидкостных образований во флангах околоободочной клетчатки:
1 — справа; 2 — слева
Рис. 29. Недренируемый очаг деструкции:
1 — в головке и теле поджелудочной железы; при pacnpoi >раненном пан-
креонекрозе на фоне сформированной панкреато- енто* рсостомы (2)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана