Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3119_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
91
При признаках повреждения эпидермиса (вторая стадия) рекомендуется
использовать самофиксирующуюся гидроколлоидную повязку с полупроницаемым
верхним слоем, который препятствует проникновению микроорганизмов и воды.
Благодаря преобразованию гидроколлоидных составляющих в гель повязка
способствует созданию влажной среды в ране, ускоряет ее очищение, стимулирует
процессы грануляции и эпителизации, не раздражая поверхность раны. Повязка
может находиться в области повреждения в течение 5-7 дней. При наличии дефекта
тканей рекомендуется использовать гидроколлоидный гель (гранугель). При его
нанесении создается влажная среда, способствующая аутолитическим процессам в
ране. Используется совместно с гидроколлоидными повязками. Гидроколлоидные
повязки противопоказаны при инфицированных язвах.
При развитии некроза тканей (3-я стадия) и глубоком поражении тканей (4-я стадия)
показано использование другого типа повязок. На этой стадии формирования
декубитальных язв, как правило, присоединяется микробная флора, происходит
усиление воспалительного процесса, что сопровождается выраженным болевым
синдромом и обильной экссудацией, доставляющими дополнительные страдания
больному. Местное применение антибактериальных средств проблематично, так как
быстро развивается резистентность штаммов микроорганизмов к этим препаратам.
Регулярное использование антисептических растворов [хлоргексидин, водорода
пероксид (Перекись водорода
♠
)] для санации язвы во время перевязки оказывает
цитотоксическое действие на грануляции и угнетает пролиферацию. Кроме того,
частые перевязки являются дополнительным травмирующим фактором для
терминального больного. Альтернативой является применение современных раневых
покрытий с включением в них в качестве антимикробного средства серебра, которое
эффективно воздействует на патогенную микрофлору. В настоящее время имеется
большой выбор повязок, содержащих серебро (сорбсан силвер, актисорб силвер и
др.). Кроме того, в этих повязках присутствуют другие материалы (полиуретановая
пена, активированный уголь, нейлоновое покрытие, гидроколлоиды), которые служат
для создания влажной среды, обеспечивающей более быстрое заживление,
стимулируют процессы аутолитического очищения, пролиферацию фибробластов,
способствуют устранению сильной экссудации, неприятного запаха, боли и
дискомфорта. При появлении обильного экссудата используются кальциево-
альгинатные повязки, обладающие высокой впитывающей способностью (супрасорб
А) и альгинатные повязки (сорбсан, сорбалгон, тегаген и др.). Следует
проинформировать родственников о целесообразности применения специального
впитывающего белья, которое будет способствовать поддержанию чистоты и
опрятности постели, что является важным фактором профилактики появления новых
повреждений кожи.
В настоящее время существуют разнообразные повязки, которые могут
использоваться на разной стадии развития декубитальных язв (табл. 4.2).
Источник KingMed.info
92
Таблица 4.2. Повязки, применяемые при различных типах ран, в том числе декубитальных
язвах
Источник KingMed.info
93
Целями лечения декубитальных язв у терминальных больных являются минимизация
стресса и дискомфорта и при возможности - улучшение заживления.
уход за стомами
Стома (лат. stoma, мн. stomata) - искусственное отверстие, создающее сообщение
между полостью любого органа (например, кишечника, трахеи) и окружающей средой.
Накладывается на полый орган при его непроходимости или для исключения из
работы отделов, лежащих ниже.
Техника наложения стомы известна в течение последних двухсот лет, но только
полвека назад была признана необходимость внедрения программ образования и
реабилитации для пациентов со стомами. Жизненно важно, чтобы пациенты были
четко информированы о том, что означает иметь стому.
Многие пациенты испытывают страх, одиночество и совершенно растеряны как до,
так и после стомирующей операции, и это не просто естественная нервозность,
которая сопровождает любую серьезную операцию. Причинами подобного состояния
могут быть:
- недостаток информации;
- недостаток понимания со стороны близких;
- то, что их состояние является общественным табу;
- физическая и эмоциональная изоляция;
- боязнь оказаться не в состоянии когда-либо вернуться к обычной жизни.
Пациент с заболеванием, при лечении которого необходимо наложение стомы,
должен быть максимально реабилитирован, и этот процесс должен начинаться еще
до операции.
Этапы реабилитации стомированного пациента
1. Диагностический этап - от начала заболевания до момента госпитализации.
2. Хирургический этап - от момента госпитализации до выписки стомированного
пациента из стационара.
3. Реконвалесцентный этап, включающий процесс реабилитации. Задачи
реабилитационного процесса:
- обучение пациента;
- определение и подбор необходимых средств ухода (калоприемников);
- обеспечение калоприемниками;
- рационализация питания и образа жизни;
- профилактика отдаленных осложнений;
- специализированное диспансерное наблюдение;
- определение степени нетрудоспособности;
- включение пациента в сферу деятельности социальных служб и организаций,
занимающихся помощью и взаимопомощью;
- определение необходимости реконструктивно-восстановитель-ных и
корректирующих операций и их проведение.
Заболевания, ведущие к наложению стомы:
Источник KingMed.info
94
- колоректальный рак (более 90% всех случаев наложения стомы);
- неспецифический язвенный колит;
- болезнь Крона;
- ишемический колит;
- лучевые поражения;
- семейный полипоз;
- болезнь Гиршпрунга;
- аноректальное недержание;
- травмы;
- врожденные аномалии развития. Классификация стом:
• по цели:
- постоянная;
- временная;
• по форме:
- одноствольная (концевая);
- двуствольная;
- краевая;
- петлевая;
- раздельная;
• по отношению к брюшной полости:
- внутрибрюшинная;
- внебрюшинная;
• по способу формирования:
- плоская;
- столбиковая;
• по локализации:
1) типичная:
✧ колостома; ✧ цекостома; ✧ асцендостома; ✧ трансверзостома; ✧ десцендостома;
✧ сигмостома; ✧ илеостома;
2) атипичная;
• по клиническому течению:
- неосложненная;
- осложненная.
Наиболее частые осложнения, связанные со стомами:
Источник KingMed.info
95
- дерматит, в том числе аллергическая реакция кожи на защитные прокладки,
адгезивные повязки и пасты, изоляционные ленты;
- кишечная непроходимость;
- эвентрация;
- некроз;
- ретракция;
- перфорация;
- стеноз;
- ущемление;
- инфекции;
- перистомальные грыжи;
- свищи (параколостомические, лигатурные);
- эвагинация;
- стриктуры.
Пациент должен понять, что кишечную стому надо рассматривать как обычный
задний проход, но расположенный в другом месте (на передней брюшной стенке) и
лишенный сфинктеров, а значит, и функции удержания стула. Также при наличии
стомы отсутствуют позывы на дефекацию, кал и газы отходят спонтанно, без
контроля. При этом, получив консультацию по уходу за стомой и современные
калоприемники, можно вполне справиться с такой новой особенностью гигиены и
быта.
Калоприемник - современное техническое средство реабилитации, которое позволяет
пациенту решить проблему опорожнения кишечника при выводе стомы.
Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции,
содержимое кишки - кал и газы - надежно изолированы в герметичном пакете.
Консистенция и частота стула пациента зависят от того, какой именно отдел кишки
выведен.
Илеостома располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную
стенку выводится подвздошная кишка. Следует помнить, что за сутки из илеостомы
происходит многократное выделение жидкого кала, содержащего в большом
количестве переваривающие ферменты и оказывающего раздражающее действие на
окружающую кожу.
Цекостома также располагается в правой подвздошной области, выводится слепая
кишка. Поскольку она следует непосредственно за тонкой кишкой, из цекостомы
многократно за сутки выделяется жидкий кал.
Трансверзостома может располагаться в правом или левом подреберье, а также по
средней линии живота выше пупка. Этот вид стомы формируется из поперечной
ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного
содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы.
Сигмостома располагается в левой подвздошной области, выводится сигмовидная
кишка. По сигмостоме кал выделяется, как правило, один-два раза за сутки, по
консистенции - практически оформленный.
Источник KingMed.info
96
Также характер стула зависит от характера питания и психоэмоционального
состояния человека. Стресс или некоторые продукты питания могут вызвать
расстройства пищеварения.
УХОД ЗА СТОМОЙ
Большинство пациентов могут самостоятельно проводить регулярный гигиенический
туалет своей стомы, и им нужно дать понять, что это не перевязка, что стома - не
рана, и не требуется никаких специальных, а тем более стерильных, условий для
ухода за стомой и кожей вокруг нее. Сами пациенты все гигиенические мероприятия
обычно выполняют без перчаток; не нужно бояться трогать стому руками.
Обмывать стому и кожу вокруг нее надо проточной теплой водой, в случае значимых
загрязнений - с детским мылом. Удобнее принимать душ, удалив с тела
калоприемник. Кожу вытирают мягким полотенцем аккуратными промакивающими
движениями. Не следует допускать трущих движений, особенно махровым
полотенцем. Во время туалета при неосторожном прикосновении стома может
кровоточить. Это нормально, так как стома - это кишка, вывернутая наружу нежной
слизистой оболочкой. Чтобы остановить кровотечение достаточно прижать к стоме
марлевую салфетку. Категорически нельзя использовать водорода
пероксид (Перекись водорода
♠
) и спиртовые растворы красителей. Для протирания
кожи вокруг стомы не используют ни алкогольсодержащие жидкости, ни эфир, ни
антисептические растворы. Они могут вызвать раздражение, сухость кожи,
аллергическую реакцию, а также ухудшить прилипание калоприемника. При наличии
волос вокруг стомы их нужно удалить. Самое лучшее - регулярно состригать волоски
ножницами. Брить волосы не рекомендуется.
Если планируется после туалета стомы какое-то время не использовать
калоприемник, дать коже отдохнуть немного, можно смазать ее нейтральным кремом
(например, «Детским»). Но перед тем как опять прикрепить калоприемник, нужно
обязательно промыть кожу. Саму стому смазывать ничем не надо.
Если пациент сам производит смену калоприемника и уход за сто-мой, это удобно
делать в ванной комнате, стоя перед зеркалом. Можно менять калоприемник сидя
или лежа, используя небольшое зеркальце.
Для туалета стомы и замены калоприемника могут понадобиться:
- салфетки, смоченные водой;
- сухие салфетки;
- пластиковые мешки для мусора (для использованного калоприемника);
- ножницы, лучше с загнутыми концами, типа маникюрных;
- карандаш или ручка;
- новый калоприемник;
- паста герметизирующая лечебная.
ПОДБОР КАЛОПРИЕМНИКА
Калоприемники бывают двух основных типов:
• однокомпонентные - клеящая адгезивная пластина и мешок представляют собой
единое целое;
• двухкомпонентные - клеящая адгезивная пластина наклеивается на стенку живота
отдельно, а мешок крепится с помощью фланцевого кольца к пластине отдельно.
Источник KingMed.info
97
Диаметр вырезаемого отверстия у калоприемников (пластин) колеблется от 10 до 76
мм (у послеоперационных может достигать 100 мм). Однокомпонентные
калоприемники могут быть двух типов:
1. Дренируемые (открытые): обычно рекомендуются для пациентов с илеостомой,
когда стул не оформлен, опорожнение кишечника неконтролируемое и многократное.
Однокомпонентные дренируемые калоприемники следует регулярно опорожнять, для
этого внизу мешка есть специальное отверстие, закрепляемое защелкой. Смена таких
калоприемников происходит обычно один раз в три дня.
2. Недренируемые (закрытые): обычно рекомендуются для пациентов с колостомой,
когда стул оформлен и опорожнения происходят 1-2 раза в сутки. Однокомпонентные
недренируемые калоприемники следует менять после каждого опорожнения, то есть
1-2 раза в сутки.
Двухкомпонентные калоприемники также могут быть дренируемыми (открытыми) или
не дренируемыми (закрытыми). Мешки опорожняются по возможности чаще.
Дренируемые мешки меняются через день. Пластина этих изделий меняется не ранее
чем через 48 ч; обычное время ношения достигает 5 сут и более.
Людям с илеостомой обычно нужно чаще менять калоприемник, так как содержимое
тонкой кишки быстро разъедает лечебную основу пластины или самоклеящегося
мешка и раздражает кожу.
По типу пластины калоприемники делят на обычные и конвексные. Обычные
пластины калоприемника могут подразделяться на полные и облегченные (не у всех
производителей). Конвексные однокомпонентные калоприемники или конвексные
пластины используются, если стома «утоплена» или подшита наравне с кожей
брюшной полости. Конвексную пластину рекомендуют носить с поясом для более
прочной фиксации, для этого у пластины имеются специальные «ушки».
Калоприемники могут быть разного размера (вплоть до самых маленьких, незаметных
под купальником, высоким бельем или специальными поясами); прозрачные и
непрозрачные, с красивыми рисунками (для детей); со встроенным фильтром и без
него. Фильтры могут прилагаться отдельно с возможностью их самостоятельного
приклеивания и активации. Некоторые производители предлагают тампоны для
стомы, имеющие минимальные размеры и аккуратный внешний вид; они
используются непродолжительное время.
Следует знать о существовании специальных аксессуаров, облегчающих уход за
стомой и улучшающих качество жизни. К ним относятся: нейтрализатор запаха,
пластыри для подклеивания калоприемника, защитные пленки, защитные кремы,
защитные кольца, кольцевые прокладки, очистители для кожи, паста для
герметизации, паста для защиты и выравнивания кожи, пудра абсорбирующая,
салфетки защитные, салфетки для удаления адгезива.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
• В первые восемь недель после операции отверстие стомы может сжаться и
продолжать уменьшаться в размере в последующие восемь месяцев. Пациента
предупреждают о данном факте и учат вырезать отверстие на пластине или
прокладке в соответствии с размерами стомы.
• Первые 6-8 нед определять размер стомы нужно еженедельно, затем ежемесячно в
течение первого года. В дальнейшем - определять размер стомы каждые 6 мес.
• Перед креплением пластины рубцы, складки кожи или места ее деформации
необходимо обработать специальной выравнивающей пастой (обычно содержащей в
составе пектин).
Источник KingMed.info
98
• При аллергии дальнейшее использование продукции под данным брендом
исключить.
• Когда под пластиной влажно, может возникнуть грибковая сыпь. В этом случае
перед наклеиванием пластины следует посыпать перистомальную кожу
противогрибковой пудрой.
• Сильное раздражение кожи может потребовать лечения топическими стероидами.
Не смазывать перистомальную кожу кремом или маслами, они препятствуют
нормальному креплению пластины.
Питание стомированных больных
Стомированным пациентам соблюдать диету обычно не нужно, если для этого нет
особых медицинских показаний, но каждый человек должен определить для себя
некоторые индивидуальные правила питания и следовать им в той или иной мере.
Общие рекомендации:
- принимать пищу не менее 3 раз в день;
- есть в одно и то же время каждый день, то есть регулярно;
- всегда тщательно разжевывать пищу;
- употреблять достаточное количество жидкости (не менее 1,5 л в день).
Стомированные пациенты, как и все остальные люди, должны питаться обычной
разнообразной и здоровой пищей. Это нежирная пища с высоким содержанием
клетчатки. При этом слишком большое количество клетчатки в пище может привести
к усиленному газообразованию и разжижению стула.
Различная пища влияет на стул у каждого человека индивидуально, и здесь трудно
определить единое правило для всех. Например, кожура орехов, фруктов и овощей
содержит грубые волокнистые ткани, которые не перевариваются, и это легко
определяется по содержимому испражнений, особенно у пациентов с илеостомой.
Скопление грубых волокон в кишке приводит к дискомфорту. Тщательное
пережевывание при еде, употребление в пищу вареных овощей помогут устранить
эти проблемы.
Запоры в большинстве случаев вызываются скорее общей несбалансированностью
диеты, недостатком клетчатки, чем какими-то отдельными продуктами. Надо
увеличить количество клетчатки в пище: овощи, фрукты, хлеб с отрубями, чернослив.
Также необходимо пить не менее 2-3 л жидкости в сутки.
Избыточное газообразование в значительной мере обусловлено ферментацией
непереваренных остатков пищи, содержащих азот, под воздействием бактерий,
составляющих микробную флору кишки. Некоторые стомированные пациенты
отмечают уменьшение газообразования при сокращении потребления гороха,
чечевицы, других бобовых, а также лука, капусты, редиса, огурцов.
Диарею могут вызывать некоторые фрукты, овощи, слишком острая пища, пиво.
Из илеостомы, вне зависимости от приема пищи, постоянно в течение суток
поступает жидкое, богатое ферментами содержимое. Необходимо употреблять
достаточное количество жидкости, не менее 2,5-3 л в сутки. Лучше избегать фруктов
и овощей, богатых непере-вариваемой клетчаткой, содержащих азот (капуста,
бобовые), которые могут вызывать вздутие живота. Можно рекомендовать дробное
многократное питание небольшими порциями в течение дня.
У пациентов с колостомой необходимо учитывать индивидуальную склонность к
запорам или поносам и регулировать стул, отдавая преимущество тем или иным
Источник KingMed.info
99
продуктам. Продукты, обладающие закрепляющим действием: рис, белый хлеб,
макаронные изделия, кисели, сливочное масло и т.д. Продукты, вызывающие
послабляющий эффект: растительное масло, фрукты, в частности киви, овощи,
богатые клетчаткой, чернослив, инжир, соки, кисломолочные продукты.
Каждое новое блюдо или продукт нужно добавлять в рацион изолированно, фиксируя
результат. В итоге можно составить список неблагоприятных продуктов и избегать их.
Таким образом можно сбалансировать рацион питания.
Источник KingMed.info
100
Глава 5 паллиативная помощь пациентам с некоторыми
неонкологическими заболеваниями
хроническая сердечная недостаточность
СН, ХСН - это хроническое неизлечимое заболевание, требующее соответствующего
медицинского лечения (фармакологического и немедикаментозного) и регулярного
наблюдения со стороны медицинских работников. После того как у пациента
диагностируется СН, большую часть времени он/она получает постоянную
медицинскую помощь в рамках диспансерного наблюдения как у врача общей
практики или участкового терапевта, так и у кардиолога. Лечение СН направлено на
компенсацию снижения сердечного выброса за счет уменьшения симптомов,
улучшения выживаемости и предотвращения госпитализации в стационар.
Пациентам с высоким риском внезапной сердечной смерти и злокачественных
аритмий рекомендуется использовать имплантируемые
кардиовертеры/дефибрилляторы (ИКД) и/или ресинхронизирующую терапию для
снижения риска внезапной смерти.
Согласно современным представлениям, выделяют три фенотипа ХСН: СН с низкой
фракцией выброса, СН с промежуточной фракцией выброса и ХСН с сохраненной
фракцией выброса. Течение, симптоматика, прогноз при всех формах ХСН
различаются. Однако любая форма ХСН является конечной стадией сердечно-
сосудистого континуума, и поэтому смертность при этом заболевании достигает
высоких цифр. За последние десятилетия больные ХСН стали достоверно старше: их
средний возраст увеличился с 64,0±11,9 лет (1998) до 69,9±12,2 лет (2014). Более
65% больных ХСН приходится на возрастные группы старше 60 лет. Смертность от
ХСН увеличивается с возрастом, составляя для 60-летних 7,4% за 1 год и 24,4% за 5
лет и для 80-летних - 19,5% и 54,4% соответственно.
Функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца используется для
классификации СН, основанной на тяжести симптомов и физической активности:
• класс I - отсутствие ограничений физической активности;
• класс II - незначительное ограничение физической активности;
• класс III - выраженное ограничение физической активности;
• класс IV - неспособность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта.
Многие пациенты с ХСН имеют плохой прогноз и нерезковыра-женную симптоматику
в течение всего периода их жизни, особенно в ее конце. ХСН оказывает значительное
влияние на эмоциональное, физическое, духовное и социальное состояние пациента,
а также его семьи. СН была описана как более злокачественное заболевание, чем
многие из наиболее распространенных видов рака, таких как рак предстательной
железы, молочной железы, мочевого пузыря и колоректаль-ный рак. Смерть от ХСН
может быть внезапной из-за существующей электрической нестабильности миокарда,
усугубленной приемом множества препаратов, но в других случаях ухудшение
состояния и переход в терминальную фазу болезни длится медленно, когда эпизоды
декомпенсации постепенно приводят к развитию прогрессирующей органной
недостаточности. В течение всего времени заболевания можно насчитать десятки
обострений, чередующихся с состоянием стабильности, когда возвращается хороший
функциональный статус, однако каждая госпитализация повышает риск повторного
поступления в стационар и более тяжелой декомпенсации.
В естественной траектории течения СН можно выделить три стадии, и цели ухода и
лечения во время каждой из этих фаз меняются.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана