Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3119_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
81
Выяснение жалоб и анамнеза помогает в правильной дифференциальной
диагностике. Так, наличие большого количества мокроты характерно для легочной
патологии. Кашель, беспокоящий ночью, может быть проявлением бронхиальной
астмы, инфекции, СН. Кашель при изменении положения тела, во время или после
еды, при разговоре, смехе и пении может быть признаком рефлюксной болезни. В
диагностике рефлюкса может быть использован опросник о реф-люксе дыхательных
путей Халлского университета - Hull Airway Reflux Questionnaire (русскоязычная
версия доступна по ссылке http://www.
issc.info/HullCoughHypersensitivityQuestionnaire.html).
Существуют опросники для оценки кашля, позволяющие провести детальный
систематизированный опрос пациента.
В табл. 3.15 приводится наиболее полный опросник оценки кашля (Британское
торакальное общество), в который входят основные вопросы, характеризующие
кашель и сопутствующие симптомы.
Таблица 3.15. Опросник оценки кашля
Источник KingMed.info
82
Осмотр
Осмотр пациента с кашлем должен включать не только аускультацию и перкуссию
легких, но и обязательный осмотр носа и зева.
Ринофарингоскопия может выявить воспалительные изменения, назальные полипы,
слизисто-гнойное отделяемое (при риносинуси-тах), стекание назального секрета по
задней стенке глотки (постназальный затек).
Аускультативными признаками обструктивных нарушений являются удлинение
выдоха и свистящее дыхание. Крепитирующие локальные хрипы могут
свидетельствовать о бронхоэктазах, а распространенные нежные крепитирующие
хрипы - о диссеминированных процессах в легких.
Признаки плеврального выпота и ателектаза доли легкого у курящего пациента могут
быть проявлениями периферического рака бронха.
Увеличение размеров сердца, сердечные шумы, отеки нижних конечностей
свидетельствуют о патологии сердечно-сосудистой системы, при которой также
может возникать хронический кашель.
Обследование пациентов с кашлем
Обследование пациентов с терминальными стадиями хронических заболеваний часто
бывает затруднено. Поэтому выбор методов обследования должен учитывать не
только направления диагностического поиска, но и общее состояние пациента, а
также то, каким образом результаты обследования повлияют на дальнейшее лечение
и прогноз заболевания. Перечень возможных обследований может включать
рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию. Если причина кашля
остается неясной, при наличии показаний и возможности на этапе
специализированной или стационарной помощи возможно проведение
дополнительных исследований: бронхоскопии, компьютерной томографии грудной
клетки высокого разрешения.
Учитывая эпидемиологическую ситуацию в Российской Федерации, при подозрении
на ТБ легких необходимо целенаправленно и многократно исследовать мокроту на
микобактерии туберкулеза (МБТ).
Следует учесть, что причинами кашля могут быть заболевания и состояния, при
которых рентгенограмма органов грудной клетки и спирометрия не выявят отклонений
от нормы:
Источник KingMed.info
83
1) кашлевой вариант бронхиальной астмы и эозинофильный бронхит;
2) заболевания носоглотки, сопровождающиеся воспалением и/или выработкой
патологического секрета;
3) гастроэзофагеальный рефлюкс;
4) лекарственная терапия иАПФ;
5) психогенный кашель;
6) идиопатический кашель.
Алгоритм диагностики и лечения хронического кашля, рекомендованный Европейским
респираторным обществом (2019), представлен на рис. 3.3. Однако следует еще раз
отметить, что в условиях оказания паллиативной помощи не все методы
обследования могут быть применимы.
Лечение кашля
Тактика лечения пациента с хроническим кашлем зависит в первую очередь от
основного заболевания, являющегося причиной кашля. Однако существуют общие
подходы к терапии, которые позволяют выделить три основных направления лечения:
1) устранение причин кашля (лечение основного заболевания и его осложнений);
2) подавление сухого кашля (противокашлевые средства);
3) повышение продуктивности влажного кашля (мукорегуляторы).
Устранение причин кашля
При онкологических заболеваниях возможно проведение лучевой или химиотерапии,
а при кашле, связанном с их последствиями (инфильтрация, фиброз), назначают
глюкокортикоиды.
Источник KingMed.info
84
Рис. 3.3. Алгоритм диагностики и лечения хронического кашля (Европейское
респираторное общество, 2019)
Лечение бронхиальной астмы и ХОБЛ проводится в соответствии с современными
международными рекомендациями [GINA, GOLD- the Global Initiative for Asthma
(Глобальная инициатива по астме, международные клинические рекомендации)], the
Global Initiative for CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE.
При кашле, связанном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, назначают
ингибиторы протонной помпы и антацидные препараты.
ХСН требует комплексного лечения в соответствии с современными
международными и национальными рекомендациями.
Источник KingMed.info
85
При наличии кашля, связанного с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух,
помимо ирригационной терапии (промывание полости носа изотоническим солевым
раствором), могут быть рекомендованы по показаниям деконгестанты, местные
стероидсодержащие препараты, а также антибиотики.
Если кашель связан с приемом ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента
или β-адреноблокаторов, эти препараты следует отменить.
Подавление сухого кашля
При длительном сухом кашле, изматывающем пациента и ухудшающем качество его
жизни, могут быть рекомендованы противокашлевые препараты.
К средствам центрального действия относятся кодеин-содержащие препараты,
декстрометорфан, а также окселадин, бутамират, глауцин и др. Кодеин-содержащие
препараты в настоящее время не рекомендуются к применению как из-за риска
побочных эффектов, так и в связи с низкой эффективностью. Декстрометорфан
обладает неизбирательным действием, угнетая не только кашлевой, но и
дыхательный центр. Ненаркотические препараты (окселадин, глауцин и др.) частично
подавляют кашлевой центр, не влияя при этом на дыхательный. В зарубежных
рекомендациях по паллиативной помощи пациентам с кашлем рассматривается
применение морфина, прием начинают с дозы с 2,5-5 мг каждые 4-6 ч, затем
переходят на прием таблеток медленного высвобождения в дозе 10 мг каждые 12 ч.
Противокашлевые средства периферического действия (пренок-
сдиазин, леводропропизин) обладают анестезирующим действием на слизистую
оболочку дыхательных путей, оказывают местное противовоспалительное действие,
способствуют расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Периферическим
противокашлевым действием также обладают обволакивающие лекарственные
средства (таблетки для рассасывания, сиропы и чаи, содержащие растительные
экстракты эвкалипта, лакрицы, дикой вишни и т.д.).
Для уменьшения кашля также могут быть рекомендованы аэрозоли и паровые
ингаляции для увлажнения слизистых оболочек дыхательных путей (2,5-5 мл 0,9% р-
ра хлорида натрия через небулайзер).
Повышение продуктивности влажного кашля
При необходимости улучшения отхождения мокроты (ХОБЛ, пневмония,
бронхоэктазы и т.д.) противокашлевые средства не показаны. В этих случаях должны
быть назначены препараты, влияющие на свойства и продукцию мокроты
(мукорегуляторы): экспекторанты, муколи-тики и мукокинетики.
Экспекторанты (секретолитики или отхаркивающие препараты) рефлекторного
действия стимулируют секрецию бронхиальных и слюнных желез. К ним относятся
растительные вещества (термопсис, алтей, чабрец, эфирные масла,
терпингидрат, гвайфенезин и др.), соли йода и др. При приеме пероральных
препаратов этого класса необходимо выпивать достаточное количество жидкости.
К ингаляционным экспекторантам резорбтивного действия относится гипертонический
раствор NaCl, который непосредственно стимулирует бронхиальные железы и
увеличивает поступление жидкости в бронхиальный секрет.
Противопоказано назначение этих препаратов при слабости дыхательной
мускулатуры, травмах грудной клетки, поражении центральной нервной системы.
Также не следует сочетать применение экспек-торантов с противокашлевыми
препаратами.
Источник KingMed.info
86
Муколитики - препараты, уменьшающие вязкость мокроты (амброксол и его
производные, карбоцистеин и его производные, аце-тилцистеин и его производные).
Возможно небулайзерное применение ацетилцистеина, однако следует помнить о
том, что его запах может вызвать у пациента неприятные ощущения, а также тошноту
и рвоту.
Мукокинетики улучшают мукоцилиарный клиренс и уменьшают бронхиальное
сопротивление, что облегчает движение мокроты по бронхиальному дереву. К ним
относят бронхолитики короткого действия, применение которых у пациентов без
обструктивных нарушений не оправдано. Кроме того, мукокинетическими свойствами
обладают препараты комплексного действия амброксол и карбоцистеин.
Источник KingMed.info
87
Глава 4 частные вопросы ухода за пациентами
уход за полостью рта
Сухость во рту является частой проблемой пациентов, умирающих от рака. У
здорового человека вырабатывается в течение суток около 1-1,5 л слюны, которая
помогает пережевывать пищу, говорить, защищает от инфекции.
Сокращение слюноотделения связано с применением ряда медикаментов
(наркотические анальгетики, антигистаминные препараты, антиконвульсанты,
диуретики).
Кроме того, имеет значение дегидратация, дыхание через рот, повышенная
тревожность.
Поражение полости рта в виде мукозитов наблюдается при проведении химиотерапии
или лучевой терапии. В этих случаях речь идет не просто о сухости во рту, а о
тяжелом поражении слизистой оболочки щек, губ, десен, твердого нёба, вплоть до
развития язв.
Стоматит сопровождается болевым синдромом, что доставляет страдания пациенту и
резко ограничивает объем потребляемой пищи и жидкости.
Уход за полостью рта включает в себя следующие мероприятия.
• Поддержание чистоты полости рта путем тщательного ухода за зубами (необходимо
объяснить близким пациента, насколько важно обеспечить эту гигиеническую
процедуру не только утром и вечером, но и после приема пищи).
Рекомендуют полоскание рта специальными растворами («Лесной бальзам», либо
0,5% раствор бикарбоната натрия, либо отвар аптечной ромашки). Зубные протезы
также должны механически обрабатываться после приема пищи, чтобы исключить
пребывание остатков пищи во рту.
• Уход за слизистой губ для поддержания их влажности. Для этого можно
использовать глицерол (Глицерин
♠
), вазелин, периодическое смазывание губ влажной
губкой, гигиеническую губную помаду.
• Для поддержания влажности в полости рта больному рекомендуют пить воду
маленькими глотками или периодически сосать кусочки льда.
• Для очищения слизистой оболочки языка и стимуляции саливации предлагают
сосать кусочки ананаса или таблетки аскорбиновой кислоты.
• Для усиления саливации полезно использовать жевательную резинку.
Необходимо отметить, что при уходе за полостью рта не так важно, какие средства
используются, а то, насколько часто эти процедуры выполняются.
Выполнение элементарных гигиенических процедур каждые два часа более
эффективно предотвращает развитие инфекции, нежели спорадическое проведение
этих мероприятий.
При появлении симптомов кандидоза полости рта, который проявляется в виде белых
бляшек на слизистой оболочке щек и/или языка, гладкой красной болезненной
слизистой оболочке языка и/или щек; ангулярного стоматита, рекомендуется
назначить нистатин в виде таблеток по 500 тыс. ЕД 4 раза в день. При
атрофическом кандидозе полости рта, который может быть спровоцирован
использованием зубных протезов, рекомендуется применение флуконазола в дозе 50
мг в сутки в течение 14 дней. Для обработки протезов используются антисептические
средства [хлоргексидин, бензилдиметил[3-(миристоиламино) пропил] аммоний хлорид
моногидрат (Мирамистин
♠
)]. При развитии орофарингеального
Источник KingMed.info
88
кандидоза флуконазол используется в дозе 150 мг 1 раз в сутки, продолжительность
лечения составляет 7-14 дней.
профилактика и лечение декубитальных язв (пролежней)
Пролежень - это ишемический некроз мягких тканей, который возникает под
действием длительного механического давления, трения или растяжения. Пролежни
образуются там, где мягкие ткани оказываются «зажатыми» между костным выступом
и опорной поверхностью.
Распространенность пролежней у пациентов, получающих паллиативную помощь, по
данным британских специалистов, составляет от 15 до 43%. Их появлению
способствуют снижение двигательной активности, постельный режим, нарушения
иннервации в виде парезов или параличей, нарушения сознания, старческий возраст
(более 2/3 случаев наблюдается у пациентов старше 70 лет), сердечно-сосудистые
заболевания, дегидратация, нарушения питания.
Чаще всего пролежни развиваются в области крестца, тазовых сочленений, лопаток,
пяток, локтей, в затылочной области. Появлению пролежней у лежачих больных
способствуют неровная, жесткая постель, складки на простыне и нижнем белье,
скопившиеся крошки пищи, влажная кожа, загрязненная выделениями.
В соответствии с классификацией, предложенной Американским национальным
советом экспертов по данной проблеме в 1992 г., выделяют четыре стадии
патологических изменений кожных покровов.
1-я стадия - появление устойчивой гиперемии, которая может исчезнуть в течение 24
ч при прекращении давления в этой области. Нарушений целостности кожных
покровов не наблюдается. В области пяток образование пролежня происходит более
незаметно из-за толстого слоя кожи. Признаком начала образования пролежня
служит наличие белого пятна.
2-я стадия - повреждение эпидермиса с образованием поверхностной язвы розового
цвета в виде ссадины либо пузыря, который быстро вскрывается. Поврежденная
поверхность кожи становится источником болезненных ощущений.
3-я стадия - повреждение всех слоев кожи. Происходит разрушение кожных покровов
до мышечного слоя, появляются сине-черные некротические ткани. Пролежень
выглядит как глубокий кратер с повреждением окружающей ткани или без него.
4-я стадия - полная потеря участка кожи с частичным или полным некрозом тканей,
распространение процесса разрушения на мышцы, сухожилия и кости. Появление
полостей и свищей.
ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ
Появление пролежней является не только физической, но и моральной травмой как
для пациента, так и для его близких. При оказании помощи в домашних условиях
необходимо объяснить родственникам, как правильно осуществлять уход, чтобы
подобных явлений не возникло.
Уход за кожей и меры ранней профилактики
1. У всех больных групп повышенного риска необходимо по крайней мере 1 раз в день
проверять состояние кожных покровов.
2. Кожу нужно протирать каждый раз после ее загрязнения, а также через
определенные интервалы времени. Следует избегать использования горячей воды, а
для очищения кожи применять гели, шампуни, которые не вызывают раздражения или
сухости кожи.
Источник KingMed.info
89
3. Необходимо следить за влажностью окружающего воздуха и поддерживать
комфортную температуру не ниже 20 °C. При повышенной сухости кожи следует
использовать увлажняющий крем для тела.
4. При проведении массажа следует избегать участков тела с близко подлежащими
костями скелета, чтобы случайно не нанести даже небольшого повреждения, которое
может затем превратиться в декубитальную язву.
5. Повреждения кожных покровов в результате механического давления и трения
можно предотвратить, следя за правильным положением тела больного,
периодически меняя его (каждые 2 ч), а также используя противопролежневый
матрац. Во время перемещения больного необходимо его приподнимать, а не тянуть.
Уровень изголовья должен быть максимально низкий (не более 30°). Для обработки
кожных покровов не следует использовать камфору (Камфорный спирт
♠
). Для
уменьшения трения кожи подгузниками используются специальные мази и кремы.
6. При появлении признаков белковой и энергетической недостаточности необходимо
внести коррекцию в рацион в соответствии с рекомендациями по лечению кахексии,
изложенными в соответствующем разделе главы, так как при сохраняющейся
нутритивной недостаточности лечение декубитальных язв будет неэффективно.
7. Необходимо поддерживать физическую активность и адекватную подвижность
больного.
8. Следует максимально избегать постоянного нахождения пациента в постели. Если
его состояние не позволяет свободно перемещаться по квартире, но он может
отправлять свои физиологические потребности в туалете, следует использовать
биотуалет, который может быть расположен в непосредственной близости к постели.
9. При использовании судна лучше выбирать резиновое, так как металлическое
может травмировать кожу.
10. Постель должна быть застелена без складок. Прием пищи в постели лучше
осуществлять с помощью небольшого столика на низких ножках, который
устанавливается непосредственно в постели, либо подноса, чтобы максимально
избежать попадания крошек на белье.
11. При смене постельного белья нельзя вытягивать или выдергивать из-под
больного простыню, это может привести к мацерации и, как следствие, образованию
пролежня. Родственники, не имеющие опыта ухода за терминальными больными,
обычно с благодарностью принимают информацию, если им объясняют, каких
осложнений можно избежать при использовании этих рекомендаций.
Медицинский персонал, посещающий терминального пациента в домашних условиях,
каждый раз должен осмотреть пациента буквально с головы до пяток, чтобы
своевременно выявить повреждения кожных покровов.
Для лечения пролежней используют различные типы повязок, однако главным
условием является устранение фактора давления.
Оценка риска развития пролежней является важной составляющей их профилактики.
Для этого используются различные шкалы: шкала Norton (1962), шкала Ватерлоу
(1985), шкала Braden (1987), шкала Medley (1991) и др. В табл. 4.1 приведена шкала
Ватерлоу.
Источник KingMed.info
90
Таблица 4.1. Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по
следующим итоговым значениям:
• нет риска - 1-9 баллов;
• есть риск - 10-14 баллов;
• высокая степень риска - 15-19 баллов;
• очень высокая степень риска - свыше 20 баллов.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует
проводить ежедневно, даже если при первичном осмотре степень риска оценивалась
в 1-9 баллов.
ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ
При первой стадии развития пролежня необходимо устранение давления на кожу, что
может способствовать устранению гиперемии и предотвратить дальнейшее развитие
пролежня. Для защиты поверхности кожи могут быть применены специальные
повязки типа Tegaderm, которые создают барьер для инфекции. Это стерильная
пленка на полимерной основе с адгезивным слоем, которая пропускает воздух и
защищает поверхность кожи в течение длительного времени (до 96 ч).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана