Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3295_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Д. И. Трухан,Л. В. Тарасова. «Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие»
30
подвздошной и толстой кишок. Чаще всего обнаруживаются афтозный стоматит, макрохейлия
(увеличение губ) или изменения рельефа слизистой оболочки в виде булыжной мостовой.
Появление у больных с установленным диагнозом болезни Крона дисфагии, одинофагии,
загрудинных болей и кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта указы-
вает на возможное поражение пищевода.
Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается примерно у 5% пациен-
тов. Диффузный еюноилеит встречается преимущественно у более молодых пациентов с болез-
нью Крона. Больные жалуются на рецидивирующие схваткообразные боли в животе, потерю
массы тела и диарею.
Внекишечные проявления болезни Крона в части случаев связаны с генерализован-
ным характером воспалительной реакции. Следует подчеркнуть, что внекишечные симптомы
могут быть начальными признаками болезни и иногда появляются раньше, чем кишечные про-
явления, что вызывает существенные диагностические трудности.
Системные проявления в целом отмечаются в 15% случаев, но особенно характерны для
поражения толстой кишки (развиваются у 30% больных).
К наиболее известным из них относятся:
–арторопатия;
–поражение кожи и слизистой ротовой полости;
–поражение глаз;
–склерозирующий холангит.
Наиболее часто отмечаются поражения суставов и кожи.
Артропатии носят характер моно-, полиартрита крупных суставов, либо артралгий и арт-
ропатий мелких суставов. С болезнью Крона также могут быть ассоциированы ревматоидный
артрит, анкилозирующий спондилит, сакроилеит (как правило, у пациентов с HLAB27). При
поражении толстой кишки частота артропатии достигает 40–60%.
Остеопороз при БК, по всей вероятности, отчасти также обусловлен системной воспали-
тельной реакцией, при которой наблюдается активация остеокластов.
Поражение кожи и слизистой носит характер узловатой эритемы, гангренозной пиодер-
мии, афтозного стоматита.
Достаточно типичным для болезни Крона системным проявлением служат эписклерит,
увеит, иридоциклит.
Необходимо еще раз отметить, что системные проявления (в частности, поражения глаз),
могут предшествовать развернутой картине БК.
Развитие других внекишечных проявлений БК не связано с системной воспалительной
реакцией, а служит проявлением синдрома мальабсорбции. К подобным симптомам относятся
отеки (вследствие гипоальбуминемии), образование мочевых и желчных камней (вследствие
нарушения абсорбции желчных кислот и повышения всасывания оксалатов), гиперхромная
анемия (вследствие нарушения всасывания витамина В
12
и фолиевой кислоты) и другие про-
явления недостаточности питания.
Осложнения.
Риск развития и тип осложнения во многом определяются характером гистологических
изменений и глубиной поражения кишечной стенки.
На фоне выраженной активности заболевания бывает особенно трудно провести раз-
личие между собственно проявлениями болезни Крона и развивающимися осложнениями.
Частота осложнений значительно выше у тех больных, у которых болезнь не была распознана
своевременно.
При БК часто возникают осложнения, подразделяющиеся на кишечные и внекишечные,
которые могут значительно утяжелять течение самого заболевания.
Наиболее типичными и часто встречающимися осложнениями болезни Крона служат:
Медицинские книги
@medknigi
Д. И. Трухан,Л. В. Тарасова. «Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие»
31
– развитие воспалительных стенозов и фиброзных стриктур кишечника и кишечной
непроходимости;
–формирование межкишечных и межорганных воспалительных инфильтратов и абсцес-
сов;
–наружные и внутренние свищи (межкишечные, кишечно-кожные и кишечно-органные
(прокто-вагинальные, прокто-везикальные);
–кишечные перфорации;
–кровотечения;
–токсический мегаколон.
При БК с поражением аноректальной области весьма характерно развитие таких ослож-
нений, как парапроктит, свищи, стриктуры прямой кишки и глубокие анальные трещины.
Перианальные поражения могут встречаться при БК, предшествуя развитию болезни.
Иногда этот период исчисляется десятилетиями. Свищи и абсцессы встречаются – в 15–50%
случаев, а анальные трещины в 50–60% случаев. Довольно характерным признаком БК явля-
ется наличие в брюшной полости инфильтратов.
Среди свищей выделяют два вида: наружные, с выходным отверстием на брюшной
стенке, и внутренние, открывающиеся в петли соседней кишки и полые органы.
Трансмуральное воспаление с развитием фиброза является основой развития стеноза
кишки при БК. Стриктуры могут встречаться в любом отделе тонкой и толстой кишки. Частота
их нахождения составляет от 30 до 50% больных. Развитие воспалительных стенозов прояв-
ляется развитием запоров, эпизодами схваткообразных болей в животе, вплоть до картины
частичной или полной кишечной непроходимости.
Желудочно-кишечное кровотечение связано с аррозией сосудов. Симптомы кровотече-
ния различны в зависимости от локализации процесса: при кровотечении из желудка отмеча-
ется рвота «кофейной гущей», для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта характерна мелена, из более нижележащих – стул по типу «малинового желе» или выде-
ление измененной («ржавой») или алой крови из прямой кишки.
В выявлении инфильтратов и абсцессов в брюшной полости, помимо физикального
исследования (выявление пальпируемых образований), оказывают помощь дополнительные
методы обследования (томография, ультрасонография).
Перфорации кишечника при болезни Крона нередко носят характер «замаскированных»,
прикрытых, что важно иметь в виду для правильного понимания клинического течения забо-
левания.
При тяжелых формах болезни Крона высока вероятность развития сосудистых тромбо-
зов, тромбоэмболий, сепсиса (в особенности при формировании межкишечных абсцессов).
У пациентов, страдающих болезнью Крона, повышен риск развития аденокарциномы
толстой кишки и лимфомы тонкой кишки. Однако частота возникновения злокачественных
опухолей при болезни Крона в целом ниже, чем при язвенном колите.
Внекишечные осложнения БК:
1.Осложнения, связанные с активностью процесса (артриты, некротизирующая пиодер-
мия, афтозный стоматит, узловая эритема, эписклерит).
2. Осложнения, не связанные с активностью процесса (первичный склерозирующий
холангит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит).
3.Осложнения, связанные с мальабсорбцией вследствие поражения тонкой кишки (неф-
ролитиаз, холецистолитиаз, амилоидоз и т.д.).
Диагностика. Важное место в диагностике болезни Крона занимают тщательный сбор
анамнеза и клиническое исследование. Применение последующих диагностических мето-
дов позволяет подтвердить или опровергнуть первоначальный предположительный диагноз,
поставленный на основании анамнеза и клинического исследования.
Медицинские книги
@medknigi
Д. И. Трухан,Л. В. Тарасова. «Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие»
32
Для проведения первичной диагностики в настоящее время применяют 5 методов: эндо-
скопия с прицельной биопсией, ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследова-
ние, лабораторное исследование, микробиологическое исследование.
При первичной диагностике сначала проводятся лабораторные исследования с анализом
параметров воспаления, микробиологические исследования, направленные на выявление спе-
цифических возбудителей, а также ультразвуковое исследование.
Следующий этап первичной диагностики – эндоскопическое исследование. Если диагноз
болезни Крона не установлен, проводится плановая колоноскопия с илеоскопией и рентгено-
логическое исследование кишечника.
Лабораторные исследования проводятся для получения информации об активности
заболевания, своевременного распознавания осложнений и рецидивов, а также для оценки
эффективности лечения (по индексу активности Беста).
Повышение СОЭ свидетельствует об активности воспалительного заболевания кишеч-
ника, однако нормальные значения СОЭ еще не исключают наличия его рецидива. Лейкоцитоз
со сдвигом влево также отражает картину острого воспаления и может указывать, кроме того,
на наличие осложнений (свищи, абсцессы) или на развитие токсического мегаколона. У боль-
ных с умеренно тяжелым или тяжелым течением язвенного колита часто отмечается уровень
тромбоцитов порядка 400 × 10
9
/л. Снижение уровня гематокрита или гемоглобина может
быть отражением видимых или скрытых кровотечений, дефицита железа, нарушений процес-
сов всасывания в терминальном отделе подвздошной кишки или же токсического поражения
костного мозга.
Снижение уровня сывороточного железа и ферритина является результатом хронической
кровопотери и нарушения всасывания. Поскольку в рамках таких нарушений иногда имеет
место и снижение всасывания витамина В
12
и фолиевой кислоты, анемия у некоторых лиц с
болезнью Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки носит комплексный
характер.
Внекишечные проявления, связанные с поражением печени и поджелудочной железы,
могут сопровождаться повышением уровня трансаминаз, ГГТП, ЩФ, амилазы или липазы
сыворотки. Нарушения всасывания ведут, кроме того, к снижению уровня витаминов и мик-
роэлементов (цинк, магний) с последующими расстройствами функций различных органов.
Микробиологическое исследование. Используют в дифференциальной диагностике
неспецифических и специфических (бактериальные колиты) заболеваний кишечника. В свою
очередь бактерии и вирусы могут стать причиной развития рецидивов болезни Крона.
Ультразвуковое исследование позволяет получить данные о наличии интрамураль-
ного распространения воспалительного процесса, локализации поражения, наличии свищей,
абсцессов, участков стенозирования и опухолевидных конгломератов.
Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного
тракта – важная часть диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника и
контроля над эффективностью их лечения.
С помощью эндоскопического исследования можно:
–точно оценить распространенность поражения слизистой оболочки;
–охарактеризовать поверхность слизистой оболочки;
–взять биопсию из различных участков желудочно-кишечного тракта, что позволяет про-
вести гистологическое и бактериологическое исследование, а также облегчает дифференци-
альную диагностику доброкачественных и злокачественных поражений слизистой оболочки;
–определить тактику лечения.
Для БК с поражением толстой и подвздошной кишок характерно образование глубоких
щелевидных язв – «трещин», которые ориентированы в различных направлениях и проникают
через все слои кишечной стенки. Кроме того, могут обнаруживаться афтозные язвы, язвы-
Медицинские книги
@medknigi
Д. И. Трухан,Л. В. Тарасова. «Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие»
33
отпечатки. Участки слизистой между язвами возвышаются за счет гиперплазии лимфоидных
фолликулов, что придает ей вид «булыжной мостовой».
Гистологическое исследование. При биопсии из поверхностных слоев слизистой эпи-
телиоидные гранулемы, патогномоничные для БК, обнаруживаются с частотой лишь 20–40%.
Рентгенологическое исследование (ирригоскопия и изучение пассажа бария по тон-
кой кишке) используется для первичной диагностики при очень тяжелом течении заболевания
и для диагностики осложнений (выявление свободного воздуха в брюшной полости при пер-
форации стенки кишки, кишечной непроходимости, токсического мегаколона и т.д.).
Определение степени активности болезни Крона. Наиболее часто для этой цели
используется индекс активности болезни Крона по Бесту, который позволяет оценить актив-
ность и тяжесть течения заболевания, а также эффективность применяемого лечения (см. табл.
2).
Дифференциальный диагноз. Учитывая, что клиническая симптоматика БК доста-
точно неспецифична, то диарея, ректальные кровотечения и боли в животе, а также обменные
нарушения могут встречаться при различных заболеваниях ЖКТ. В связи с этим дифференци-
альная диагностика должна проводиться с целым рядом нозологических форм, включающих
инфекционные, сосудистые, ятрогенные, функциональные и злокачественные болезни.
Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита с другими заболева-
ниями.
1. Инфекционные заболевания, вызванные: Shigella, Salmonella, Campylobacter
jeuni, E. Coli, Yersinia, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae,
Treponema pallidum, Chlamidia, Entamoeba histolytica, Gairdia lamblia, Balantidium coli,
Schistosoma, Histoplasma capsulatum, Актиномицеты, Herpes simplex, Cytomegaloviruses, ВИЧ-
инфекция.
2.Сосудистые заболевания: ишемический колит, васкулиты, болезнь Бехчета.
3. Злокачественные заболевания: колоректальный рак, лимфома тонкой кишки,
випома (синдром Вернера – Моррисона), синдром Золлингера – Эллисона, карциноидный син-
дром, рак щитовидной железы.
4.Эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезнь Аддисона.
5.Синдром нарушенного всасывания – мальабсорбция: целиакия, дисахарадазная
недостаточность, болезнь Уиппла, билиарная диарея, хронический панкреатит, бактериальная
контаминация тонкой кишки.
Целиакия (глютеновая энтеропатия)– заболевание тонкой кишки, характеризующееся
атрофией ее слизистой оболочки в ответ на введение белка – глютена, содержащегося в пше-
нице, ржи, овсе и ячмене.
6. Лучевой и химический энтерит и колит, обусловленные лекарственными
препаратами: антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, слабитель-
ные, антациды, содержащие магнезию, дигоксин.
7.Синдром раздраженного кишечника.
Довольно сложной проблемой в ряде случаев является дифференциальная диагностика
между ЯК и БК с локализацией в толстой кишке. Предложены (Lennard-JonesJ., 1989) крите-
рии достоверного диагноза БК, которые в настоящее время являются общепризнанными.
Критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones:
1.Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное пора-
жение слизистой оболочки губ или щек, пилородуоденальное поражение.
2.Прерывистый характер поражения.
3.Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи.
4.Фиброз: стриктуры.
Медицинские книги
@medknigi
Д. И. Трухан,Л. В. Тарасова. «Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие»
34
5.Лимфоидная ткань (гистология): афтозные язвы или трансмуральные лимфоидные
скопления.
6.Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления сли-
зистой оболочки толстой кишки.
7.Гранулемы.
Достоверный диагноз БК устанавливают при наличии как минимум 3 относительных кри-
териев (от 1 до 6), а при выявлении гранулемы – еще одного относительного критерия (от 1
до 6).
Однако, проводя диагноз между болезнью Крона и язвенным колитом, всегда нужно пом-
нить, что у 10–20% больных имеет место недифференцируемый неспецифический колит, при
котором отмечаются схожие как клинические, так и диагностические признаки БК и ЯК тол-
стой кишки.
Лечение БК сводится к следующему: наиболее быстрое купирование острых атак
болезни, ликвидация остаточных явлений, предупреждение и устранение осложнений, купи-
рование рецидивов и предупреждение их, своевременное применение хирургического лече-
ния при отсутствии терапевтического эффекта, при прогрессировании процесса или развитии
опасных для жизни осложнений.
Учитывая, что БК не излечивается полностью ни после медикаментозного, ни после
хирургического лечения, необходим постоянный контроль за течением болезни, качеством
жизни больного, побочными эффектами лечебных мероприятий на протяжении длительного
времени.
Три момента определяют план лечения: месторасположение процесса, степень тяжести,
наличие и характер осложнений. Тактика лечения может модифицироваться в зависимости от
изменений симптоматики и переносимости лекарственных средств.
В период обострения должен быть обеспечен полный физический и психический покой
(с применение седативной терапии).
Пациентам с индексом активности Беста менее 150 назначают диету 4в. Из нее исклю-
чаются продукты, к которым снижена толерантность. При высокой степени активности (индекс
Беста более 150) назначают частичное парентеральное питание. Пациенты получают диету 4с
добавлением бесшлаковых продуктов (нутрен, нутрилан). При очень тяжелом течении заболе-
вания применяется парентеральное питание (растворы аминокислот, глюкозы, жировые эмуль-
сии).
Медикаментозная терапия. Лечебная тактика при Болезни Крона определяется сте-
пенью активности патологического процесса, которая оценивается с помощью индекса Беста,
локализацией процесса и наличием внекишечных осложнений. Весь курс лечения подразделя-
ется на стадии интенсивной и поддерживающей терапии. Принцип назначения медикаментоз-
ных средств основывается на применении базисных (основных) и дополнительных (вспомога-
тельных) препаратов.
В качестве базисной терапии применяют препараты, влияющие на патогенез заболева-
ния. К ним относят: аминосалицилаты, глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры, антитела
к ФНО-α.
1.Аминосалицилаты. Применяют для лечения болезни Крона легкого течения в актив-
ной стадии и как средство поддерживающей противорецидивной терапии. К этой группе пре-
паратов относятся сульфасалазин и препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК)– меса-
лазин (салофальк, пентаса, салозинал, самезил, месакол, мезавант). Наиболее эффективными
салицилаты оказались при лечении легкой формы заболевания (3–4,5г/сут), а также для под-
держания клинической ремиссии (1,5–2г/сут).
Медицинские книги
@medknigi
Д. И. Трухан,Л. В. Тарасова. «Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие»
35
2.Глюкокортикостероиды. Занимают важное место в терапии болезни Крона. Их при-
меняют при среднетяжелом и тяжелом течении болезни Крона, а также при формах, резистент-
ных по отношению к аминосалицилатам.
Лечебное действие глюкокортикостероидов связано с эффектом иммуносупрессии и
подавлением выработки антител и различных медиаторов воспаления. Наиболее часто назна-
чаемым или, как принято говорить, препаратом выбора считается преднизолон, а также его
метилированные аналоги (метилпреднизолон). Лечение гормонами проводят при среднетяже-
лой и тяжелой формах заболевания.
При локализации процесса в дистальных отделах толстой кишки гормоны назначают в
виде микроклизм или свечей. Однако при фульминантной острой форме болезни предпочте-
ние отдают гидрокортизону до 500мг парентерально.
В связи с побочными эффектами стероидных гормонов в последние годы стали появ-
ляться препараты с низким системным действием. При этом у них отмечается высокая аффин-
ность к гормональным рецепторам, а также минимальная способность всасываться из ЖКТ. В
связи с этим создается высокая концентрация препарата в кишке, поэтому их называют топи-
ческими (местными) гормональными средствами. Наиболее известным препаратом является
будесонид (буденофальк), который назначают перорально или в клизмах.
3.Иммуносупрессоры. Иммуносупрессоры рассматриваются как «препараты резерва»
и показаны при лечении лекарственно-резистентных форм болезни Крона, а также как сред-
ства поддерживающего лечения. К препаратам этой группы относятся: азатиоприн (имуран),
метотрексат (трексан, методжект), циклоспорин А (сандиммун, сандиммун-неорал, консупрен,
циклоспорин гексал).
4.Иммунокорригирующая терапия – совершенно новый подход в лечении БК – лече-
ние биологическими агентами, влияющими на различные компоненты воспалительного кас-
када. Основу этого каскада составляют биохимические и иммунологические реакции, регуля-
цию которых осуществляют гуморальные медиаторы. Особое значение среди них придается
цитокинам.
Наиболее изучен из новой группы препаратов инфликсимаб (ремикейд), который связы-
вает растворимые и трансмембранные формы ФНО-α и блокирует взаимодействие ФНО-α со
своими рецепторами, тем самым нейтрализуя его биологическую активность. За прошедшее
десятилетие инфликсимаб стал одним из наиболее перспективных препаратов в лечении БК.
К новым препаратам этой группы относятся адалимумаб, цертолизумаб-пегол, натализу-
маб.
5.Антибактериальная терапия. Поскольку определенную роль в патогенезе БК играет
воспаление, индуцированное микробной флорой, и развивается избыточный бактериальный
рост в кишечнике, предложено включать в схему лечения антибактериальные средства: метро-
нидазол, ципрофлоксацин, альфа-нормикс, кишечные антисептики – эрцепурил, интетрикс.
6.Симптоматическая терапия. Назначают только на заключительном этапе стацио-
нарного лечения или в амбулаторных условиях в период ремиссии. При спастических болях и
диарее можно использовать метеоспазмил, лоперамид (имодиум), фосфат кодеина. Для умень-
шения диареи возможно назначение диосмектита (смекта) и альмагеля. При развитии В
12
-
дефицитной анемии систематически проводят курсы заместительной терапии цианокобалами-
ном.
В стандарты лечения БК входит урсодезоксихолевая кислота (урсосан). Урсодезокси-
холевая кислота (УДХК) стимулирует апоптоз в слизистой толстой кишки и предупреждает
развитие колоректального рака. Определенное значение при БК имеют и другие эффекты
УДХК: цитопротективный, иммуномодулирующий, антиоксидантный, а при сопутствующей
гепатобилиарной патологии еще и гепатопротективный, литолитический и антихолестатиче-
ский эффекты.
Медицинские книги
@medknigi
Д. И. Трухан,Л. В. Тарасова. «Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие»
36
7.Хирургическое лечение. При болезни Крона хирургическое лечение, к сожалению,
не ведет к излечению больных. Поэтому основным показанием являются осложнения БК,
а также отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, особенно при острой
форме заболевания.
К абсолютным показаниям относятся перфорация и перитонит, токсическая дилатация
кишки, тяжелые кровотечения и острая кишечная непроходимость. В этих случаях оператив-
ное вмешательство должно проводиться по неотложным показаниям.
Относительные показания к хирургическому лечению возникают в случае отсутствия
эффекта от комплексной медикаментозной терапии, наличии у больного хронической частич-
ной кишечной непроходимости, а также у больных с частичной кишечной непроходимостью,
а также у больных с поражениями кожи, глаз и суставов, не поддающихся консервативному
лечению.
Типы операций:
–резекция воспалительно-измененного участка кишечника (при массивном кровотече-
нии, перфорации, непроходимости, абсцессах, рефрактерном к лечению и фульминантном
течении болезни Крона);
–стриктуропластика;
–дренирование абсцессов.
Профилактика рецидивов и диспансерное наблюдение.
Все больные должны находиться под строгим динамическим наблюдением гастроэнте-
ролога, так как нуждаются в непрерывной поддерживающей терапии препаратами как пато-
генетического, так и симптоматического действия. После хирургического лечения для про-
филактики рецидива назначают аминосалицилаты, иммуносупрессоры в стандартных дозах и
метронидазол в высоких дозах.
Медицинские книги
@medknigi
Д. И. Трухан,Л. В. Тарасова. «Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие»
37
Глава 4. Неспецифический язвенный колит
Определение. Язвенный колит (ЯК) (неспецифический язвенный колит)– хрониче-
ское заболевание воспалительной природы с эрозивно-геморрагическими и язвенно-деструк-
тивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишки, характеризуется про-
грессирующим течением и осложнениями (сужение, перфорация, кровотечения, сепсис и др.).
При неспецифическом язвенном колите (НЯК) воспаление имеет диффузный характер
и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.
Эпидемиология. ЯК регистрируется по всему миру с наиболее высокой заболеваемо-
стью в Северной Америке, Северной Европе, Великобритании и Австралии. Частота колеб-
лется от 3 до 15 случаев на 100тыс. населения в год, заболеваемость – 50–80 на 100тыс. насе-
ления. Одинаково часто страдают мужчины и женщины с пиком заболеваемости между 20 и
40 годами жизни, второй пик приходится на возраст 60–70 лет. ЯК чаще встречаются среди
лиц еврейской национальности, значительно реже – у коренного населения Африки. Низкая
заболеваемость отмечается в Азии, Японии, Южной Америке.
Этиология и патогенез. Этиология НЯК неизвестна. Предполагается наследственная
предрасположенность, при которой вирусы, бактерии, особенности питания и иммунные реак-
ции запускают воспалительный процесс.
Семейная (наследственная) предрасположенность. Родственники первой линии заболе-
вают значительно чаще, чем в среднем в популяции. Характерно наличие изменений в хромо-
сомах 6-й и 12-й и ассоциация с геном IL-1 ra.
В качестве факторов риска рассматриваются прием пероральных контрацептивов, осо-
бенности питания и психосоциальные проблемы.
В качестве возможных причин ЯК выдвигались вирусы, бактерии, различные цитоплаз-
матические токсины, пищевые аллергены и измененный иммунный ответ на внутрикишечные
антигены.
Предполагается наличие дефекта защиты слизистой оболочки, целостность которой
может быть нарушена вследствие разрушения слизи бактериальными сульфатазами.
Частое сочетание ЯК с аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный
тиреоидит, сахарный диабет I типа, аутоиммунный гастрит, дает право предполагать аутоим-
мунную природу заболевания.
Аутоиммунный механизм язвенного колита подтверждается обнаружением аутоанти-
гена, антительным ответом к нему (выявление в слизистой оболочке толстой кишки IgG-анти-
тел к эпителиальным клеткам, а также p-ANCA), локализацией антигенного эпитопа в пора-
женных тканях. Кроме этого, у больных ЯК обнаружены антитела к пептиду 40 кДа в эпителии
толстой кишки, желчных протоках, коже, суставах и глазах.
Исследования соотношения Т-лимфоцитов в слизистой оболочке толстой кишки указы-
вают на нарушение иммунорегуляторных взаимодействий активированных CD4– и CD8-лим-
фоцитов. При язвенном колите активируются преимущественно CD4-лимфоциты.
Ключевую роль в патогенезе играют цитокины – белки, выделяемые активизированными
иммунными клетками, которые влияют на активность, дифференциацию или пролиферацию
других клеток. Активное участие провоспалительного цитокина – ФНО-α подтверждается
обнаружением при язвенном колите его высоких концентраций в слизистой оболочке толстой
кишки, повышением его продукции мононуклеарными клетками собственной пластинки сли-
зистой, а также высокими концентрациями в кале, прямокишечном диализате и моче больных.
Предполагается и важная роль эозинофилов в патогенезе язвенного колита.
Патоморфология.
Медицинские книги
@medknigi
Д. И. Трухан,Л. В. Тарасова. «Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие»
38
Воспалительный процесс начинается в прямой кишке и распространяется, не прерыва-
ясь, на проксимальные отделы толстой кишки. Различают тотальный колит, левосторонний
колит и проктит. Приблизительно в 10% случаев всех тотальных колитов воспаление захва-
тывает дистальный отдел подвздошной кишки (backwash-ileitis).
Макроскопические изменения. В начальной стадии наблюдаются отек и контактная гипер-
чувствительность слизистой оболочки. Эта контактная гиперчувствительность приводит к
тому, что малейшее механическое раздражение ведет к кровотечению (контактная кровото-
чивость). Степень кровоточивости колеблется от петехиальных до профузных кровотечений.
Слизистая оболочка в пораженных отделах становится гиперемированной, отечной, зернистой.
Далее появляются единичные эрозии и язвы, сливающиеся между собой. Оставшиеся
интактными участки слизистой оболочки между язвами выглядят как псевдополипы. В зависи-
мости от степени активности и продолжительности воспалительного процесса язвенные повре-
ждения могут захватывать и глубокие слои кишечной стенки с вовлечением мышечной пла-
стинки слизистой оболочки и энтераль-ной нервной системы.
После купирования активной фазы рельеф складок грубый и подчеркнутый, слизистая
оболочка гладкая и бледная, с множественными псевдополипами. Частые обострения, длитель-
ное течение заболевания сопровождаются укорочением и сужением кишки.
Микроскопическая картина. Воспалительная инфильтрация затрагивает преимуще-
ственно слизистую оболочку, реже подслизистую оболочку и протекает с формированием
криптальных абсцессов и поверхностных язв.
Классификация. Общепринятой классификации язвенного колита нет.
Язвенный колит классифицируется в зависимости от локализации уровня поражения
толстого кишечника (табл. 3). Тяжесть заболевания во многом обусловлена степенью вовлече-
ния в патологический процесс отделов толстой кишки. Наиболее часто наблюдается про-кто-
сигмоидит (60–70%), тотальный колит (15–20%), изолированный проктит (5–10%).
Таблица 3
Анатомическая характеристика язвенного колита
Выделяют также клинические характеристики течения язвенного колита: клиническая
форма, характер течения, стадия, степень тяжести (табл. 4).
Таблица 4
Клинические характеристики язвенного колита
Медицинские книги
@medknigi
Д. И. Трухан,Л. В. Тарасова. «Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие»
39
В соответствии с различной тяжестью заболевания выделяют три степени активности
заболевания (табл. 5).
Таблица 5
Индекс активности язвенного колита (индекс Truelove)
* Промежуточные показатели между активностью I и активностью III.
Клиника. Клиническое течение язвенного колита трудно предсказуемо. Чаще заболева-
ние начинается постепенно с диареи, через несколько дней появляется примесь крови и слизи
в кале. При подостром начале заболевание дебютирует ректальными кровотечениями при
оформленном или кашицеобразном стуле. Потеря крови при дефекации в первые дни обычно
незначительна. Для острого начала характерно появление диареи с кровью и слизью, боле-
вой и интоксикационный синдромы. Частота дефекаций может достигать 30 раз в сутки. После
дефекации боли обычно исчезают.
Клиническая картина зависит от тяжести и протяженности процесса. В легких случаях с
ограниченным поражением прямой кишки больные жалуются на тенезмы с примесью слизи и
крови в кале. Более распространенное поражение сопровождается диареей и тенезмами.
При развернутой клинической картине дискинетический и язвенно-геморрагический
синдромы воспаления кишечника проявляются в виде частого жидкого стула с примесью
крови, гноя и слизи («малиновое желе»). Частота дефекаций может достигать 20–40 раз в
сутки.
Хроническая диарея может приводить к покраснению, мацерации кожи и образованию
трещин в перианальной области.
Выделение крови – наиболее постоянный признак язвенного колита. Больные с прок-
титом обычно жалуются на выделение свежей крови отдельно от фекалий либо в виде прожи-
лок, мазков на поверхности оформленного кала. Примесь крови в стуле бывает значительной,
Медицинские книги
@medknigi