Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
и субъективной (динамика боли, утомляемости) симптоматики, что
способствовало скорому восстановлению трудоспособности.
Важной составляющей комплексной терапии является эластическая
компрессия нижних конечностей. В настоящий момент в мире встречаются
неоднозначные мнения о необходимости применения компрессионной
терапии в профилактике ПТБ. По данным Американской коллегии
торакальных врачей (2016), пациентам с ТГВ не рекомендуется использовать
компрессионную терапию для профилактики ПТБ (уровень доказательности
2b), но ее применение для уменьшения симптомов венозной
недостаточности часто оправдано. По данным Ассоциации флебологов
России, пациентам с ТГВ показаны компрессионный трикотаж 2-3-го класса
компрессии (чулки, колготы) или бинты длинной растяжимости на срок не
менее 2 лет после перенесенного тромбоза [24, 105, 124]. Выполнение
рекомендации напрямую зависит и от самого пациента. Если встречаются
случаи несоблюдения регламента АКТ, что можно сказать о
компрессионном лечении. Регламент компрессионной терапии на
амбулаторном этапе выполняют не все пациенты. По данным И.А.
Золотухина и соавт. [3], всего 25-31% пациентов соблюдают рекомендации
по использованию компрессионной терапии. Однако отказ от компрессии,
по данным Е.В. Иванова [32], приводит к венозной экземе в 20% случаев,
которая развивается на фоне ПТБ.
В заключение необходимо отметить, что лечение пациентов в амбулаторных
условиях возможно только при неэмболоопасных тромбозах при
локализации не выше паховой складки. Длительность АКТ определяется
локализацией проксимальной границы тромба, наличием эпизодов ТЭЛА и
соотношением пользы и риска рецидива заболевания в сравнении с риском
геморрагических осложнений. Результаты клинических исследований
показали, что АВК не всегда обеспечивают необходимый уровень
антикоагуляции, а время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне -
ниже рекомендуемого уровня. Однако не стоит забывать о том, что
эффективность АКТ определяется не только выбором того или иного
препарата, но и приверженностью пациента к лечению и требует
индивидуального подхода к назначению антикоагулянта.
В литературе анализ динамики лизиса и фиксации тромба на стационарном
этапе, сроков наступления реканализации, частоты геморрагических
осложнений, рецидивов заболевания в амбулаторном периоде при
применении НОАК представлен недостаточно. Влияние показателей
эффективности и безопасности АКТ необходимо сопоставить с показателями
КЖ, исследование которого является актуальным направлением во
флебологии.
Медицинские книги
@medknigi
Результаты реканализации глубоких вен при различных
вариантах АКТ на амбулаторном этапе лечения. При анализе
реканализации оценивают восстановление сегмента вены на уровне
проксимальной границы тромба, потому что именно эта зона представляет
наибольший интерес на стационарном этапе лечения, в частности
стабилизацию флотирующей части и возможную трансформацию
окклюзионных тромбов во флотирующие. Объективный критерий
эффективности АКТ - количество пациентов с хорошей и полной
реканализацией. Также оценивают степень реканализации в зависимости от
локализации проксимальной границы тромба по классификации LET,
которая включает 4 класса: 1-й класс - тромбоз вен голени; 2-й класс -
тромбоз ПкВ, СБВ и ГБВ; 3-й класс - тромбоз ОБВ и подвздошных вен; 4-й
класс - тромбоз НПВ (табл. 5.1).
Приведенные в табл. 5.1 данные показывают динамику частоты
реканализации тромба у всех пациентов. При сравнении пациентов с
тромбозом вен голени (1-й класс) отмечено, что хорошая и полная
реканализация имеет место у всех больных через 3 и 6 мес лечения
Таблица 5.1. Степень реканализации в зависимости от сроков
наблюдения и локализации проксимальной части тромба по
классификации Lower Extremity Thrombosis
(33,3 и 66,7% случаев соответственно). Скорейшее наступление река-
нализации в данном сегменте обусловлено меньшим диаметром венозного
русла и расположением вен в мышечном массиве, который при ранней
активизации пациента играет роль мышечно-венозной помпы. Это
Медицинские книги
@medknigi
определяет эффективность применения антикоагулянтов сроком до 3 мес
при дистальных формах венозного тромбоза (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Реканализация в венах голени на 3-м месяце лечения
Реканализация у пациентов с проксимальным уровнем поражения (2-го
класс) протекает значительно сложнее и длительнее. Через 1 мес
преобладает количество пациентов со слабой реканализацией и без
реканализации над пациентами с хорошей и полной степенью (см. табл.
4.14). К 6-му месяцу количество пациентов с положительной динамикой
увеличивается, однако количество пациентов со слабой степенью
практически не меняется.
Причиной слабой реканализации данного класса является локализация
тромба в СБВ. В данный сегмент не впадают крупные притоки, которые
могли бы ускорить реканализацию тромба. В нашем исследовании
наблюдалось 10 пациентов с дополнительным стволом СБВ. Во всех случаях
основной ствол был полностью окклюзирован, и отток крови был по
дополнительному стволу.
Клиническое наблюдение. Пациент Г., 59 лет, поступил с клинической
картиной ТГВ правой нижней конечности, давность заболевания - около 7
дней. Объективно: отек бедра +4 см, голени +5 см. Симптомы Хоманса и
Мозеса положительные. При УЗДС вен правой нижней конечности
определяется флотирующий тромб, который выходит из ГБВ и СБВ, в ОБВ.
Медицинские книги
@medknigi
Длина флотирующей части - 20 мм, диаметр - 5,7 мм (рис. 5.2). СБВ имеет два
ствола, основной ствол тромбирован. ПкВ также тромбирована.
Рис. 5.2. Ультразвуковая сканограмма флотирующего тромба в общей
бедренной вене
Больному назначены ривароксабан по схеме 15 мг 2 раза в сутки в течение 3
нед, нимулид по 100 мг 2 раза в сутки, эластическая компрессия нижней
конечности, постельный режим. На 10-й день флотации тромба не отмечено.
Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное
лечение.
Через 6 мес тромботические массы в ОБВ полностью лизировались.
Основной ствол СБВ полностью окклюзирован, кровоток осуществляется по
дополнительному стволу, который впадает в СБВ в нижней трети. ПкВ
удовлетворительно реканализована. Через 9 мес УЗДС-картина прежняя,
больному рекомендован прием антикоагулянта (рис. 5.3).
Именно поэтому начиная с 2-го класса локализации тромба всем пациентам,
которые включены в исследование, был рекомендован курс АКТ не менее 6
мес с учетом факторов риска и причины тромбоза.
Наибольшее количество пациентов (111 человек) имеют 3-й класс
локализации ТГВ. Частота слабой и полной реканализации тромба
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 5.3. Основной и дополнительный стволы собственной бедренной вены
у пациента Г. через 9 мес антикоагулянтной терапии
на 1-м месяце лечения у данных пациентов сопоставима (26,1 и 28,2%
соответственно). Однако уже на 3-м месяце наблюдается тенденция к росту
количества пациентов с хорошей и полной степенью, которая сохраняется и
на 6-м месяце АКТ (47,7% на 3-м месяце и 50,5% - на 6-м). На стационарном
этапе лечения нами уже отмечено, что в области впадения крупных
притоков (таких как ГБВ и БПВ) фиксация и лизис тромба происходят
наиболее активно. Аналогичная картина получена и при сравнении степеней
реканализации тромба в амбулаторном периоде (см. табл. 4.14). И наоборот,
сегмент, в который впадает мало притоков (СБВ), реканализация тромба
протекает наиболее длительно.
Пациентов с 4-м классом в нашем исследовании мало (7 человек). В данной
группе реканализация именно проксимальной части тромба протекает
активно (см. табл. 4.14), но дистальное поражение захватывает большие
объемы венозного русла, приводя к длительным и стойким проявлениям
ХВН.
Таким образом, локализация проксимальной границы тромба играет
важную роль в длительности терапии, темпов реканализации венозного
русла и требует рассмотрения ее динамики в зависимости от вариантов
АКТ (рис. 5.4).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 5.4. Частота степени реканализации тромба у пациентов 1-й группы в
амбулаторном периоде
Как видно из рис. 5.5, на 1-м месяце лечения в 1-й группе слабая
реканализация проксимальной границы тромба отмечена у 10 (20,8%),
средняя - у 4 (8,3%), хорошая - у 10 (20,8%) и полная - у 18 (37,5%) пациентов.
Отмечено, что хорошая и полная степень реканализации больше у
пациентов с проксимальной границей тромба в ОБВ. Без река-нализации
проксимальной границы тромба наблюдалось 6 (2,5%) пациентов,
преимущественно с тромбозом СБВ.
На 3-й месяц наблюдается уменьшение количества пациентов: со слабой
реканализацией - до 6 (12,5%), средней реканализацией - до 2 (4,2%) и без
реканализации - до 2 (4,2%); увеличивается количество пациентов с хорошей
и полной реканализацией до 38 (79,1%) [16 (33,3%) и 22 (45,8%)
соответственно] (см. рис. 5.5).
Также отмечено несколько пациентов, у которых сохранены клапаны в СБВ,
но они утратили свою функцию (см. рис. 5.5).
На 6-м месяце лечения 87,5% пациентов имеют хорошую и полную
реканализацию (31,2 и 56,3% соответственно). Количество пациентов со
слабой реканализацией и без реканализации проксимальной границы
тромба уменьшилось до 2,1 и 6,3% соответственно. Также на 6-м месяце
наблюдался 1 (2,1%) пациент с рецидивом заболевания на пораженной
нижней конечности. Причиной ухудшения состояния послужил отказ от
приема препарата при смешанной форме ПТБ.
Таким образом, у пациентов, принимающих ривароксабан с 1-го дня
терапии (1-я группа), наблюдается положительная динамика в течение
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 5.5. Сохраненные створки клапана в собственной бедренной вене у
пациента 1-й группы через 3 мес
6 мес, которая заключается в увеличении количества пациентов с хорошей и
полной реканализацией и уменьшении пациентов со слабой
реканализацией и без нее. Отмечено, что хорошая и полная степень
реканализации встречается у пациентов с проксимальной границей тромба
в ОБВ. Отсутствие реканализации на 1-м месяце наблюдалось у 12,5%
пациентов преимущественно с тромбозом СБВ, затем их количество
снизилось до 2,1% на 6-м месяце.
Динамика степени реканализации во 2-й группе представлена на рис. 5.6.
Через 1 мес у пациентов 2-й группы наблюдались преимущественно слабая
реканализация и отсутствие реканализации проксимальной части тромба
(34,2 и 28,8% соответственно). Слабая реканализация выявлена
преимущественно у пациентов с тромбозом СБВ и подвздошных вен,
средняя - у 12 (16,4%), хорошая - у 7 (9,6%) и полная - у 8 (10,9%) пациентов
за счет локализации тромба в ОБВ (рис. 5.7, 5.8).
Через 3 мес у 38,4% больных наблюдалась полная реканализация
проксимальной границы, а другие варианты реканализации имели сравнимо
одинаковые результаты. Через 6 мес приема варфарина только у половины
пациентов данной группы (54,8%) встречалась хорошая и полная
реканализация, что ниже данных показателей пациентов в 1-й группе
пациентов. Доля пациентов со слабой реканализацией
Медицинские книги
@medknigi
и без реканализации проксимальной границы тромба составила 19,2%, что
превышает показатели пациентов 1-й группы (см. рис. 5.4, 5.6).
Рис. 5.6. Частота степени реканализации тромба у пациентов 2-й группы в
амбулаторном периоде
Рис. 5.7. Слабая реканализация в общей подвздошной вене у пациента 2-й
группы на 3-й месяц
Также в данной группе наблюдалась отрицательная динамика у 3 (4,1%)
пациентов. Указанные больные повторно поступили в стационар с
тромбофлебитом на контралатеральной нижней конечности
и рецидивом заболевания на пораженной нижней конечности. У одного
пациента ретромбоз произошел через 3 мес и у двух остальных - через 6
Медицинские книги
@medknigi
мес лечения. Следует отметить, что данные пациенты регулярно принимали
варфарин, но терапевтическое значение МНО не было достигнуто, что, по-
видимому, и послужило причиной ретромбоза.
Рис. 5.8. Средняя степень реканализации общей бедренной вены в области
сафенофеморального соустья у пациента 2-й группы на 3-й месяц
Таким образом, прием варфарина к 6-му месяцу позволяет добиться
хорошей и полной реканализации только в 54,8% случаев и сопровождается
рецидивом ТГВ в 4,1% случаев. Полученные данные указывают на
необходимость рассмотрения вопроса лабораторного мониторинга уровня
МНО. Был проведен анализ показателей МНО у пациентов 2-й группы (табл.
5.2).
На 1-м месяце лечения у 17 (23,3%) пациентов уровень МНО составлял
менее 2,0, что как раз объясняет возможную причину ретромбоза у 3
пациентов (среднее значение - 1,65 ± 0,2). Пациентов с терапевтическим
значением МНО было 41 (56,2%), и его среднее значение составило 2,5 ± 0,3.
Пациентов с уровнем МНО менее 3,0 было 15 (20,5%). Среднее значение
составило 3,7 ± 0,7 (см. табл. 4.14).
На 3-м месяце лечения состояние гиперкоагуляции наблюдалось у 8 (10,9%)
пациентов и среднее значение МНО составило 1,5 ± 0,3. Гипокоагуляция
отмечена у 7 (9,6%) пациентов, что меньше в сравнении с 1-м месяцем
(среднее значение - 3,9 ± 0,9). Терапевтического диапазона к 3-му месяцу
достигли 58 (79,5%) человек (среднее значение - 2,5 ± 0,3) (табл. 5.3).
Медицинские книги
@medknigi
Таблица 5.2. Показатели международного нормализованного
отношения (МНО) у пациентов 2-й группы на 1-м месяце
антикоагулянтной терапии
Таблица 5.3. Показатели международного нормализованного
отношения (МНО) у пациентов 2-й группы на 3-м месяце
антикоагулянтной терапии
На 6-м месяце 54 (73,9%) пациента достигли терапевтического значения
МНО (среднее значение - 2,4 ± 0,3). Гипокоагуляция отмечена у 5 (6,8%)
пациентов, и средний показатель составил 1,8 ± 0,2. Гиперкоагуляция - у 14
(19,2%) пациентов, среднее значение МНО - 4,02 ± 0,8 (табл. 5.4).
Таким образом, состояние гипокоагуляции имеет наибольшее значение на
1-м и 6-м месяце, что может приводить к нежелательным явлениям АКТ. На
6-м месяце достигли терапевтического диапазона 73,9% пациентов. Однако
истинную картину представляет показатель времени нахождения МНО в
терапевтическом диапазоне, потому что его низкое значение и
продолжительность оказывают влияние на развитие нежелательных явлений
АКТ.
Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества
кардиологов, АКТ варфарином считается эффективной, если доля времени
нахождения МНО в терапевтическом диапазоне составляет 70%.
Таблица 5.4. Показатели международного нормализованного
отношения (МНО) у пациентов 2-й группы на 6-м месяце
антикоагулянтной терапии
Медицинские книги
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана