Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4067_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 115 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Наряду с этим в поздних стадиях ОТ возникают паралич капил-

ляров, лимфангиит, флебит, сопровождающиеся температурной ре-

акцией, цианозом стопы, голени, развитием влажной гангрены. В

этой фазе заболевания наряду с признаками резкой регионарной

ишемии обычно возникают симптомы общей интоксикации и сеп-

тического состояния организма.

Диагностика

ОТ, как правило, не сопровождается поражением ветвей аорты,

поэтому обычные для атеросклеротического поражения шумы над

бедренными артериями, брюшной аортой и ветвями дуги аорты не

определяются. Характерное для ОТ поражение дистальных артерий

устанавливают, в первую очередь, пальпацией тыльной артерии

стопы, задней большеберцовой, подколенной, локтевой и лучевой

артерий. Резкое ослабление пульсации или ее отсутствие свидетель-

ствуют об органическом поражении. При вовлечении поверхност-

ных вен конечностей заболевание начинается остро, нередко после

сильного переутомления, травмы, инфекционных заболеваний

(грипп, ангина и др.), местной инфекции. Первыми его признаками

являются ноющие боли по ходу подкожных вен голени и стопы, ре-

же верхних конечностей. Участки поражения вен могут быть ог-

раниченными (в виде горошин) или достаточно распространенными

(длиной до 15–20 см). Вены утолщаются, появляется инфильтрация

кожи. Больной жалуется на чувство тяжести, зуд, жжение, "нали-

тость" конечностей; тромбофлебиты носят "мигрирующий" харак-

тер. Одновременно наблюдаются субфебрилитет, увеличение СОЭ,

лейкоцитоз. Когда наступает период ремиссии, вены слегка болез-

ненны, утолщены, паравазальная клетчатка уплотнена. В патологи-

ческий процесс вовлекается и артериальное русло. При этом значи-

тельно меняется цвет кожи, которая становится отечной, цианотич-

ной, а при опускании конечности возникает гиперемия кожных по-

кровов. У больных развиваются отеки стоп, области голеностопных

суставов. На первых этапах заболевания артериального русла можно

выделить довольно короткий спастический период, в дальнейшем

быстро переходящий в характерную картину тромбоза дистальных

артерий конечности. Инструментальное обследование направлено

на оценку регионарной макро- и микрогемодинамики пораженной

конечности. Для оценки регионарной макрогемодинамики исполь-

зуют комплексное ультразвуковое исследование, которое заключа-

ется в определении сегментарного артериального давления на

уровне верхней и нижней третей бедра и голени с вычислением ло-

https://t.me/medicina_free

дыжечно-плечевого индекса, а также спектральный анализ доппле-

ровского сигнала с определением характера кровотока по поражен-

ным артериальным сегментам. Результаты, полученные при измере-

нии АД на лодыжке, и величины ЛПИ при ОТ выше, чем у больных

с соответствующими клиническими стадиями ишемии вследствие

атеросклеротического поражения. Более высокие цифры АД на ло-

дыжке и ЛПИ при ОТ связаны с повышенной жесткостью поражен-

ных берцовых артерий, которые противодействуют компрессии

манжеты. Необходимо подчеркнуть, что определение ЛПИ имеет

значение, прежде всего, для динамического наблюдения за состоя-

нием кровообращения у больного в процессе лечения. В комплексе

ультразвуковых методов диагностики используют также дуплексное

сканирование. Его применение необходимо при сомнениях в прохо-

димости артериального сегмента в месте предполагаемого наложе-

ния проксимального анастомоза; при оценке возможности исполь-

зования большой подкожной вены в качестве трансплантата в пре-

доперационном периоде; для послеоперационного контроля функ-

ционирования артериального трансплантата. Окончательным мето-

дом оценки поражения дистального артериального русла является

ангиография, выполненная через трансфеморальный (контралате-

ральная конечность) или трансаксиллярный доступ по методике

Сельдингера (рис. 2.9).

Рис. 2.9. На ангиограмме правой кисти видны множественные поражения сосуди-

стого русла, с наибольшим поражением артерий 1 пальца

https://t.me/medicina_free

Если больному не показано хирургическое вмешательство, ан-

гиографию проводить не следует. Наиболее информативным мето-

дом оценки микроциркуляции пораженной конечности является

транскутанное определение напряжения кислорода на стопе. Иссле-

дование проводят в положении больного лежа и сидя, датчик фик-

сируют на тыльной поверхности стопы в первом межпальцевом

промежутке. При напряжении кислорода в положении лежа менее

30 мм рт. ст. показано проведение активной внутривенной инфузи-

онной терапии. При напряжении кислорода менее 10 мм рт. ст. ожи-

дать положительного результата от консервативной терапии нецеле-

сообразно, и при наличии условий необходима реконструктивная

сосудистая операция (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Транскутанное определение напряжения кислорода аппаратом ТСМ400

(RadiometerMedicalAps, Дания)

Лабораторная диагностика

Лабораторные изменения при ОТ неспицифичны. Практически

отсутствуют ускорение СОЭ и лейкоцитоз. В то же время, повыше-

ние концентрации С-реактивного белка (СРВ) отмечается более чем

у 60% больных и коррелирует с индексом клинической активности

васкулита. Большое внимание необходимо уделять показателям кле-

точного и гуморального иммунитета. Показателями истинной ак-

тивности ОТ являются данные гуморального иммунитета, а именно

циркулирующие иммунные комплексы, IgG и IgM. Повышение их

уровня требует назначения противовоспалительной терапии.

https://t.me/medicina_free

2.3. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей

Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей – окклю-

зионное заболевание артерий нижних конечностей (ЗАНК), возник-

шее при сахарном диабете (СД).

Наиболее часто диабетическая макроангиопатия встречается у

пациентов, страдающих СД с ИМТ >30 кг/м2. ЗАНК у пациентов с

СД характеризуется ранним возникновением и быстрым прогресси-

рованием атеросклеротических изменений. Также характерна высо-

кая распространенность сопутствующей ИБС и цереброваскулярных

заболеваний. Малосимптомное течение ЗАНК, вследствие сопутст-

вующей диабетической полинейропатии, характеризуется стертым,

атипичным или отсутствующим болевым синдромом. Классифика-

ции ишемии нижних конечностей Фонтейна–Покровского, реко-

мендуемые для определения клинической стадии ЗАНК у больных с

атеросклерозом, не отражают в полной мере степень тяжести хро-

нической артериальной недостаточности у лиц с СД, так как не учи-

тывают их малоподвижный образ жизни и сопутствующую диабе-

тическую нейропатию, а также по причине того, что трофические

нарушения мягких тканей нижних конечностей могут развиваться

на любой стадии течения ЗАНК.

Особенностью поражения артерий нижних конечностей у паци-

ентов с СД является:

1) мультисегментарный, симметричный и диффузный характер

изменений;

2) преобладает дистальный тип атеросклеротического пораже-

ния с вовлечением берцовых артерий и артерий стопы;

3) типичной особенностью диабетической макроангиопатии яв-

ляется медиакальциноз (обызвествление средней оболочки артерий

на фоне ее утолщения и склероза) подколенной и берцовых артерий

(рис. 2.11);

4) преобладание протяженных артериальных окклюзий над сте-

нозами;

5) неудовлетворительный коллатеральный кровоток на стопах.

https://t.me/medicina_free

Рис. 2.11. На боковой рентгенографии стопы определяются кальцифицированные

передняя и задняя большеберцовые артерии

Диагностика

Для пациентов с диабетической ангиопатией характерно несвое-

временное обращение за медицинской помощью, нередко на стадии

трофических изменений мягких тканей стопы, обусловленное со-

путствующей полинейропатией (рис. 2.12). Поэтому всем больным

СД с подозрением на ЗАНК показано объективное обследование и

инструментальная оценка периферического кровотока.

а.

б.

Рис. 2.12. а – типичная локализация язв у пациентов с сахарным диабетом, б –

фотография «классических» диабетических язв

https://t.me/medicina_free

Так, пациентам с СД и факторами риска ЗАНК показан ежегод-

ный осмотр с оценкой симптомов и признаков ЗАНК, пальпацией

периферических артерий. Помимо этого, необходим подсчет ЛПИ.

Снижение ЛПИ ниже порогового значения 0,9 означает наличие

ЗАНК. К сожалению, физикальных тестов недостаточно для диагно-

стики ЗАНК у пациентов с СД. Рекомендуется комбинированное

применение прикроватных тестов с методами визуализации.

Главная задача визуализации – выявление поражения артериаль-

ного русла с целью последующего восстановления кровотока с при-

менением эндоваскулярного и/или открытого хирургического лече-

ния. Особое внимание следует уделять оценке окклюзирующих по-

ражений в артериях голени и стопы, поскольку именно эти сегменты

подвержены наиболее выраженным морфологическим изменениям у

пациентов с СД. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий

нижних конечностей (УЗДС) показано всем пациентам с СД из

группы риска ЗАНК (то есть все пациенты с СД2 типа и СД1 типа с

длительностью заболевания более 20 лет).

Преимуществами метода является оценка характера внутрисосу-

дистых образований и функциональных параметров артериального

кровотока с высокой чувствительностью и специфичностью, а также

доступность, неинвазивность и безопасность. К недостаткам метода

стоит отнести операторозависимость, невозможность одновремен-

ной визуализации всего артериального русла и наличие труднодос-

тупных для визуализации артериальных сегментов.

Учитывая мультифокальный характер атеросклеротического по-

ражения, всем пациентам с ЗАНК показано проведение УЗДС бра-

хиоцефальных артерий.

Пациентам с диабетической ангиопатией, как и при прочих окк-

люзионных заболеваниях артерий нижних конечностей, перед про-

ведением реваскуляризующей операции необходимо выполнение

магнитно-резонансной ангиографии, либо компьютерной томогра-

фической ангиографии для определения операционной тактики

(рис. 2.13).

https://t.me/medicina_free

Рис. 2.13. КТ ангиография аорты и артерий нижних конечностей здорового чело-

века (А) и больного сахарным диабетом с реваскуляризирующей операцией в

анамнезе (В)

С целью оценки микроциркуляции используется упомянутое

выше транскутанное определение напряжения кислорода для про-

гнозирования заживления язв, оценки эффективности консерватив-

ного лечения, исходов реваскуляризации и определения уровня ам-

путации конечности.

2.4. Прочие причины окклюзий артерий нижних

конечностей

Наиболее редкими причинами окклюзий артерий являются кис-

тозная дегенерация адвентиции и врожденные аномалии располо-

жения подколенной артерии с ущемлением ее икроножной мышцей.

Кистозная дегенерация адвентиции вызывает сужение просвета со-

суда с последующим тромбозом, типичная локализация поражения –

подколенная артерия (рис. 2.14). Точная причина развития кистоз-

https://t.me/medicina_free

ной дегенерации адвентиции неизвестна. На сегодняшний день су-

ществует несколько теорий, основными являются:

1) теория повторяющихся травм – возникновение кист является

следствие постоянной травматизации артерии;

2) мезенхимальная теория – кисты образуются вследствие ми-

грации мезенхимальных клеток в адвентициальный слой артерии в

процессе эмбриогенеза;

3) синовиальная теория – кистами является синовиальная обо-

лочка прилегающего к артерии сустава.

Рис. 2.14. На фотографии слева изображены макропрепараты артерий с кистозной

дегенерацией адвентиции, справа фотография микропрепарата. * - просвет арте-

рии, К-кисты адвентиции

Синдром ущемления подколенной артерии, так называемый

popliteal entrapment syndrome, наблюдается у юношей и мужчин мо-

лодого возраста. Аномалия заключается в том, что сухожильная

часть медиальной головки икроножной мышцы, располагаясь лате-

ральнее подколенной артерии, смещает ее медиально и вызывает

компрессию артерии между мышцей и медиальным мыщелком бед-

ра при разгибании коленного сустава (рис. 2.15).

https://t.me/medicina_free

Рис. 2.15. Синдром ущемления подколенной артерии

Тестовые задания

Выбрать один или несколько правильных ответов.

1. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ ИНАЧЕ НАЗЫ-

ВАЮТ

1) болезнь молодых алкоголиков

2) болезнь молодых наркоманов

3) болезнь молодых курильщиков

4) болезнь молодых бегунов

2. СИНДРОМ ЛЕРИША — ЭТО

1) окклюзия подвздошных артерий

2) окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий

3) окклюзия артерий голени

3. САМЫМИ ЧАСТЫМИ СИМПТОМАМИ ПРИ СИНДРОМЕ

ЛЕРИША ЯВЛЯЮТСЯ

1) боли в животе

2) высокая перемежающаяся хромота

3) импотенция

4) ослабление или отсутствие пульса на бедренных арте-

риях

https://t.me/medicina_free

4. К РЕДКИМ ПРИЧИНАМ ОККЛЮЗИИ АРТЕРИЙ ОТНО-

СЯТ

1) облитерирующий тромбангиит

2) кистозную дегенерацию адвентиции

3) синдром ущемления подколенной артерии

4) облитерирующий атеросклероз

5. В ТЕЧЕНИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО ТРОМБАНГИИТА

ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ВАРИАНТЫ

1) острое генерализованное

2) подострое волнообразное

3) хроническое

4) все варианты верны

Эталоны ответов на тестовые задания

Номер задания

Номер ответа

2,3,4

2,3

Ситуационные задачи

Задача № 1

Пациент, 35 лет, обратился в хирургическую клинику с жа-

лобами на боли в обеих икроножных мышцах при ходьбе. Дистан-

ция безболевой ходьбы 100 м. Болеет 2 года. Курил на протяжении

10 лет, 3 года назад бросил. Обострение заболевания происходит в

осенне-весеннее время. Стопы и нижние трети голеней бледные, ри-

сунок подкожных вен ослаблен. Кожная температура дистальных

сегментов нижних конечностей снижена. Пульсация определяется

на общей бедренной и подколенных артериях.

Сформулировать предварительный диагноз.

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 115 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20263 Мб0Книга_4060_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4062_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4064_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4065_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4066_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4067_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана-1.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4071_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4073_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4077_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf