Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4057_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
Сложное бифуркационное поражение ствола ЛКА, определенное в
соответствии с разработанными и запатентованными критериями, по данным
регрессионного анализа по Коксу статистически значимо повышало вероятность
развития клинического события комбинированной конечной точки (смерти от
сердечной причины, ОНМК и повторной целевой реваскуляризации) у пациентов
с ОКС.
Согласно графику Каплана - Мейера свобода от возникновения событий
комбинированной конечной точки, которая включала в себя смерть от сердечной
причины, острое нарушение мозгового кровообращения и повторную целевую
реваскуляризацию, в когорте пациентов с ОКС Killip I ‒ II статистически
незначимо выше при одностентовой стратегии ‒ 87%, по сравнению с
двухстентовой ‒ 83%, р = 0,46.
Летальность при сложном бифуркационном поражения была выше в
ближайшем и отдаленном периоде наблюдения при одностентовой стратегии
стентирования ‒ 85,7%, по сравнению с двухстентовой ‒ 2,6% в когорте
пациентов с Killip I ‒ II, р < 0,001.
Свобода от кардиальной смерти, ОНМК и повторной целевой
реваскуляризации в когорте пациентов с Killip III ‒ IV согласно кривой Каплана –
Мейера была статистически значимо выше при одностентовой стратегии ‒ 46%,
по сравнению с двухстентовой ‒ 14%, р = 0,043, независимо от типа
бифуркационного поражения.
В итоге доказано, что одностентовая стратегия стентирования, с учетом
внедренных в клиническую практику разработанных критериев определения
сложного поражения, независимо от типа бифуркационного поражения ствола
ЛКА, ассоциируется с более низким показателем смертности в отдаленном
периоде наблюдения ‒ 31,9%, по сравнению с двухстентовой стратегией ‒ 85,7% в
когорте пациентов с Killip III ‒ IV.
Все полученные результаты имеют высокую степень достоверности, в
соответствии с основными положениями доказательной медицины, не
противоречат общепризнанным и дополняют существующие данные.
102
Теоретическая значимость исследования заключается в разработке
критериев определения сложного бифуркационного поражения ствола ЛКА,
основанных на анатомических показателях коронарного русла, в изучении
частоты встречаемости, частоты развития компрометации БВ при данном типе
поражения, а также в изучении влияния клинического состояния пациентов с ОКС
на выбор стратегии стентирования.
Внедрение в клиническую практику разработанных критериев определения
сложного бифуркационного поражения ствола ЛКА обусловливает практическую
значимость исследования. Сложное бифуркационное поражение ствола ЛКА,
определенное в соответствии с разработанными критериями, напрямую влияет на
выбор стратегии стентирования. В связи с повышенной частотой развития
компрометации БВ после стентирования ГВ при данном типе поражения
двухстентовая стратегия стентирования может быть рассмотрена изначально с
целью сохранения кровотока по БВ у гемодинамически стабильных пациентов с
ОКС. Однако, оценка клинического состояния доказала, что гемодинамически
нестабильные пациенты с Killip III ‒ IV требует выполнения быстрой
реваскуляризации одностентовой стратегией, независимо от наличия или
отсутствия сложного бифуркационного поражения ствола ЛКА. Тем самым,
удалось сделать выбор стратегии стентирования объективным и индивидуальным
для каждого пациента с ОКС.
Выводы
1. Разработаны, запатентованы и внедрены в клиническую практику
критерии сложного бифуркационного поражения ствола левой коронарной
артерии у пациентов с острым коронарным синдромом. Сложное поражение
диагностируется на основании сочетании главных и любых трех второстепенных
критериев:
103
А) Главные: истинное бифуркационное поражение Medina (1 ‒ 1 ‒ 1, 0 ‒ 1 ‒
1), степень сужения просвета боковой ветви ≥ 75%, диаметр просвета боковой
ветви ≥ 2,5 мм.
Б) Второстепенные: острая окклюзия боковой ветви, протяженность
поражения боковой ветви ≥ 10 мм, единственная значимая боковая ветвь в
бассейне главной ветви, протяженность поражения главной ветви ≥ 30 мм,
сопутствующий острый тромбоз, бифуркационный угол ˂45˚ или ˃70˚,
выраженный кальциноз коронарных артерий, извитость коронарных артерий,
трифуркация, ЧКВ в анамнезе в проекции бифуркации.
2. Частота встречаемости сложного бифуркационного поражения ствола
левой коронарной артерии у пациентов с острым коронарным синдромом
составила 19,4%.
3. Частота компрометации боковой ветви при сложном и несложном
бифуркационном поражении ствола левой коронарной артерии у пациентов с
острым коронарным синдромом составила 68,3% и 10,3% соответственно (р <
0,001).
4. Смертность статистически значимо выше у гемодинамически стабильных
пациентов с Killip I ‒ II со сложным бифуркационным поражением ствола левой
коронарной артерии при одностентовой стратегией стентирования ‒ 85,7% (6/7),
по сравнению с двухстентовой ‒ 2,6% (1/38), р < 0,001, тогда как при несложном
поражении смертность статистически незначимо выше при двухстентовой
стратегии ‒ 9,1% (2/22), по сравнению с одностентовой ‒ 2,1% (4/195), р = 0,11.
Смертность статистически значимо выше у гемодинамически нестабильных
пациентов с Killip III ‒ IV при двухстентовой стратегии стентирования
бифуркационного поражения ствола левой коронарной артерии, независимо от
типа бифуркационного поражения ‒ 85,7% (6/7), по сравнению с одностентовой ‒
31,9% (15/47), р = 0,01.
5. Одностентовая стратегия стентирования является наиболее эффективным
и безопасным подходом к реваскуляризации при несложном бифуркационном
поражении ствола левой коронарной артерии у гемодинамически стабильных
104
пациентов с Killip I ‒ II и, независимо от типа поражения, у гемодинамически
нестабильных пациентов с Killip III ‒ IV. Двухстентовая стратегия стентирования
может быть рассмотрена изначально при сложном бифуркационном поражении
ствола левой коронарной артерии, в соответствии с разработанными критериями,
только у гемодинамически стабильных пациентов с Killip I ‒ II.
Практические рекомендации
1. Для выбора оптимальной стратегии чрескожного коронарного
вмешательства при поражении ствола левой коронарной артерии с учетом
гемодинамической тяжести пациентов с острым коронарным синдромом можно
использовать разработанные критерии определения сложного бифуркационного
поражения ствола левой коронарной артерии.
2. В случае наличия сложного бифуркационного поражения ствола
левой коронарной артерии у гемодинамически стабильных пациентов с Killip I -
II, определенного в соответствии с разработанными критериями, можно
изначально рассмотреть двухстентовую стратегию стентирования, используя
следующие методики для защиты боковой ветви: Culotte, DK - Crush.
3. При гемодинамически нестабильном состоянии пациента с острым
коронарным синдромом с Killip III - IV, осложненным отеком легких или
кардиогенным шоком, одностентовая стратегия стентирования ствола левой
коронарной артерии должна быть предпочтительным выбором и по возможности
без выполнения финальной киссинг - дилатации независимо от типа
бифуркационного поражения.
4. Исходя из результатов исследования, при гемодинамически
нестабильном состоянии пациента с острым коронарным синдромом с Killip III -
IV рекомендуется максимально простая и быстрая стратегия стентирования,
позволяющая добиться стабилизации жизненно важных показателей
гемодинамики, вероятно, без ожидаемого ангиографически оптимального
результата. Дальнейшую оптимизацию бифуркационного стентирования
105
рекомендуется выполнить в течение госпитализации в уже гемодинамически
стабильном состоянии пациента.
Перспективы дальнейшей разработки
В дальнейшем планируется валидизировать и апробировать полученные
результаты диссертационный работы на выборке проспективного
рандомизированного клинического исследования, старт которого состоялся в
2023 году на базе регионального ЛПУ [44].
106
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абугов, С.А. Отдаленные результаты чрескожных коронарных
вмешательств у пациентов с многососудистым поражением с вовлечением ствола
левой коронарной артерии при использовании стентов с лекарственным
покрытием эверолимус / Абугов С.А., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В [и др.] //
Эндоваскулярная хирургия. – 2018. – Том. 5, № 3. – C. 324 – 329.
2. Абугов, С.А. Результаты чрескожных коронарных вмешательств и
коронарного шунтирования у пациентов с многососудистым поражением с
вовлечением ствола левой коронарной артерии / Абугов С.А., Жбанов И.В.,
Марданян Г.В. [и др.] // Кардиология и сердечно ‒ сосудистая хирургия. – 2020. –
Том. 13, № 6. – C. 474 – 480.
3. Абугов, С.А. Эволюция клинико ‒ анатомических шкал, основанных
на исследовании SYNTAX / Абугов С.А., Поляков Р.С., Саакян Ю.М. [и др.] //
Эндоваскулярная хирургия. ‒ 2019. ‒ Том. 6, № 3. ‒ С. 179 ‒ 188.
4. Азаров, А.В. Прогнозирование развития массивного коронарного
тромбоза инфаркт ‒ ответственной артерии при инфаркте миокарда с подъемом
сегмента ST / Азаров А.В., Журавлев А.С., Глезер М.Г. [и др.] // Кардиология. ‒
2023. ‒ Том. 63, № 1. ‒ C. 36 ‒ 41.
5. Азаров, А.В. Сравнение исходов стентирования коронарных артерий
при остром инфаркте миокарда, обусловленного массивным коронарным
тромбозом / Азаров А.В., Глезер М.Г., Журавлев А.С. [и др.] // Трансплантология.
‒ 2023. ‒ Том. 15, № 4. ‒ С. 464 ‒ 476.
6. Алекян, Б.Г. Национальное руководство «Рентгенэндоваскулярная
хирургия» в 4 т. / Алекян Б.Г., Абросимов А.В., Айвазян Г.Г. [и др.] // Том. 2,
Ишемическая болезнь сердца. – Москва: Издательство «Литтерра», 2017. – C. 792.
7. Андерсон, Р.Г. Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу /
Андерсон Р.Г., Спайсер Д.Е., Хлавачек Э.М. [и др.] // Перевод с английского. –
Москва: Издательство «Логосфера», 2015. – C. 447.
107
8. Арутюнян, Г.К. Отдаленные результаты стентирования
незащищенного ствола левой коронарной артерии у пациентов со стабильной
формой ишемической болезни сердца с использованием различных типов стентов
с антипролиферативным покрытием / Арутюнян Г.К., Жукова Н.С., Меркулов
Е.В. [и др.] // Кардиологический вестник. – 2019. – Том. 14, № 1. – C. 33 – 39.
9. Бабунашвили, А.М. Согласительный документ экспертной группы
российского научного общества интервенционных кардиоангиологов /
Бабунашвили А.М., Азаров А.В., Ардеев В.Н. [и др.] // Международный журнал
интервенционной кардиоангиологии. ‒ 2023. ‒ № 74. ‒ С. 9 ‒51.
10. Барбараш, Л.С. Реваскуляризация миокарда у пациентов с острым
коронарным синдромом при многососудистым поражении коронарных артерий /
Барбараш Л.С., Ганюков В.И., Тарасов Р.С. – Новосибирск: Типография ООО
«Ареал», 2022. – C. 194.
11. Барбараш, О.Л. Острый коронарный синдром без подъема сегмента
ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020 / Барбараш О.Л.,
Дупляков Д.В., Затейщиков Д.В. [и др.] // Российский кардиологический журнал.
– 2021. – Том. 26, № 4. – C. 149 – 202.
12. Барбараш, О.Л. Острый коронарный синдром у пациентов с
коронарным шунтированием в анамнезе. Обзор литературы / Барбараш О.Л.,
Тарасов Р.С., Ганюков В.И. // Российский кардиологический журнал. ‒ 2022. ‒
Том. 27, № 1. ‒ С. 82 ‒ 88.
13. Бокерия, Л.А. Анатомия сердца человека: атлас / Бокерия Л.А.,
Беришвили И.И. – Москва: Издательство Национальный научно-практический
центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева, 2012. – C. 90.
14. Бокерия, Л.А. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии
сердца и сосудов / Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. // Том. 3. – Москва: Издательство
Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии имени
А.Н. Бакулева, 2008. – C. 404.
15. Воронцова, С.А. Определение оптимальной стратегии ведения
пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при позднем
108
поступлении в центр чрескожного коронарного вмешательства (более 12 часов) /
Воронцова С.А., Павлова Т.В., Хохлунов С.М. [и др.] // Российский
кардиологический журнал. ‒ 2021. ‒ Том. 26, № S3. ‒ С. 30 ‒ 38.
16. Ганюков, В.И. Миниинвазивная гибридная реваскуляризация
миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. Состояние
вопроса. Мнение Научно-исследовательского института комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний / Ганюков В.И., Тарасов Р.С., Шилов А.А. [и
др.] // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. – 2016. – Том.
5, № 2. – C. 46 – 50.
17. Ганюков, В.И. Чрескожное коронарное вмешательство при остром
коронарном синдроме без подъема сегмента ST / Ганюков В.И., Тарасов Р.С.,
Кочергин Н.А. [и др.] // Эндоваскулярная хирургия. – 2016. – Том. 3, № 1. – C. 5 –
19.
18. Гельцер, Б.И. Прогнозирование внутригоспитальной летальности у
больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после
чрескожного коронарного вмешательства / Гельцер Б.И., Шахгельдян К.И.,
Домжалов И.Г. [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2023. – Том. 28,
№ 6. – C. 31 – 39.
19. Демин, В.В. Клиническое руководство по внутрисосудистому
ультразвуковому исследованию / Демин В.В. – Оренбург: ОАО «Издательско –
полиграфический комплекс «Южный Урал», 2005. – C. 400.
20. Демин, В.В. Применение методов внутрисосудистой физиологии в
клинической практике: двухлетние данные российского регистра / Демин В.В.,
Бабунашвили А.М., Кислухин Т.В. [и др.] // Российский кардиологический
журнал. ‒ 2024. ‒ Том. 29, № 2. ‒ С. 57 ‒ 64.
21. Дуплякова, П.Д. Выбор оптимальной тактики ведения пациентов с
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в возрастной группе старше 90 лет /
Дуплякова П.Д., Павлова Т.В., Хохлунов С.М. [и др.] // Наука и инновации в
медицине. ‒ 2023. ‒ Том. 8, № 1. ‒ С. 29 ‒ 33.
109
22. Ермолаев, П.М. Эндоваскулярное лечение поражений ствола левой
коронарной артерии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST /
Ермолаев П.М., Кавтеладзе З.А., Билаонов А.Т. [и др.] // Эндоваскулярная
хирургия. – 2020. – Том. 7, № 4. – C. 345 – 356.
23. Жбанов, И.В. Выбор оптимального метода выполнения
аортокоронарного шунтирования у пациентов из группы высокого риска / Жбанов
И.В., Сидоров Р.В., Киладзе И.З. [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая
хирургия. – 2014. – Том. 7, № 2. – C. 15 – 18.
24. Иоселиани, Д.Г. Бифуркационное поражение венечного русла: судьба
боковых ветвей при стентировании только магистральных артерий в месте
бифуркации / Иоселиани Д.Г., Громов Д.Г., Семитко С.П. [и др.] //
Интервенционная кардиология. – 2005. – № 8. – C. 17 – 20.
25. Калинин, Р.Е. Причины и частота перехода к двухстентовой методике
при коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий у пациентов с
острым коронарным синдромом / Калинин Р.Е., Сучков И.А., Карпов А.В. [и др.]
// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2023. – Том. 182, № 2. – C. 29 – 37.
26. Каменская, О.В. Результаты одноцентрового проспективного
когортного исследования реваскуляризации миокарда у больных острым
коронарным синдромом в период пандемии COVID-19 / Каменская О.В.,
Клинкова А.С., Логинова И. Ю. // Российский кардиологический журнал. – 2021.
– Том. 26, № 8. – C. 20 – 26.
27. Камолов, И.Х. Анатомия коронарных артерий и локализация
коронарного атеросклероза у сибсов мужского пола с ишемической болезнью
сердца / Камолов И.Х., Семитко С.П., Чернышева И.Е. [и др.] // Грудная и
сердечно ‒ сосудистая хирургия. ‒ 2023. ‒ Том. 65, № 2. ‒ С. 214 ‒ 222.
28. Ковальская, А.Н. Влияние комбинированной гиполипидемической
терапии на уязвимость атеросклеротической бляшки у пациентов с острым
коронарным синдромом (Combi-LLT ACS): протокол рандомизированного
исследования / Ковальская А.Н., Бикбаева Г.Р., Дупляков Д.В. // Российский
кардиологический журнал. – 2022. – Том. 27, № S4. – C. 8 – 14.
110
29. Коков, Л.С. Лучевая диагностика болезней сердца и сосудов
[Электронный ресурс]: национальное руководство / главный редактор тома Л.С.
Коков, главный редактор серии С.К. Терновой – Москва: Издательство ГЭОТАР-
Медиа, 2011. – С. 688. Режим доступа:
http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419878.html.
30. Манчуров, В.Н. Эндоваскулярное лечение пациентов с острой
тотальной окклюзией незащищенного ствола левой коронарной артерии /
Манчуров В.Н., Мартынова М.М., Осканов М.Б. [и др.] // Эндоваскулярная
хирургия. – 2019. – Том. 6, № 2. – C. 126 – 132.
31. Марданян, Г.В. Отдаленные результаты чрескожных коронарных
вмешательств и операции минимально инвазивного прямого коронарного
шунтирования при сложных поражениях передней нисходящей артерии /
Марданян Г.В., Абугов С.А., Жбанов И.В. [и др.] // Клиническая и
экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. ‒ 2021.
‒ Том. 9, № 3 (33). ‒ С. 74 ‒ 81.
32. Марданян, Г.В. Прогностическая ценность клинико – анатомических
факторов риска у пациентов с ишемической болезнью сердца и поражением
ствола левой коронарной артерии после реваскуляризации миокарда / Марданян
Г.В., Пурецкий М.В., Поляков Р.С. [и др.] // Эндоваскулярная хирургия. – 2022. –
Том. 9, № 4. – C. 126 – 132.
33. Марданян, Г.В. Прогностическое значение модифицированной шкалы
SYNTAX Score у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла с
вовлечением ствола левой коронарной артерии со средним и высоким риском /
Марданян Г.В., Вартанян Э.Л., Пурецкий М.В. [и др.] // Кардиология и сердечно ‒
сосудистая хирургия. ‒ 2021. ‒ Том. 14, № 5. ‒ С. 407 ‒ 412.
34. Нишонов, А.Б. Неотложная реваскуляризация миокарда при остром
коронарном синдроме без подъема сегмента ST (обзор литературы) / Нишонов
А.Б., Тарасов Р.С. // Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал им. академика
А.В. Покровского. ‒ 2023. ‒ Том. 29, № 2. ‒ С. 161 ‒ 169.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана