Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4912_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
10
Рис. 5.
1 – корень языка; 2 – надгортанник; 3 – бугорок надгортанника; 4 – свободный край над-
гортанника; 5 – черпалонадгортанная складка; 6 – складки преддверия; 7 – голосовые склад-
ки; 8 – желудочек гортани; 9 – черпаловидный хрящ с рожковидным хрящом; 10 – клиновид-
ный хрящ; 11 – межчерпаловидное пространство
Методы исследования уха
Осмотр:
I этап. Наружный осмотр.
1. Осмотреть, ушную раковину, вход в наружный слуховой проход, надавить
на козелок, определить, нет ли болезненности, пальпировать сосцевидный от-
росток в проекциях антрума, сигмовидного синуса, верхушки.
II этап. Отоскопия.
1. Осветить ухо с помощью лобного рефлектора.
2. Оттянуть ушную раковину левой рукой кпереди и кверху у взрослых,
кпереди и книзу у детей: на правом ухе ее между 3 и 4 пальцами, и слева – раз-
гибая 3 пальцем за противозавиток при этом упираясь ребром ладони в скуло-
вую кость. Осмотреть вход в наружный слуховой проход. Определить размер
требуемой ушной воронки.
Рис. 6.
https://t.me/medicina_free
11
3. Взять воронку большим и указательным пальцем правой руки и легкими
движениями (вращательными) ввести ее в перепончатохрящевую часть слухо-
вого прохода и передать 1 и 2 пальцам левой руки. Правой рукой очистить с
помощью зонда с навернутой ватой наружный слуховой проход (если это необ-
ходимо) от серы, эпидермиса или корочек.
III этап. Осмотр барабанной перепонки.
1. Найти опознавательные пункты барабанной перепонки: световой реф-
лекс, короткий отросток и рукоятку молоточка, переднюю и заднюю складки,
пупок.
2. Охарактеризовать цвет барабанной перепонки (в норме перламутрово-
серый).
3. Охарактеризовать изменения опознавательных знаков при втяжении ба-
рабанной перепонки (если они есть).
4. Мысленно разделить барабанную перепонку на четыре квадранта.
5. Охарактеризовать расположение и размер перфорации барабанной пере-
понки (если они есть).
Рис. 7.
1 – задняя складка; 2 – натянутая часть барабанной перепонки; 3 – короткий отросток мо-
лоточка; 4 – ненатянутая часть барабанной перепонки; 5 – передняя складка; 6 – рукоятка
молоточка; 7 – пупок барабанной перепонки; 8 – световой конус.
а – задне-верхний квадрант; b – передне-верхний квадрант; с – передне-нижний квадрант;
d – задне-нижний квадрант
IV этап. Акуметрия/ исследование функции слухового анализатора/ исследо-
вание шепотной речи и разговорной.
1. Расположить пациента на расстоянии 6 м.
2. Попросить повернуться к исследователю одним ухом, плотно закрывая
пальцем второе.
3. Предложить произносить слова шепотом за счет резервного воздуха,
пользуясь таблицей Воячека.
4. При плохом восприятии последовательно подходить ближе к больному на
1м, каждый раз исследуя слух.
5. При плохом восприятии шепотной речи произвести исследование разго-
ворной речью начиная с 6 м.
https://t.me/medicina_free
12
Исследование камертонами
I. Опыт Ринне (сравнение костной и воздушной проводимости)
1. Привести в движение камертон С128 с помощью большого и указатель-
ного пальцев левой руки.
2. Установить его ножкой на сосцевидный отросток.
3. После прекращения слышимости поднести бранши к наружному слухо-
вому проходу.
Рис. 8.
4. Наличие восприятия через воздух в этом случае обозначается как поло-
жительный Ринне.
II. Опыт Вебера (определения латерализации звука)
1. Установить звучащий камертон С128 на середину темени.
2. Установить по субъективному ответу больного сторону латерализации
(лучшей слышимости) звука.
3. Поражение звукопроводящего аппарата характеризуется латерализацией
звука в эту же сторону, звуковоспринимающего – в противоположную.
норма кондуктивное нарушение сенсоневральное нарушение
Рис. 9.
https://t.me/medicina_free
13
III. Опыт Швабаха (определение величины костного проведения)
1. Звучащий камертон С128 установить на сосцевидный отросток.
2. После прекращения слышимости перенести на сосцевидный отросток.
3. Отсутствие восприятия исследующим свидетельствует о хорошей функ-
ции звуковоспринимающего аппарата больного.
Таблица 1
Акуметрические исследования в норме и при различной патологии
Тестирование
Норма
Нарушение
звукопроведения
Нарушение
звуковосприятия
ШР
более 6 м
РР
более 6 м
Индекс Шварца
(РР-ШР)
менее 4
более 4
W
← →
(нет латерализации)
→
(латерализация в
хуже слышащем ухе)
←
(латерализация в лучше
слышащем ухе)
Sch
норма
удлинен
укорочен
R
+ (положительный)
– (отрицательный)
+ (положительный)
Исследование функции вестибулярного анализатора
I. Выясните, есть ли субъективные симптомы функции вестибулярного ана-
лизатора у исследуемого (головокружение, тошнота, рвота и др.)
II. Определите, есть ли спонтанный нистагм? Для этого поставьте указа-
тельный палец правой руки на расстоянии 60–70 см от глаз больного переме-
щайте его вправо и просите больного фиксировать на пальце взгляд. В случае
наличия нистагма появляются ритмичные подергивания глазных яблок. Повто-
рите тоже при взгляде влево.
Определите спонтанный нистагм:
1. по плоскости (горизонтальный, вертикальный, ротаторный)
2. по направлению (влево, вправо, вниз в одну или обе стороны, вверх)
3. по силе I, II, III степени. Нистагм I ст. – появляется только при взгляде
в сторону быстрого компонента. Нистагм II ст. – появляется при взгля-
де вперед. Нистагм III ст. – сохраняется при взгляде в сторону медлен-
ного компонента.
4. по амплитуде (крупноразмашистый, среднеразмашистый, мелкоразма-
шистый)
5. по быстроте колебания (живой, вялый)
III. Расстройства равновесия.
Проделать следующие пробы:
Поза Ромберга. Исходное положение: пятки, носки сдвинуты вместе, руки
вытянуты вперед на уровне плеч, глаза открыты. Затем исследуемый закрывает
глаза. Норма: пациент устойчив. Патология лабиринта: отклонение в сторону,
противоположную быстрому компоненту нистагма. При изменении положения
https://t.me/medicina_free
14
головы направление падения в сторону медленного компонента нистагма. Па-
тология мозжечка: отклонение или падение в сторону поражения.
Рис. 10.
1. Ходьба с закрытыми глазами по прямой вперед, назад, фланговая походка
(походка приставными шагами по прямой линии) При поражении мозжечка –
невозможность выполнить в сторону поражения. При поражении лабиринта и в
норме выполняется четко.
2. Пальце-носовая проба. Исходное положение: руки разведены в стороны,
указательные пальцы выпрямлены, остальные сжаты в кулак. Сначала с откры-
тыми, потом с закрытыми глазами предлагают пациенту коснуться кончика но-
са. В норме задание выполняется легко. При поражении лабиринта промахива-
ние в сторону противоположную быстрому компоненту нистагма.
3. Диадохокинез. Быстрая пронация и супинация вытянутыми вперед рука-
ми. В норме симметрична. Отставанием на стороне поражения при патологии
мозжечка.
4. Пальце-пальцевая проба. С открытыми, затем с закрытыми глазами кос-
нуться вытянутыми вперед указательными пальцами пальцев врача, находя-
щихся над руками пациента. В норме задание выполняется. При поражении ла-
биринта отмечается симметричное отклонение рук в сторону противоположную
быстрому компоненту нистагма. При патологии мозжечка промахивание на
стороне поражения.
5. Вращательная проба. При выполнении исследуется реакция лабиринта на
угловое ускорение. Для адекватной оценки полученных вестибулярных реакций
следует помнить, что воздействию подвергаются одномоментно правый и ле-
вый ушные лабиринты. Исследование экспериментального поствращательного
нистагма возможно только у пациентов, не имеющих жалоб на вестибулярные
дисфункции.
https://t.me/medicina_free
15
Объясните исследуемому, что будет произве-
дено вращение с закрытыми глазами, после
остановки кресла нужно открыть глаза и
смотреть на палец врача.
Для исследования горизонтальных полу-
кружных каналов исследуемый садится на
вращающее кресло Барани, наклонив голову
вперед и вниз на 30° и закрыв глаза.
Сделайте вправо (почасовой стрелке) на вра-
щающемся кресле 10 оборотов в течении
20 секунд (скорость 1 оборота 2 сек.)
Резко остановите кресло, больной должен,
открыт глаза и смотреть на палец, поставлен-
ный на расстоянии 60 см. от глаза слева. По
секундомеру заметить продолжительность
поствращательного нистагма до его оконча-
ния.
Повторите выше указанное при вращении
больного влево (против часовой стрелки). В
норме продолжительность поствращательно-
го нистагма вправо и влево равна.
Определите степень нистагма (I, II, III), на-
правление, силу, амплитуду и быстроту коле-
баний.
Дайте характеристику возникающих после
вращения вестибуловегетативных и вестибулосоматических реакций.
Для исследования фронтальных каналов голову больного наклонить на
90° вперед и вниз, для сагиттальных – на правое или левое плечо.
6. Калорическая проба – исследование нистагма при температурном воздей-
ствии на барабанную перепонку. Нельзя проводить при остом воспалении на-
ружного и среднего уха, разрыве барабанной перепонки, ликвореи, ушном кро-
вотечении.
При хроническом гнойном среднем отите возможна калоризация воздухом
или стерильным раствором. Проба позволяет оценивать изолировано правый и
левый ушной лабиринты. При калоризации горячей водой появляется нистагм в
сторону исследуемого уха. При исследовании холодной водой – в противопо-
ложную. Уменьшение длительности нистагма указывает на пониженную возбу-
димость вестибулярного анализатора, увеличение продолжительности указыва-
ет на повышенную возбудимость вестибулярного анализатора или патологию
задней черепной ямки.
Необходимо иметь 20 гр. и 100 граммовый шприц, почкообразный та-
зик, стерильную вату и ушной зонд, водный термометр.
Сделайте калорическую пробу минимальным количеством воды (проба
Кобрака).
Атаксия
Норма
Интенция
Рис. 11.
https://t.me/medicina_free
16
Наберите в шприц 10 мл 15° кипяченой воды, медленно (в течении 30")
вливайте в правый слуховой провод.
Фиксируйте взгляд больного на вашем указательном пальце, постав-
ленном впереди и влево от больного на 60 см. По секундомеру отметь-
те период, начало калорического нистагма и окончание его.
В норме латентный период до появления нистагма равен 25", продол-
жительность нистагма 110–115".
Повторите калорическую пробу, по указанной методике для другого
уха.
7. Отолитовая проба Воячека.
Посадить исследуемого на вращающееся кресло Барани, закрыть глаза,
наклонить голову и туловище на 90° вниз.
В таком положении вращать исследуемого вправо (по часовой стрелке)
со скоростью один оборот в 2" в течении 10 секунд, то есть произвести
5 оборотов.
Затем кресло остановить и, не изменяя положения исследуемого, вы-
ждать 5 секунд, после чего предложить выпрямиться (занять верти-
кальное положение).
В момент изменения положения наступает реакция виде отклонения
тела и головы в сторону, а так же вегетативные реакции.
По степени выраженности соматических реакций исследуемые разделяются
по схеме К.Л. Хилова на следующие группы.
0 степень – лица не дающие соматических реакций падения.
1 степень – лица дающие отклонения от вертикальной оси на 5–10°
2 степень – отклонение в пределах 20–25°
3 степень – отклонение (реакция падения) 25°
По выраженности вегетативных реакций исследуемые разделяются на сле-
дующие группы:
0 степень – отсутствие вегетативных симптомов.
1 степень – появление ощущения тошноты.
2 степень – тошнота, побледнение кожных покровов, появление пота и др.
3 степень – появление рвоты, побледнения, пота или выраженные симптомы
морской болезни.
https://t.me/medicina_free
17
Список рекомендованной литературы для чтения
1. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Оториноларингология. МИА; 2007.
2. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Медицина; 1990.
3. Шеврыгин Б.В. Руководство по детской оториноларингологии. М.: Медицина; 1985.
4. Овчинников Ю.М. Оториноларингология. М.: Медицина; 1995.
5. Козлов М.Я., Левин А.Л. Детская сурдоаудиология. Л.: Медицина; 1989.
6. Бобошко М.Ю. Речевая аудиометрия. Учебное пособие. СПб.: СПбГМУ; 2012.
7. Павлов П.В., Гарбарук Е.С., Власова Г.В. и др. Методы исследования слуха в детском
возрасте. Учебное пособие. СПб.: СПбГПМУ; 2016.
Учебное издание
Горкина Оксана Константиновна, Савин Андрей Николаевич,
Власова Галина Владимировна, Захарова Мария Леонидовна,
Швалев Николай Вадимович, Карелина Наталья Наримановна
Методы исследования ЛОР органов в амбулаторной практике
Учебно-методическое пособие
Под редакцией Павлова Павла Владимировича
Подписано в печать 22.12.2021 г. Формат 60×84 1/16. Бумага офсетная.
Гарнитура Таймс. Объем 1,0 печ. л. Тираж 50 экз. Заказ № 126.
Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ
ISBN 978-5-907565-03-6
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана