Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1976_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
191
Рис 17 Этапы лечения дуоденальной язвы (Степанов Ю.М., Харченко
Н.В., 2009)
Активная язва 12-перстной кишки
НР
«-»
НР
«+»
Успешная
эрадикация Нр
-
Наблюдение
Антисекреторная
терапия
Контроль
эрадикация
Контроль эрадикации через
1-1,5 месяца после
окончания любого лечения
Наблюдение
Контроль эрадикации
Антихеликобактерная терапия спасения
Неудачная
эрадикация Нр
+
Наблюдение
Успешная
эрадикация Нр
-
Профилактическое лечение с использованием ИПП
Эрадикация
успешная Нр
-
Неудачная
эрадикация Нр
+
Антихеликобактерная терапия
Неудачная
эрадикация Нр
+
Антихеликобактерная терапия
Антисекреторная терапия
192
При положительном уреазном или других тестах необходимо провести
эрадикацию Нelicobacter pylori (рис. 17). В соответствии с рекомендациями
консенсуса Маастрихт 2-2000 [Ткач С.М., Марусанич, 2005; The Maastricht 2-
2000 Consensus Report, 2009] она проводится в течении 7-14 дней тройной
терапией: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициклин.
Такая терапия позволяет избавиться от Нelicobacter pylori в 87,8%. Остальным
больным, у которых контрольное исследование (уреазный или дыхательный
тест) указало на неэффективность проведенной терапии, вторую линию
эрадикации – назначают в виде четвертной терапии, она состоит из ИПП,
препаратов висмута (де нол или др.), тетрациклина и метронидазола. Если и она
оказалась неэффективной (в 2-3%), то в соответствии с консенсусом Маастрихт
3-2005 после проверки на чувствительность Нelicobacter pylori к
амоксициклину, кларитромицину и метронидазолу проводят квадратерапию
(ИПП, один из препаратов висмута, тетрациклин или амоксициклин,
кларитромицин или метронидазол) на протяжении 14 дней.
После эрадикационной терапии необходимо добиться полного заживления
язвенного дефекта. С этой целью больной продолжает принимать ИПП до 3-4
недель после окончания рубцевания язвы. Репаративные процессы усиливают
гастропротекторы (рис.18): мизопростол (мизоньювел) по 400 мкг 2 раза в
сутки, ребамипид и др. Ускоряет рубцевание язвы препараты, связывающиеся с
некротическими тканями язвенной поверхности и образующие защитную
пленку: сукральфат (вентер) по 1,0 г четыре раза в день или де-нол по 120 мг 4
раза в день. Оба препарата принимаются за 1 час до приема пищи или на ночь.
Язвенно-эрозивные поражения желудка и ДПК сопровождается
снижением метаболической активности в слизистой оболочке, резким
нарушением в ней микроциркуляции, активацией свободнорадикального
окисления липидов, гипоксией и др. Это приводит к нарушению фазы
пролиферации и дифференциации [В.В. Семенов, 2002]. Особенно выражены
193
эти нарушения при сахарном диабете, артериальной гипертензии, ишемической
болезни сердца, курении, злоупотреблении алкоголем и др.
Для устранения метаболических расстройств в слизистой оболочке
желудка и ДПК, уменьшения воспалительно-клеточной инфильтрации,
восстановления в ней энергетического баланса и таким образом улучшения
репаративных процессов применяется Актовегин. Его назначение по 2 мл (80
мг) в/вено или в/мышечно, а затем внутрь 1 раз в день в табл. по 200 мг
ускоряет заживление язв и эрозий, а также снижает частоту рецидивирования
хронической дуоденальной язвы в течении первого года в 2,5-3 раза [А.Б.
Смолянинов, 2000; Ю.М. Степанов, И.Я. Будзак, И.Э. Довганюк, 2008].
Вопрос об плановом хирургическом лечении больных, у которых было
кровотечение с целью профилактики его рецидива пересматривается.
Статистика свидетельствует, что повторное кровотечение в течении года и в
более отдаленные сроки в связи с рецидивом активной язвы встречается менее
чем в 30 % случаев и с годами заметно уменьшается в связи с успехами в
терапии язвенной болезни. Однако, у пациентов, у которых кровотечение
повторялось, вероятность его увеличивается до 50% [Е.А.Сорокина с
соавт.,2006; N.Chalasani et al, 2005] и тогда рекомендуется в плановом порядке
произвести селективную ваготомию с пилоропластикой или другую
органосохраняющую операцию. Показания к хирургическому лечению
возрастают у лиц со стенозирующей и пенетрирующей язвой.
С целью профилактики обострения язвенной болезни при появлении
болей в области эпигастрия, изжоги и других симптомов рекомендуется прием
ингибиторов протонной помпы в виде пульс терапии на протяжении 3-5 дней.
Немаловажное значение в профилактике обострения ЯБ имеет режим питания
(4-5 разовый прием пищи в определенное время), а также противострессовые
мероприятия (режим труда и отдыха, прием успокаивающих средств).
194
12.2.2. Острые язвы желудка
В отличие от язвенной болезни острые язвы желудка возникают в
результате воздействия различных стрессовых ситуаций, применения
лекарственных и других ульцерогенных факторов. Их относят к
симптоматическим язвам. Деструкция слизистой оболочки желудка и ДПК
довольно часто возникает при таких тяжелых стрессовых ситуациях, как
тяжелые травмы, обширные ожоги (язвы Курлинга), поражения ЦНС (язвы
Кушинга), в результате приема некоторых лекарств (нестероидные
противовоспалительные средства, кортикостероиды и др.), алкоголя,
токсических продуктов, у лиц пожилого возраста («старческие язвы»). Острые
язвы нередко обнаруживаются у больных с тяжелыми соматическими
заболеваниями сопровождающимися шоком, коллапсом, гиповолемией,
гипоксемией, почечной и печеночной недостатностью, нарушением
свертывающей системы крови и др.
При заболеваниях сердечно-сосудистой ситемы они встречаются в 20-
25%, дыхательной системы – до 30%, при циррозах печени – в 11-19%,
хронических панкреатитах – 8-24%. При заболеваниях почек,
сопровождающихся почечной недостаточностью, язвы и эрозии наблюдаются в
53% больных [В.Д. Братусь, 1991; П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко, 1998; М.І.
Тутченко и др. 2005,L.Saine,C.Brombardier.,C.J.Hawkey,2002]. Они могут
возникать в любом месте ЖКТ, но 2/3 из них находят в желудке и ДПК.
Морфологическое отличие острой язвы от хронической язвенной болезни
заключается в том, что слизистая оболочка, окружающая острую язву, мало
изменена, не подвергается выраженным, воспалительным изменением, а при
гистологическом и гистохимическом исследовании в подслизистом слое
обнаруживают лейкоцитарную инфильтрацию без нарушения структурной
непрерывности, а также дефекты стенок мелких и крупных сосудов.
195
Поражения слизистой желудка развиваются последовательно как бы
проходя 3 следующие стадии: сначала в виде кровоизлияний в слизистую
оболочку различных размеров, затем эрозий и язв. Они часто бывают
множественными и глубокими (до 3 мм), проникая через все слои желудка,
осложняясь кровотечениями у 9-30 % больных. Кровотечения из острых язв
бывают упорными, рецидивирующими. Течение кровоточащих язв отмечается
тяжестью и высокой летальностью больных [М.І. Тутченко и др. 2005]. Этому
способствует отягощающие обстоятельства, связанные с основным
заболеванием.
Клиника острых эрозий и язв может иметь разнообразные проявления и
обычно маскируется симптомами основного заболевания. Появление у таких
пациентов болей в эпигастрии, изжог, тошноты и других диспептических
симптомов требует проведения таких диагностических мер как ФЭГДС,
особенно у больных с развивающимися гемодинамическими нарушениями
(тахикардия, гипотония на фоне анемических проявлений), т.к. явных признаков
кровотечения (кровавая рвота) может не быть, а мелена появляется в поздние
сроки после начала кровотечения.
Применение в лечении ингибиторов протонной помпы, гемостатических
средств в большинстве случаев обеспечивает быструю остановку кровотечения,
но нередко встречаются случаи, когда даже применение разнообразных
способов эндоскопического гемостаза не дает эффекта. Тогда вынуждены
прибегать к хирургическому вмешательству хотя выполнение его значительно
ограничивается тяжестью основного заболевания. В индивидуальном порядке
определяется объем вмешательства: от прошивания язвы, перевязки
кровоточащего сосуда в сочетании со стволовой ваготомией до резекции
желудка и гастроектомии.
В последние годы часто ЖКК возникают в результате широкого
применения ацетилсалициловой кислоты (АСК) в качестве антитромботической
196
терапии, как базисного средства лечения и профилактики кардиоваскулярных
тромбозов. АСК кроме снижения агрегации тромбоцитов угнетает синтез
простогландинов, стимулирующих синтез и секрецию слизи и бикарбоната
натрия в слизистой оболочке желудка, а также пролиферацию эндотелия
желудка и кишечника. Это приводит к появлению и углублению симптомов
гастро-эзофагального рефлюкса, АСК- индуцированных гастро- и дуоденопатий
(гастрит, дуоденит, пептическая язва слизистой оболочки желудка и ДПК) и их
геморрагических осложнений, нередко профузного характера. Даже низкие (75-
325 мг/сутки) дозы АСК увеличивают риск желудочно-кишечных поражений в
2-4 раза [Г.Д. Фадеенко, 2009].
Избежать или предупредить нежелательные побочные эффекты АСК в
том числе и ЖКК можно благодаря применению комбинированного препарата
Кардиомагнила. Он состоит из ацетилсалициловой кислоты и
невсасывающегося антацида (гидрооксид магния). Препарат выпускается в двух
дозировках 75/15,2 и 150/30 мг. Благодаря быстроте наступления
гастропротекторного эффекта кардиомагнил способен быстро устранить
симптомы АСК-индуцированной гастропатии без отмены АСК, если им
заменить обычную форму ацетилсалициловой кислоты. Таким образом
Кардиомагнил применяется как для лечения так и для профилактики
нежелательных побочных эффектов при необходимости длительного
применения АСК как незаменимого средства в проведении
антитромбоцитарной терапии.
Кроме того, в качестве профилактики рецидива кровотечения при
необходимости продолжения приема пациентом нестероидных
противовоспалительных или других ульцерогенных средств применяют
постоянно ингибиторы протонной помпы в обычной дозировке или
цитопротекторы (мизопростол), восстанавливающие защитные механизмы
слизистой оболочки, а также комбинированные препараты типа Кардиомагнил.
197
12.2.3. Эрозивный гастрит
В.Д. Братусь (1991) на обширном клиническом материале (более 6 тысяч
больных) показал, что 12% всех острых ЖКК и около 31 % кровотечений
неязвенной этиологии обусловлено эрозивным гастритом. Чаще кровотечения
бывают умеренными, но иногда они бывают профузными, угрожающими жизни
больного.
Характерным признаком его является наличие эрозий (поверхностный
дефект слизистой оболочки), которые чаще бывают множественными, имеют
светлое дно, цвет которого изменяется на черный при состоявшемся
кровотечении. Нередко им предшествуют или сопровождают субэпителиальные
(подслизистые) кровоизлияния в виде петехий, на фоне измененной слизистой
оболочки.
Диффузные кровотечения при острых гастритах, дуоденитах чаще бывают
капиллярными. При этом под микроскопом часто обнаруживаются мелкие
дефекты поверхностного слоя слизистой оболочки, лейкоцитарная или
лимфоцитарная инфильтрация в ее толще, а на поверхности – следы
кровоизлияния. В стенках мелких сосудов подслизистого слоя также всегда
обнаруживается лекоцитарная инфильтрация, но без нарушения структурной
непрерывности. При наличии микроэрозий на слизистой оболочке нередко
наблюдаются дефекты стенок мелких сосудов, а также признаки выхождения
эритроцитов за пределы сосудистиого русла. Иногда в слизистой оболочке
желудка не обнаруживают каких-либо изменений. Такое кровотечение –
проявление геморрагического диатеза, обсловленного увеличением
проницаемости в капиллярах и мелких артериях слизистой оболочки и
подслизистого слоя, а также нарушений в свертывающей системе крови.
По своей этиологии эрозивный гастрит близок к острым язвам желудка.
Он возникает при злоупотреблении алкоголем, приеме таких лекарственных
средств как НПВП, препараты железа, хлорида калия и др., при сосудистых и
198
др. поражениях, вызывающих ишемию слизистой оболочки (васкулиты, болезнь
Шенлейна-Геноха, цирроз печени и др.) Встречаются также случаи
указывающие на аллергическую природу эрозивного гастрита [В.Т. Ивашкин и
др., 2001].
Клинические проявления острого эрозивного гастрита не имеют
характерных признаков, они чаще похожи на проявление обострения язвенной
болезни. Большинство больных жалуется на ноющие боли в эпигастрии
усиливающиеся после приема пищи, нередко – на голодный желудок. Часто
бывают тошноты, изжога. Может возникнуть рвота «кофейной гущей», общая
слабость. При осмотре больного могут быть признаки анемии, реже
наблюдаются гемодинамические нарушения, указывающие на значительную
острую кровопотерю. Пальпаторное исследование выявляет болезненность в
эпигастральной области. У некоторых больных клинические проявления
бывают скудными или совсем отсутствуют, но наличие анемии при
положительном анализе кала на скрытую кровь свидетельствует о ЖКК,
требующем визуального обнаружения источника кровотечения.
Достоверные данные позволяет получить ФЭГДС, во время которой
обнаруживаются множественные или единичные эрозии в желудке (фото 32)
или петехиальные кровоизлияния в слизистую (фото 33). Чаще множественные
эрозии с геморрагией и отеком слизистой обнаруживают в ДПК (фото 34 и 35).
Кровотечения могут быть массивными и распространенными (фото 36) или
ограничиваться небольшим участком (фото 37).
Нередко при массивном диффузном кровотечении после промывания
желудка холодной водой видимых эрозий слизистой оболочки визуально не
обнаруживают, но при гистологическом исследовании биоптатов из желудка
выявляют микроэрозии, расширение мелких сосудов и капилляров, диапедезные
кровоизлияния. Реже наблюдается картина атрофического гастрита с
точечными кровоизлияниями в подслизистую оболочку. Как отдельную форму
199
эрозивного гастрита выделяют вариолоформный гастрит. Эндоскопически на
слизистой желудка обнаруживают в антральном отделе или в области тела
желудка небольшие узелки с углублением или эрозией в центре. При этом
гистологически находят признаки лимфоцитарного гастрита. Они также могут
давать желудочные кровотечения при скудных клинических проявлениях в виде
диспептических расстройств. При биохимических исследованиях у пациентов с
эрозивным гастритом нередко находят нарушения в свертывающей системе
крови в виде гипокоагуляции при повышенной фибринолитической активности
крови [О.Я. Бабак, Г.Д. Фадеенко, 1996].
Лечение больных эрозивным гастритом в основном терапевтическое.
Применение гемостатических средств при кровотечениях: аминокапроновая
кислота, этамзилат (дицинон), викасол, хлористый кальций. При массивных
кровотечениях – используют Ново-Севен, свежезамороженную плазму,
криопреципитат в сочетании с тромбоцитарной массой. Обязательно
применяются внутривенно ингибиторы протонной помпы. При рецидиве или
продолжающемся кровотечении применяется аргоноплазменная коагуляция,
можно использовать диатермокоагуляцию и другие методы эндоскопического
гемостаза, хотя они и менее эффективны.
Профилактика рецидива кровотечения проводится курсовой терапией
эрозивного гастрита блокаторами протонной помпы в течении 4-6 недель или
блокаторами Н
2
-рецепторов гистамина (фамотидин и др.) в сочетании с
гастропротекторами (мизопростол). При положительных тестах на Helicobacter
рylori обязательно проводится эрадикационная терапия.
12.2.4. Опухоли желудка
Опухоли желудка занимают третье место среди острых ЖКК, составляя
4,3% всех кровотечений. Из них доброкачественные опухоли отмечаются от 1,4
до 13,5 %, а злокачественные более 86,5 %. Кровоточащий рак желудка в 4,6-
15,9 % является непосредственной причиной смерти [В.П. Петров с соавт., 1987;
200
В.Д. Братусь с соавт., 2007; Y. Jawasa, 2004; V.P. Khatri, D.O. Harold, 2004].
Обычно кровотечение бывает незначительным хроническим, но по мере роста
опухоли у части больных может стать и массивным профузным.
Как правило, в начале своего развития опухоли желудка клинических
проявлений не дают и обычно обнаруживаются как случайная находка при
эндоскопическом исследовании. Затем появляются так называемые «малые»
признаки рака желудка:
1. Ухудшение самочувствия, общая слабость, повышенная утомляемость;
2. Депрессия, апатия, утрата радости жизни;
3. Стойкое снижение аппетита;
4. Желудочный дискомфорт;
5. Беспричинное исхудание.
Если эта совокупность признаков имеет прогридиентное течение, т.е.
тенденцию к постепенному нарастанию, несмотря на назначаемую терапию,
которая дает только временное улучшение, врач просто обязан принять решение
о необходимости обследования пациента с целью исключения у него
онкологической патологии, используя все доступные ему методы исследования
(анализ крови общий, анализ кала на скрытую кровь, эндоскопию,
рентгеновское и другие исследования).
С ростом опухоли и соответствующего наростания раковой интоксикации
клинические проявления становятся более выраженным:
1. Снижается масса тела до кахексии;
2. Кожа приобретает желтушно-землистый оттенок;
3. У значительной части больных появляется болевой синдром за счет
поражения желудка;
4. Могут обнаруживаться периферические метастазы;
5. У части больных пальпируется опухолевидное образование;
6. Нарастает анемия.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана