Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1976_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
(malena или haemateshesia) или вовремя зондирования желудка, а также при
проведении эндоскопического исследования.
Выраженность клинических проявлений острой ЖКК имеет чрезвычайно
широкий диапазон: от полного отсутствия симптомов до проявления тяжелого
геморрагического шока. Это зависит от объема и особенно темпа кровопотери.
Кровотечение, даже быстрое, но с потерей крови до 500,0 мл, как правило, не
сопровождается никакими клиническими проявлениями, за исключением
возможной непродолжительной тахикардии.
Если кровопотеря на протяжении суток превышает 750,0 мл, снижается
АД и учащается пульс. Ухудшается общее состояние и появляются жалобы на
чувство слабости, головную боль, шум в голове, «мелькание мушек» перед
глазами, появление холодного пота, неожиданный обморок. При осмотре
больного обращает внимание бледность кожных покровов и слизистых
оболочек. Особенно это заметно при осмотре коньюктивы глаза. Чаще эти
симптомы развиваются постепенно и больные в первые часы их появления не
обращают на них внимания, что не позволяет врачу определить время, когда
началось кровотечение. Но нередко (12-16%) проявления кровотечения
начинаются с неожиданной потери сознания. Подтверждением кровопотери
может быть положительная ортостатическая проба. Когда больного с
горизонтального положения переводят в вертикальное, у него темнеет в глазах
или возникает обморок, а частота пульса ускоряется более чем на 20 уд./мин.
У части больных (10-15%) развиваются признаки геморрагического шока,
что свидетельствует о быстрой и значительной потери крови (таб.5)
Табл. 5. Проявления геморрагического шока различной тяжести
Степень
шока
Объем
кровопотери
Клинические
проявления
Показатели гемодинамики и крови
Т
1
-легкая
10-20%
Общая слабость,
бледность кожных
Пульс учащается до 90 уд./мин;
Систолическое АД>110 мм рт. ст.
42
покровов
Шоковый индекс 0,54-0,78
Нв 150-120г/л
Эритроциты – 5 – 3,5 10
12
/л
Нt 44 – 38,5
Дефицит ОЦК 15%
Диурез – 50 – 60 мл/час
Т
2
-средняя
21-30%
Выраженная слабость,
беспокойство, шум в
ушах, обмороки,
признаки
периферической
вазоконстрикции
(бледность кожных
покровов и видимых
слизистых, капли
холодного пота)
Пульс 90-100 уд./мин.
Систолическое АД 110-80 мм рт.
ст.
Шоковый индекс 0,78-1,37
Нв 120-100 г/л
Эритроциты 3,5-3,0 10
12
/л
Нt 38-32%
Дефицит ОЦК 15-25%
Диурез 40-50 мл/час
Т
3
-тяжелая
31-40%
Состояние ступора,
резкая бледность,
холодные конечности,
профузный холодный
пот
Пульс 110-120 уд./мин.
Систолическое АД 80-70 мм рт. ст.
Шоковый индекс 1,38-1,5
Нв 100-80 г/л
Эритроциты 2,5-2,0 10
12
/л
Нt 32-22%
Дефицит ОЦК 25-35%
Диурез 30-40 мл/час
Т
4
-
сверхтяже
лая
41-70%
Коматозное состояние,
мраморная бледность,
холодные конечности и
тело
Пульс >120 уд./мин.
Систолическое АД 70 мм рт. ст.
Шоковый индекс >1,5
Нв 80 г/л
Эритроциты 2 10
12
/л
Нt 22%
Дефицит ОЦК 35%
43
Діурез 30 мл/час
Тяжесть ГШ находится в прямой зависимости от количества кровопотери и
скорости кровотечения. При потери крови от 1,5 до 2,5л развивается ГШ
тяжелой степени, что клинически проявляется ступором. Больной – бледный с
холодными конечностями и акроцианозом. Тахикардия достигает 120 уд./мин., а
уровень систолического АД падает до 70 мм рт.ст. Индекс шока (Альговера),
который рассчитывается как соотношение частоты пульса к показателям
систолического АД, достигает 1,38-1,5 (в норме 0,4-0,6). Уровень гемоглобина
снижается до 80 г/л, но в первые часы при быстром темпе кровотечения, этот
показатель мало изменяется и резко падает во время интенсивной
трансфузионной терапии («разведении крови»). Аналогичные колебания
наблюдаются и с показателями эритроцитов и гематокрита.
Действительную кровопотерю в первые часы острого ЖКК отражает
показатель объема циркулирующей крови (ОЦК), дефицит которого при
тяжелой степени ГШ достигает 31-40%. Важное значение имеет контроль за
диурезом, оцениваемый по количеству мочи, выделяемой через катетер,
введенный в мочевой пузырь. Если количество мочи выделяется менее 30
мл/час, то это свидетельствует об острой почечной недостаточности, которая
возникает вследствие нарушения микроциркуляции в почках (рис. 9) и которая
соответствует развитию у больного ДВС-синдрома. В основе его – тромбоз
мелких сосудов не только почек, но и печени, что проявляется острой
печеночно-почечной недостаточностью.
Для быстрой оценки тяжести острой кровопотери можно использовать
симптом «белого пятна» [Е.Н. Клигуненко, О.В. Кравец, 2005]. При
надавливании на ноготь пальца, мочку уха или на кожу лба появляется белое
пятно. Если цвет возвращается через 3-5 минут, то это указывает на наличие
ГШ средней тяжести, если через 6-7 минут – тяжелую степень шока. В норме
44
белое пятно исчезает до 2 минут. Кровопотеря, достигающая 40% от общего
количества крови, вызывает сверхтяжелую степень ГШ, что проявляется
коматозным состоянием больного. Поражает чрезвычайная бледность кожи с
землистым оттенком и мраморным рисунком. Пульс нитевидный с частотою,
которая превышает 120 уд./мин, систолическое АД<70 мм рт.ст. Дефицит ОЦК
превышает 35%. Возникает возможность профузных кровотечений из носа,
слизистых оболочек других органов, что способствует развитию второй фазы
ДВС-синдрома и подтверждается анурией. Развиваются симптомы
полиорганной недостаточности.
Таким образом, признаки анемии и гемодинамических нарушений,
характерных для гиповолемического шока, дают основание предположить, что
у больного имеет место кровотечение. Но при тяжелых проявлениях шока, в
связи с тем, что его клиника имеет много общего с проявлениями других видов
шока [Х.П. Шифрин, 1978], необходимо дифференцировать его со следующими
видами шока:
- кардиогенного
- септического
- анафилактического
- травматического
К тому же, некоторые авторы [MeNally P.R., 1999] в латентный период, когда
отсутствуют объективные данные подтверждающие кровотечения в ЖКТ,
называют такое состояние «слепым кровотечением».
Когда же появляются достоверные признаки ЖКК, т.е. наличие крови в
рвотных массах или в кале, или обнаруживаются в полости пищеварительного
тракта при его эндоскопическом или др. исследовании, наступает явный период
клинических проявлений. Но, учитывая, что рвота кровью или с её примесью
встречается лишь у 62% больных с источником кровотечения из верхних
отделов ЖКТ, её отсутствие не исключает возможности кровотечения. В случае
45
ЖКК, когда источник кровотечения локализуется ниже связки Трейца, крови в
рвотных массах не будет. При дуоденальной локализации язвенного
кровотечения рвота с примесью крови встречается у 52% случаев [В.Д. Братусь,
1992]. Она в большинстве случаев возникает в начале кровотечения, но её
может и не быть даже при массивном кровотечении из флебоэктазий пищевода.
Вместе с тем, невзирая на ненадежность этого симптома, характер рвотных масс
дает возможность не только подтвердить факт ЖКК, но и в определенной
степени позволяет ориентироваться относительно прогноза. Цвет их зависит от
скорости и объёма кровопотери. При умеренном кровотечении рвотные массы
имеют вид «кофейной гущи» вследствие того, что гемоглобин эритроцитов в
полости желудка под действием соляной кислоты превращается в солянокислый
гематин, который и придает рвотной массе вид «кофейной гущи». Если в
желудок попадает крови более 100 мл, рвотные массы имеют темно-вишневый
цвет, что свидетельствует о профузном кровотечении. В случаях, когда они
имеют ярко-красный цвет, считают, что имеет место кровотечение из пищевода
или чрезвычайно массивное кровотечение в желудке.
Чаще кровавая рвота бывает однократной и возникает в начале
кровотечения, но если она повторяется в короткий промежуток времени (через
1-2 часа), то это указывает на непрерывное кровотечение. В случаях повторения
рвоты с кровью через 5 часов и позже, можно считать, что кровотечение
рецидивировало после временной остановки (повторное кровотечение) [В.Д.
Братусь, 1992].
Признаки наличия крови или продуктов её распада в фекалиях в отличие
от рвоты кровью – симптом обязательный для ЖКК, но он может быть очень
поздним проявлением особенно в случае массивного кровотечения из верхних
отделов ЖКТ. Больной может умереть до того, как у него возникнет стул с
кровью. Это чаще бывает у лиц, которые голодают или, по какой-то причине, не
принимали еды в течении суток.
46
Мелена (черный, жидкий, зловонный кал в виде «дегтеобразного стула»)
появляется, если кровопотеря составляет 100 мл/час и больше. Она появляется
через 6-24 часа от начала кровотечения. Время появления мелены зависит, в
основном, от количества крови, которая поступает в ЖКТ и гемоглобина
который распадается под воздействием пищеварительных ферментов и
кишечных бактерий. Образовавшиеся при этом токсические продукты,
значительно ускоряют пассаж содержимого кишечника. Если в кишечник
поступает 1000 мл крови в течение 1-2 часов, кал приобретает вид «вишневого
желе» и появляется через 3-4 часа после начала кровотечения. При малых
кровотечениях, кал черный блестящий («лаковый), но он оформлен и
появляется значительно позднее, даже через 1-2 суток.
Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта
сопровождаются появлением кала с примесью измененной крови или даже в
виде капель ярко-красной («алой») крови, что указывает на кровотечения из
гемороидальных узлов, кавернозные образования которых снабжаются
артериальной кровью.
Таким образом, клинические проявления острого ЖКК позволяют в
большинстве случаев не только поставить диагноз, но и определиться с
прогнозом.
47
6. Клинические проявления хронических желудочно-кишечных
кровотечений
Клиника хронических ЖКК принципиально отличается от острых -
отсутствием гемодинамических нарушений, что обусловлено сохранением
ОЦК. Основным проявлением хронического кровотечения является
прогрессируюшая железодефицитная анемия.
Она развивается постепенно и больной при уровне гемоглобина крови 40
г/л и даже ниже может самостоятельно передвигаться и сам себя обслуживать.
В то же время, как при остро развивающейся кровопотере, которая проявляется
снижением ОЦК более чем на 7%, быстро возникает общая слабость и при
дальнейшем падении ОЦК пациент может умереть от ГШ с уровнем
гемоглобина 80 г/л.
Признаки анемии общеизвестны и состоят из 3 основных синдромов
(табл.6): анемического, сидеропенического и метаболического, которые
постепенно вызывают нарушения функции и структур, прежде всего, жизненно
Табл.6. Клинические проявления железодефицитной анемии
Название синдрома
Клинические проявления
1.Анемический
(гемическая гипоксия)
1.Бледность кожных покровов и коньюктив
2.Слабость, головокружение, потемнение в глазах, склонность к
обмороку
3.Тахикардия
4.Головная боль, сонливость
48
5.Повышенная чувствительность к холоду
6.Приступы стенокардии, усиление сердечной недостаточности
2.Сидеропенический
(посткрикоидный)
1.Мышечная слабость, быстрая утомляемость
2.Сухость и шелушение кожи
3.Трещины в углах рта и анального отверстия, кончиков пальцев
рук и ног. Истончение и ломкость ногтей. Ломкость и выпадение
волос.
4.Сухость и атрофия слизистых оболочек верхних дыхательных
путей и ЖКТ
3.Метаболический
1.Признаки метаболической интоксикации
2.Дистрофические изменения в сердце и других жизненно важных
органах
3.Ослабления иммунитета
важных органов [Н.Я. Доценко, Г.Я. Бабак, С.Д. Шаповал, В.М. Мирошниченко,
2004]. Гипоксия и тканевой дефицит железа вызывают расстройство сердечно-
сосудистой и нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Обычно больные
жалуются на слабость, одышку даже при незначительной физической нагрузке,
головокружение, потемнение в глазах, пульсирующую головную боль. При
длительно существующей анемии появляется синдром Пламмера-Вильсона
(дисфагия в сочетании с глосситом), сухость и шелушение кожи, трещины в
углах рта, на кончиках пальцев рук и ног, сухость во рту. У больных с
ишемической болезнью сердца усиливается стенокардия.
При клиническом исследовании, отчетливо видна бледность кожных
покровов и видимых слизистых оболочек, особенно коньюктивы глаз.
Выявляются трещины в углах рта, в области анального отверстия. Иногда
отмечается атрофия сосочков языка и глоссит, гиперемия неба, глотки,
охриплость голоса, явления ларингофарингита. Ногти ломкие, имеют вид
«часовых стеклышек». При длительном кровотечении и тяжелой анемии,
49
например, при язвенном колите, обнаруживается увеличение селезенки.
Нижний край её может выступать на 1-2 см из-под реберной дуги. Поражение
сердца, при аускультации проявляется систолическим шумом на верхушке,
шумом «волчка» на крупных сосудах, а в тяжелых случаях, когда гемоглобин
крови падает ниже 50 г/л,- расширением границ сердца.
Следует отметить, что не редко, даже при тяжелой степени анемии,
больные не замечают в испражнениях крови или продуктов её распада (черный
блестящий кал) и факт хронического ЖКК устанавливается при лабораторном
исследовании кала на «скрытое» кровотечение при определении суточной
кровопотери с калом.
50
7. Диагностика желудочно-кишечных кровотечений
Диагноз ЖКК базируется, на совокупности клинических проявлений,
данных лабораторных и инструментальных исследований. При этом
необходимо решить три важных вопроса: во-первых, установить факт ЖКК, во-
вторых, верифицировать источник кровотечения и, в-третьих, оценить степень
тяжести и темпа кровотечений (В.Д. Братусь, 2001; Н.Н. Крылов, 2001).
Немаловажное значение в определении тактики лечения имеет установление
нозологической формы заболевания, вызвавшего кровотечения.
Тщательно собранный анамнез заболевания у значительной части
больных позволяет получить указание не только на ЖКК, но и уточнить
причину его возникновения. Сведения о рвоте кровью или содержимом желудка
в виде «кофейной гущи», наличие «дегтеобразного стула» и стула черного цвета
с лаковым блеском позволяют предположить, как уровень источника
кровотечения в ЖКТ, так и интенсивность кровопотери.
Наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ
являются язвенные поражения о чем могут свидетельствовать данные о том, что
больной ранее лечился по поводу язвенной болезни, или данные о голодных и
ночных болях в верхних отделах живота, которые в большинстве случаев носят
сезонный (весна, осень) характер. На опухолевую природу кровотечения
указывает постепенное прогридиентное течение заболевания в виде «
дискомфорта в желудке», беспричинная потеря массы тела и ряд других так
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана