Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3209_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 63 4 5 6 > Следующая >>>

Для диагностики данного заболевания используют диагностиче-

ские опросники ишкалы, втом числе опросник морального состояния,

Гериатрическую шкалу депрессии идр.

При выявлении признаков тревожности и депрессии обязательна

консультация врача-специалиста или психотерапевта.

Современное лечение проводится по следующим направлениям:

•

базисная терапия – исключение социальной изоляции и чувства

одиночества, методы психотерапии;

• медикаментозная терапия – антидепрессанты, лечение болевого

синдрома исопутствующей соматической патологии.

Прием лекарственных препаратов назначается врачом-специали-

стом. Обязательна ревизия принимаемой лекарственной терапии, так

как при приеме многих препаратов может отмечаться потенциально не-

гативное влияние на течение гериатрических синдромов (бета-блокато-

ры, бензодиазепины, леводопа, опиаты, стероиды).

Эффект медикаментозной терапии после назначения антидепрессан-

тов проявляется чаще всего спустя 2–3недели приема. После купирова-

ния депрессивной симптоматики прием антидепрессантов продолжа-

ется несколько недель. Важное условие– медленная отмена препаратов

при длительности приема более 2 месяцев. При резком прекращении

приема антидепрессанта возможен синдром отмены.

Доказано, что при легкой иумеренной депрессии достаточно эффек-

тивны психотерапевтические методики. Положительным эффектом

обладают физические упражнения, различные методы физиотерапии

(ароматерапия, акупунктура, гипнотерапия, светотерапия). Полезны

прогулки на улице влюбую погоду, особенно всолнечную.

В аспекте положительного воздействия используется терапия твор-

ческим самовыражением, разнообразные методики арт-терапии, музы-

котерапия, эрготерапия.

Советы по ведению больных депрессией:

• больные должны быть под постоянным наблюдением специали-

стов;

• необходимо учить пациентов приемам самопомощи:

9 приемам самовнушения и психологической помощи самому

себе;

9 регулярно слушать музыкальные произведения, поднимающие

настроение;

9 заниматься любимым делом– танцами, рукоделием идр.;

https://t.me/med1917

• выраженный антидепрессивный эффект оказывают физические

упражнения ипрогулки;

•

питание пациентов должно быть сбалансированным, сиспользо-

ванием достаточного количества клетчатки ивитаминов;

• медикаментозная терапия должна проводиться до 4–6 месяцев,

строго под контролем врача;

• отмена препаратов должна быть постепенной.

Пример памятки для пациентов «Как самому бороться сдепресси-

ей» представлен вприл. 8.

Нарушения сна в пожилом возрасте

Сон– физиологическое состояние человека, чередующееся ссостоя-

нием бодрствования. Полноценный сон имеет огромное значение для

здоровья. Он жизненно необходим для человека, для восстановления его

сил иподдержания организма вхорошем функциональном состоянии.

Физиология сна человека состоит из двух фаз: медленной ибыстрой.

Первая фаза после засыпания– медленная, сменяющаяся быстроволно-

вой. Фазы сна сменяют друг друга циклично, несколько раз в течение

всей ночи, позволяя человеку восстановить свой жизненный потенци-

ал. При этом продолжительность быстрой фазы увеличивается от цик-

ла кциклу.

В условиях физиологического старения наблюдаются определенные

изменения физиологии сна.

Нарушения сна впожилом возрасте могут быть представлены ввиде:

•

нарушения физиологических функций во время сна (диссомния):

храп, синдром обструктивного апноэ, альвеолярная гиповентиля-

ция (на фоне ожирения, хроническая обструктивная болезнь лег-

ких), синдром беспокойных ног, ночные нарушения ритма сердца,

стенокардия во время сна;

• собственно нарушения сна: инсомния (трудности засыпания), ги-

персомния (непривычная сонливость), парасомния (ночные страхи

икошмары).

У пожилых людей наблюдаются частые краткие пробуждения, не-

редко из-за соматических проблем, сопровождающихся болевым син-

дромом. Возникает чувство неудовлетворенности ночным сном, что

компенсируется сном вдневное время. Развивается синдром полици-

клического сна вдневной период. Часто полициклический сон разви-

вается упациентов скогнитивными расстройствами. Вразвитии этого

https://t.me/med1917

типа нарушений немаловажное значение имеет нарушение гигиены сна:

когда пожилой пациент находится в постели без особой надобности,

унего видоизменяется периодичность «сон– бодрствование».

Гиперсомния (патологическая сонливость ипроявление сонливости

вдневное время) также может быть симптомом деменции или следстви-

ем передозировки седативных препаратов.

Важное значение в выявлении расстройств сна имеет беседа с по-

жилым пациентом иприменение специальных опросников, например,

«Удовлетворены ли Вы сном?», «Имеете ли Вы нарушения сна, которые

мешают Вашей активности днем?», «Замечает ли Ваш партнер необыч-

ные явления во время сна, например, частые неосознанные пробужде-

ни я?».

Лечение нарушений сна включает нелекарственные методы иприем

медикаментозных препаратов. Нелекарственные методы являются ос-

новой применения методики терапевтической среды ивключают всебя

рациональную гигиену сна, аутогенную тренировку.

Простые правила гигиены сна:

•

вставать иложиться водно время;

•

в кровати– только спать;

•

не спать днем;

•

комфортные условия для сна (температура в комнате не более 18–

20°С);

•

не лежать вкровати, если не хочется спать;

• не пить кофе во второй половине дня;

• физическая нагрузка– не позже чем за 3часа до сна;

• легкий ужин без излишеств;

• противопоказан алкоголь;

• иметь свой ритуал засыпания– прогулка перед сном, теплая ванна,

пижама, теплый чай ипрочее;

•

любой счет, например, «счет овец»;

• запись проблем иих решений для того, чтобы освободиться от тя-

желых мыслей.

Нарушения сна и бессонница у гериатрических пациентов могут

возникать из-за нехватки гормона мелатонина, содержание которого

уменьшается с возрастом. Для повышения поступления мелатонина

спищей рекомендуется употреблять овес, кукурузу, рис, изюм, помидо-

ры, бананы, ячмень. При неэффективности назначается лекарственная

терапия препаратами мелатонина.

https://t.me/med1917

Синдром мальнутриции

развитии старческой астении

Физиологическое старение организма сопровождается серьезной

функциональной иорганической перестройкой органов пищеваритель-

ной системы. Неправильное питание самым неблагоприятным образом

влияет на организм пожилого человека. Внастоящее время врационе

многих пожилых людей преобладает пища, содержащая жиры живот-

ного происхождения. Снижается количество потребляемого белка спи-

щей, при этом мясо употребляется взначительно большем количестве,

чем рыба. Очевидны излишества впринятии углеводсодержащей пищи,

особенно мучных исладких продуктов, имеет место излишнее употре-

бление соли. Вто же время овощи, фрукты, зелень, растительное масло

поступают вограниченных количествах. Зачастую пожилые люди при-

нимают недостаточное количество жидкости. Всвязи сэтим вдиагно-

стике гериатрического пациента важна оценка питания.

В ранний период жизни человека наибольшим риском для здоровья

является лишний вес. В дальнейшем с каждым прожитым десятиле-

тием возрастает связь между дефицитом массы тела и летальностью.

Вэтой связи при проведении оценки состояния здоровья пожилого че-

ловека актуально выявление риска развития иналичия синдрома маль-

нутриции. Для этого применяется опросник «Оценка риска развития

синдрома мальнутриции» (Mini Nutritional Assessment), состоящий из

двух частей. Данный опросник считается обязательным при проведе-

нии комплексной гериатрической оценки.

Вопросы первой части опросника позволяют оценить риск развития

истепень нарушения питания (недостаток или избыток) упожилого че-

ловека. При этом вбаллах оцениваются следующие параметры: состо-

яние аппетита (от0до2баллов), динамика массы тела на протяжении

месяца (от0до3баллов), наличие стрессов (0–1балл), наличие психоло-

гических проблем (деменции или депрессии) имобильности пациента

(от0до2баллов). При суммировании баллов по данным показателям

значение менее 11говорит ориске развития синдрома мальнутриции,

12иболее баллов– нормальное значение.

Вторая часть опросника позволяет судить опищевых пристрастиях

пожилого человека, регулярности употребления основных продуктов–

белковых продуктов, овощей, фруктов, атакже водном режиме, само-

стоятельности при приеме пищи, собственной оценке здоровья ипита-

ния. Оценка параметров этой части опросника колеблется от0до2бал-

https://t.me/med1917

лов, в зависимости от вопроса. Показатель 0 баллов свидетельствует

оналичии упациента выраженной проблемы; чем выше балл, тем мень-

ше проблема по данному критерию. Оценка второй части опросника

также проводится по сумме баллов, после чего вычисляется совокупная

сумма баллов обеих частей.

Синдром мальнутриции определяется при общей сумме 17 баллов

именее, 18–23,5балла свидетельствуют ориске развития синдрома маль-

нутриции, 24балла иболее означают нормальный показатель питания.

Основные проблемы пожилого возраста, приводящие к развитию

синдрома мальнутриции, – ухудшение состояния здоровья, снижение

физической активности, возрастные изменения желудочно-кишечного

тракта, уменьшение количества зубов ивкусовых рецепторов.

Учитывая высокий риск развития синдрома мальнутриции у ге-

риатрических пациентов, необходимо обеспечение людей пожилого

истарческого возраста рациональным питанием. При этом кпитанию

пожилых людей должны предъявляться требования по соблюдению

мер как санитарно-эпидемиологической безопасности, так исбаланси-

рованного питания по калорийности исодержанию основных пищевых

веществ, нормализации питьевого режима.

Основные рекомендации по питанию в пожилом истарческом воз-

расте:

•

использовать продукты иблюда, обладающие легкой переваривае-

мостью иусвояемостью;

• поддерживать на умеренном уровне потребление белка за счет вве-

дения врацион молочных продуктов, включения вменю ежеднев-

но мяса или рыбы;

• ограничить потребление животного жира, использовать расти-

тельные масла;

• использовать вкачестве источников углеводов зерновые продукты

(крупы, макаронные ихлебобулочные изделия);

•

увеличить количество продуктов, содержащих клетчатку, потре-

блять овощи ифрукты не менее 3раз вдень, уменьшить потребле-

ние сахара исладостей;

• снизить потребление поваренной соли до 5–6г вдень;

• соблюдать режим питания (не должно быть больших перерывов

между приемами пищи);

• обеспечить достаточный прием жидкости (не менее 30мл на 1кг

веса вдень вотсутствие застойных явлений ворганизме).

https://t.me/med1917

Полипрагмазия как гериатрический синдром

Актуальной проблемой гериатрии является одновременное назначе-

ние пожилому пациенту большого количества лекарств. Хронический

прием 5иболее лекарственных препаратов носит название полипраг-

мазии.

Безусловно, медикаментозное лечение составляет основу ведения па-

циентов пожилого истарческого возраста, однако риск нежелательных

последствий лекарственной терапии улюдей старше 60лет в2–3раза

выше, чем улиц среднего возраста. Наибольшее число смертных слу-

чаев, связанных сприемом лекарств, приходится на возрастную группу

80–90лет.

Высокий риск побочных эффектов медикаментов упациентов стар-

ших возрастных групп связан как синволютивными изменениями вэтом

возрасте, так ис большим количеством назначаемых медикаментов по

причине полиморбидности. Это обусловливает развитие взаимодействия

между ними, которое зачастую стирает грань между пользой ивредом от

назначения того или иного препарата. Все это требует тщательного инди-

видуального подхода идинамического наблюдения при назначении ле-

карственной терапии пациентам пожилого истарческого возраста.

В настоящее время для оптимизации лекарственного лечения па-

циентов старших возрастных групп целесообразно использовать скри-

нинговые STOPP / START критерии.

STOPP-терапия (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions)– не-

оправданное назначение потенциально неадекватных лекарственных

препаратов пожилым пациентам. Это наиболее часто встречающаяся

ошибка в медикаментозном ведении пациентов старших возрастных

групп.

START-терапия (Screening Tool to Alert to Right Treatment)– рекомен-

дации по рациональному выбору тактики медикаментозного ведения

пациентов ввозрасте 65лет истарше.

Кроме того, при назначении медикаментозной терапии впожилом

возрасте необходимо учитывать, что пожилой человек всвязи сосла-

бленным состоянием здоровья может путать назначенные лекарствен-

ные препараты ипринимать их неправильно. Вэтой связи важен кон-

троль за приемом медикаментов пожилым пациентом, особенно если

он проживает один.

Поскольку современная концепция гериатрической службы предпо-

лагает не нозологический, асиндромальный подход влечении пожилых

https://t.me/med1917

пациентов, важно свести до возможного минимума медикаментозную

терапию, сочетать ее снемедикаментозными методами сцелью предот-

вращения чрезмерного использования лекарственных средств.

Тактика ведения гериатрических пациентов

в первичном медицинском звене

Основная задача помощи гериатрическому пациенту заключается

вподдержании его качества жизни на всех этапах ведения.

При первичном самостоятельном обращении пациента старше 65лет

важное значение отводится сбору анамнеза, включающему оценку усло-

вий его жизни, анализируются жалобы пациента, при этом выявляется

наличие хронической боли, определяется качество питания исна, нали-

чие или отсутствие жизненных приоритетов.

На первом этапе врач-терапевт у частковый, врач общей практики (се-

мейный врач) проводит скрининговую диагностику по шкале «Возраст

не помеха» для выявления признаков старческой астении с оценкой

когнитивных функций по тесту «Мини-ког». При положительных от-

ветах теста «Возраст не помеха» необходимо провести дальнейшую ди-

агностику для выявления ведущих проблем гериатрического пациента.

Сэтой целью могут быть проведены тесты для выявления мальнутри-

ции, оценки мобильности, функциональной активности, независимо-

сти вповседневной жизни идр. При обследовании пожилого пациента

необходимо делать акцент на выявление полипрагмазии (хронический

прием 5иболее лекарственных препаратов).

При выявлении врачом первичного медицинского звена высокой

вероятности синдрома старческой астении, особенно всочетании спо-

липрагмазией, пациент должен быть направлен на консультацию квра-

чу-гериатру. При выявлении когнитивного дефицита необходимо реко-

мендовать консультацию врача-специалиста (невролога, психиатра).

С учетом рекомендаций врача-гериатра и выявленных гериатриче-

ских синдромов лечащий врач составляет индивидуальный план лече-

ния иведения пациента со старческой астенией, позволяющий опреде-

лить приоритеты вработе с конкретным пожилым человеком, соста-

вить программу необходимой социально-медицинской помощи.

При посещении на дому необходима оценка условий проживания

пожилого человека. Умаломобильного пациента следует оценить риски

падений ивозникновения пролежней. Сэтой целью используются диа-

гностические шкалы иопросники.

https://t.me/med1917

Врач первичного звена должен оценить характер социальных вза-

имоотношений пациента, в первую очередь с родственниками ибли-

жайшим окружением. При выявлении признаков старческой астении

у гериатрического пациента необходимо провести беседу с его род-

ственниками, что позволит выявить особенности личности больного,

определить его взаимоотношения сокружающими людьми, возможно-

сти семьи впроблеме обеспечения домашнего ухода за пожилым чело-

веком.

Учет социального статуса позволит дать рекомендации для семьи

или опекуна, сиделки, осуществляющих уход за ослабленным пожилым

пациентом, втом числе рекомендации по питанию, физической актив-

ности, медикаментозной инемедикаментозной терапии, обустройству

быта, необходимости адаптивных технологий, социальной поддержке

иуходу.

Важным вопросом является необходимость обеспечения своевре-

менной социальной помощи иорганизация квалифицированного ухо-

да на дому. Всвязи сэтим взаимодействие ссоциальными службами по

оказанию помощи пожилому человеку, не способному самостоятельно

себя обслуживать в повседневной жизни, – задача врачей первичного

медицинского звена. При выявлении нуждаемости пожилого человека

воказании социально-медицинской помощи и гериатрическом уходе,

наличии выраженной и полной зависимости от посторонней помощи

информация передается в социальные службы по месту жительства.

Тесное взаимодействие со специалистами социальных служб позволит

скорректировать индивидуальный план ведения гериатрического па-

циента со старческой астенией.

Лечащий врач наблюдает пациентов со старческой астенией, включая

осмотр пациента на дому (не реже 1посещения в3месяца для участко-

вой медицинской сестры и1посещения в6месяцев для врача), апри

необходимости организует консультацию врача-гериатра на дому.

Таким образом, врачу первичного медицинского звена принадлежит

важнейшая роль в определении тактики ведения гериатрического па-

циента. От степени понимания проблем пожилого человека, правиль-

ности оценки его функционального состояния здоровья зависит своев-

ременность оказания помощи по долгосрочной поддержке идолговре-

менному наблюдению пожилого пациента.

https://t.me/med1917

Заключение

В настоящее время вРоссии во всех областях здравоохранения, втом

числе в гериатрии, активно обсуждаются вопросы обеспечения каче-

ства медицинской помощи на всех этапах взаимодействия спациентом.

Сохранение достоинства пациентов старших возрастных групп – ос-

новная задача современной гериатрии.

В связи с этим нельзя не подчеркнуть важнейшую роль специали-

стов первичного медицинского звена воказании социально-медицин-

ской помощи пациентам пожилого истарческого возраста.

Поскольку наиболее уязвимыми «мишенями» патологического ста-

рения являются двигательная активность икогнитивные способности

пожилого человека, работа с этой группой пациентов становится осо-

бенно актуальной. Все специалисты, работающие снаселением старших

возрастных групп, должны ориентироваться впроблемах пожилых па-

циентов, иметь знания, умения инавыки оценки ведущих гериатриче-

ских синдромов, синдрома старческой астении.

Необходимым разделом вработе стакими пациентами должны стать

ипрофилактические мероприятия, аименно: регуляция пищевого ра-

циона, рекомендации по адекватной физической активности и выпол-

нению физических упражнений, профилактика атеросклероза, нивели-

рование социальной изоляции.

Таким образом, знание и понимание основ гериатрии в конечном

счете определяют качество предоставляемой гериатрической помощи

как на амбулаторном, так ина стационарном этапе.

https://t.me/med1917

Приложение 1

Алгоритм диагностики синдрома старческой астении (пациенты ≥ 60лет)–

скрининг по шкале «Возраст не помеха»

№ п/п Вопрос Ответ

1 Похудели ли Вы на 5кг иболее за последние 6месяцев? (вес) Да/нет

2 Испытываете ли Вы какие-либо ограничения

вповседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?

Да/нет

3 Были ли уВас втечение последнего года травмы, связанные

спадением?

Да/нет

4 Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или

встревоженным на протяжении последних недель?

(настроение)

Да/нет

5 Есть ли уВас проблемы спамятью, пониманием,

ориентацией или способностью планировать?

Да/нет

6 Страдаете ли Вы недержанием мочи? Да/нет

7 Испытываете ли Вы трудности вперемещении по дому или

на улице? (ходьба до 100м

/ подъем на 1лестничный пролет)

Да/нет

Подсчет баллов: ≥ 3положительных ответов – «хрупкие» пациенты

(консультация врача-гериатра, проведение комплексной гериатриче-

ской оценки, составление индивидуального плана ведения пациен-

та); 1–2положительных ответа– «прехрупкие» пациенты (наблюдение

участкового терапевта, целесообразна консультация врача-гериатра);

0положительных ответов– «крепкие» пациенты.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 23 / 63 4 5 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20264 Мб0Книга_3200_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3201_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3202_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3207_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3208_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3209_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3211_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3214_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3220_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20263 Мб0Книга_3221_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf