Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
У пациентов на фоне приема варфарина в нашем исследовании больших
кровотечений было меньше, чем в РКИ (2,7 против 8,1% случаев), и была
сравнима частота значимых кровотечений (8,2 против 7,0% случаев).
Сравнить частоту малых кровотечений с мировым клиническим
исследованием не представляется возможным, так как данный показатель в
нем не оценивался. Однако в литературе встречаются работы отечественных
авторов, где частота малых кровотечений составила 6,65% за 3 мес
наблюдения [74]. Наше исследование прослеживает 6-месячный курс
приема ривароксабана и, соответственно, имеет большую частоту малых
кровотечений (в 1-й группе - 22,9% и в 3-й группе - 28,6% случаев).
Следовательно, исследование EINSTEIN DVT продемонстрировало сходный
уровень безопасности ривароксабана и варфарина. В нашем исследовании
частота рецидива ТГВ при использовании ривароксабана меньше, чем при
варфаринотерапии, а при схеме НМГ + + ривароксабан рецидивов
заболевания не отмечено. По общей частоте кровотечений все варианты
АКТ имеют сравнимые результаты, но большую безопасность имеет
ривароксабан за счет отсутствия больших и меньшего количества значимых
кровотечений, которые влияют на тактику ведения пациента с ТГВ. Также
схема НМГ + ри-вароксабан является наиболее приоритетной в плане
безопасности возникновения значимых кровотечений, чем при других
вариантах АКТ.
Медицинские книги
@medknigi
Глава 7. СПОСОБЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У
ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН
Долгое время в оценке АКТ восприятие пациентом своего состояния в
социальных, психологических, экономических аспектах уходило на второй
план. Эффективность терапии сводилась только к выявлению частоты
рецидивов заболевания и геморрагических осложнений. Подсчитывая
объективные данные, РКИ не учитывали психоэмоционального и
социального благополучия пациента. Эти показатели играют ключевую роль
в приверженности больного к АКТ на амбулаторном этапе, которая, по
данным литературы, имеет неудовлетворительные результаты [3, 95, 138,
184, 218]. Восприятие пациентом своего состояния способствует повышению
комплаенса между врачом и больным [41, 199, 271]. Таким образом,
формируется четкая обратная связь с пациентом и его видением проблемы,
что позволяет детально прояснить влияние конкретной патологии на КЖ и
оценить эффективность проводимого лечения.
А.А. Новик, Т.И. Ионова качество жизни определяют как интегральную
характеристику физического, психологического, эмоционального и
социального функционирования больного, основанную на его субъективном
восприятии [65, 262].
Основные критерии в изучении КЖ разработала Всемирная организация
здравоохранения. К ним относятся:
1) физические (боль, усталость, дискомфорт, сон, отдых);
2) психологические (эмоции, переживания, мышление);
3) уровень независимости (повседневная бытовая активность,
работоспособность и их зависимость от назначенного курса лечения);
4) общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность
субъекта);
5) окружающая среда (благополучие, обеспеченность, возможность
обучения, доступность информации);
6) духовность (религия, личные убеждения). Основные
направленияисследования КЖ в медицине:
1) изучение влияния заболевания на физическое, психологическое и
социальное функционирование больного;
2) изучение влияния лечения на параметры КЖ больного;
Медицинские книги
@medknigi
3) оценка эффективности лекарственных препаратов и методов лечения;
4) прогностическое значение параметров КЖ;
5) КЖ как критерий ремиссии и выздоровления;
6) индивидуальный мониторинг показателей КЖ;
7) проведение социально-медицинских популяционных исследований [65].
Методы оценки КЖ универсальны, экономичны и достаточно просты в
использовании, достичь высокой оценки можно при правильном
разъяснении пациентам правил заполнения опросников [158]. Задача
любого опросника сводится к передаче пациентом субъективного
восприятия своего состояния, что можно отразить в количественных
величинах - баллах.
Опросники КЖ делятся на общие (дженерики), исследующие общие стороны
КЖ, и специальные, которые оценивают влияние конкретного заболевания
на здоровье пациента (ишемическая болезнь сердца, ТГВ, ХВН).
Опросники должны обладать определенными свойствами:
1) надежностью - это показатель точности и постоянства измерений;
2) валидностью - это способность опросника измерять ту характеристику,
для которой он разработан;
3) чувствительностью - это способность давать достоверные изменения
параметров КЖ параллельно изменениям в состоянии пациента в динамике
[61, 65].
Требования к инструменту по оценке КЖ должны включать следующее [65].
1. Опросник должен включать около 5 основных критериев оценки КЖ.
2. В анкету должны быть включены не только вопросы, отражающие
субъективное восприятие пациентом своего состояния, но и несколько
объективных методов исследования.
3. Структура вопросов должна состоять из трех типов: позволяющих
характеризовать ту или иную деятельность с позиции «хорошо» или «плохо»,
отражающих удовлетворенность больного той или иной деятельностью и
значимость этой деятельности для самого опрашиваемого.
4. Начальным этапом исследования КЖ может стать основной опросник, а
затем при необходимости могут быть разработаны дополнительные.
5. Опросники заполняются самим пациентом либо лицом, который
ухаживает за ним.
Медицинские книги
@medknigi
К общим опросникам относятся: SF-36, Ноттингемский профиль здоровья,
Европейский опросник КЖ, профиль влияния болезни EQ-5D, шкала
благополучия, индекс удовлетворенности жизнью [65,
215, 224, 262].
Одним из самых распространенных дженериков является SF-36. Он состоит
из 36 вопросов, формирующих 8 шкал, составленных таким образом, что
более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. Шкалы опросника включают
физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность,
социальное функционирование, ролевое эмоциональное
функционирование, психологическое здоровье [56, 65, 175, 245, 274].
Недостатком данного опросника является невозможность его использования
в качестве моноинструмента для изучения КЖ у больных определенной
нозологии. M.H. Criqui и соавт. отметили, что он нечувствителен к динамике
заболевания и результатам лечения пациентов с ПТБ [175, 245].
Специфическим для пациентов с венозными заболеваниями является
опросник Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ), разработанный
профессором R. Launois (Париж) [225]. Изначально опросник состоял из 95
вопросов, но, учитывая трудности заполнения, после статистического и
математического анализа была выпущена первая упрощенная версия
опросника - CIVIQ-1, состоящая из 18 вопросов. При последнем анализе в
опросник CIVIQ-2 был включен пункт о влиянии состояния здоровья на
ежедневную деятельность, что подразумевало его применение также у
работающего населения. Затем появились вопросы, отражающие
интенсивность боли при ТГВ и возможности функционирования больного за
пределами домашней обстановки [226]. Сейчас опросник состоит из 20
вопросов. Суммарный балл оценивается по шкале от 20 (максимальное
здоровье) до 100 (максимально сниженное КЖ). Основные параметры,
представленные в опроснике: болевой синдром, физический фактор,
психологический фактор, социальный фактор [227, 228].
Опросник VEINES (Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Study)
используется при ХВН [235]. Данный инструмент состоит из двух разделов -
VEINES-QQL и VEINES-SYM. Он включает 26 вопросов, из которых 1 вопрос
отражает социальный компонент, 10 - выраженность конкретных симптомов
заболевания, 9 - ограничение повседневной физической деятельности, 5
вопросов - психоэмоциональный компонент. Баллы ранжируются от 2 до 7.
Наименьшая сумма баллов свидетельствует о снижении КЖ, наибольшая
сумма отражает лучшее КЖ. Структура исследуемых параметров КЖ в
опроснике указывает на преимущественный акцент на клиническую
симптоматику и физический компонент здоровья и менее затрагивает
психоэмоциональный и социальный компоненты [215].
Медицинские книги
@medknigi
Опросник CXVUQ (Charing Cross Venous Ulceration Questionnaire) разработан
для исследования КЖ у пациентов с венозными трофическими язвами [215].
Учитывая один исследуемый симптом заболевания, этот опросник
необходимо дополнить общим дженериком, что позволит повысить
валидность проводимого исследования.
AVVQ (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire) - это специализированный
инструмент исследования КЖ, разработанный для пациентов с варикозной
болезнью [157]. Его отличительной особенностью является имеющийся в
структуре вопросов рисунок, где пациент должен схематично обозначить
варикозные вены.
Наиболее популярным инструментом по исследованию КЖ, который
позволяет детально охватить спектр проявлений хронических заболеваний
вен, является опросник CIVIQ. Именно с ним связаны многие исследования у
пациентов с венозной патологией.
А.Н. Куликова и соавт. отмечают, что с помощью опросника CIVIQ у
пациентов с классами С4-С6 в отдаленном периоде показатели КЖ лучше
после склеротерапии, а в классах С2-С3 лучшие показатели наблюдаются
после флебэктомии [43].
А.В. Гавриленко и соавт. выявили более высокие показатели КЖ у пациентов
после стволовой склерооблитерации по сравнению с фле-бэктомией на
сроках до 3 мес [17]. В отдаленном периоде (до 5 лет) КЖ в обеих группах
достоверно не различается. Полученные данные позволяют иначе взглянуть
на результаты хирургических вмешательств.
Л.А. Бокерия и соавт. после лечения варикотромбофлебита наблюдали
различия по опроснику CIVIQ в болевом факторе через 1 мес, физическом
функционировании - через 3 мес, в психологическом и социальном
факторах - через 6-12 мес [12]. Тем самым ученые показали, что различные
критерии опросника проявляются в определенный промежуток времени.
Ю.Т. Цуканов и соавт. проводили оценку КЖ после флебэктомий с
использованием различных вариантов анестезии и мини-доступов, которые
позволили уменьшить болевой синдром и улучшить физический компонент
здоровья в послеоперационном периоде [135].
Е.В. Иванов считает, что низкая приверженность к системной терапии ПТБ
класса С4 приводит к значительному ограничению КЖ
по шкале CIVIQ [33].
И.А. Золотухин и соавт. при анализе КЖ с помощью опросника CIVIQ у
пациентов после имплантации КФ, пликации НПВ и больных, получавших
Медицинские книги
@medknigi
только АКТ, отметили более низкие показатели КЖ у пациентов, которым
проведена хирургическая профилактика ТЭЛА [84].
Сравнительная оценка КЖ проведена А.А. Фокиным и соавт. [128] между 75
пациентами основной группы с имплантированным в разные сроки КФ (в
остром периоде и до 3 лет) и 45 практически здоровыми людьми.
Исследование проводилось по двум опросникам - SF-36 и CIVIQ. В здоровой
группе показатели КЖ были высокими по обоим опросникам. В основной
группе прослеживалась четкая закономерность между уровнем КЖ и
сроками постановки КФ: в остром и отдаленном периоде отмечены самые
низкие показатели КЖ, преимущественно за счет физического компонента
здоровья. На сроках 1 и 2 года показатели КЖ лучше, что обусловлено
адекватностью АКТ и реканализацией тромба. В отдаленном периоде авторы
отмечают, что худшие показатели КЖ - у пациентов с имплантированным КФ
в первые недели и через 60 мес, а более высокие показатели - у пациентов с
1- и 3-летним анамнезом. Пациенты без имплантации КФ имеют несколько
лучшие показатели КЖ [127].
Значение исследования КЖ как одного из критериев эффективности
лекарственных препаратов у пациентов с ТГВ можно встретить в работе Д.Г.
Сощенко и соавт. [109] при оценке комплексного лечения новым
фибринолитическим препаратом тромбовазимом (основная группа - 40
человек) и без него (контрольная группа - 40 человек). Авторы отметили
более высокую динамику улучшения состояния по данным опросника CIVIQ,
полное восстановление проходимости тромбированных вен в 20% случаев
(при сравнении с 5% в контрольной группе) по данным УЗДС.
С.Г. Леонтьев и соавт. [96] оценивали КЖ у больных на фоне вторичной
профилактики ТГВ между основной группой, получавшей промежуточные
дозы НМГ, и контрольной группой, которой проводили стандартную
профилактику с использованием варфарина. КЖ у данных групп значимо не
отличалось, и к 6-му месяцу профилактики 75% пациентов считали свое
состояние удовлетворительным. Однако в контрольной группе в 6% случаев
наблюдались геморрагические осложнения, в основной группе осложнений
не отмечено.
С.С. Калинин и соавт., сравнивая хирургические и консервативные методы
лечения эмболоопасного венозного тромбоза, доказали эффективность
оперативного вмешательства, но отметили нарастание ХВН, что в
дальнейшем снижает КЖ пациентов [6].
Е.Ю. Солдатский и соавт. не выявили отличий по КЖ с помощью опросника
CIVIQ у пациентов с тромбозом бедренно-подколенного сегмента и
дистальной локализации [112].
Медицинские книги
@medknigi
Исследований КЖ с применением НОАК в реальной клинической практике в
литературе не отмечено, что является актуальным вопросом АКТ больных
ТГВ.
Таким образом, оценка КЖ совместно с объективными методами
исследования дает возможность получить комплексную информацию о
влиянии лекарственного средства на состояние больного и является важным
элементом при экспертизе новых препаратов и их сравнении с имеющимися
аналогами.
Относительно эффективности НОАК в лечении пациентов с ТГВ можно
сказать, что они не уступают НМГ и варфаринотерапии. Однако остается
много невыясненного в вопросе о том, как различные антикоагулянты
влияют на лизис проксимальной части тромба и какие факторы
способствуют этому. Кроме того, не проводилась оценка уровня КЖ при
различных схемах АКТ, что также является критерием эффективности
лечения. Исследование возможных вариантов осложнений АКТ и их влияние
на уровень КЖ пациентов полезно и необходимо, а оценка этого влияния
позволит повысить безопасность лечения пациентов с ТГВ.
Медицинские книги
@medknigi
Глава 8. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
ВАРИАНТАХ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
В нашем исследовании для оценки КЖ в исследуемых группах использован
специфический для пациентов с венозной патологией опросник CIVIQ-2
(табл. 8.1). Пациенты самостоятельно или с помощью родственника
заполняли опросник при поступлении, на 8-10-й день, через 1, 3 и 6 мес.
Согласно опроснику CIVIQ, чем больше количество баллов набирает
пациент, тем ниже КЖ у данного больного.
Основные параметры в нашем исследовании представлены следующим
образом.
1. Болевой фактор - 1 вопрос (от 1 до 5 баллов).
2. Ограничение в работе и/или повседневной жизни - 1 вопрос (от 1 до 5
баллов).
3. Качество сна - 1 вопрос (от 1 до 5 баллов).
4. Физическое функционирование - 9 вопросов (от 9 до 45 баллов).
5. Душевное равновесие - 8 вопросов (от 8 до 40 баллов).
Суммарный балл оценивается по шкале от 20 (максимальное здоровье) до
100 (максимально сниженное КЖ) баллов. Подсчет баллов в исследуемых
группах проводился как по суммарному показателю, так и отдельно по
каждому параметру.
Эффективность лечения любой категории пациентов проводится на
основании объективных показателей: клинических, лабораторных,
инструментальных. В частности, эффективность варфаринотерапии
оценивается по времени нахождения МНО в терапевтическом диапазоне
для всех больных данного исследования, по срокам фиксации или
уменьшения размеров тромба, степени реканализации в амбулаторном
периоде. Однако все объективные параметры не могут отразить социальное,
душевное благополучие, которое входит в определение здоровья человека.
Именно от этих показателей может зависеть приверженность к приему
препарата, что в свою очередь может повлиять на реканализацию
венозного русла и частоту осложнений. Именно поэтому эффективность АКТ
в нашем исследовании оценена
Таблица 8.1. Опросник Chronic Venous Insufficiency Questionnaire-2
Медицинские книги
@medknigi
Таблица 8.1. Окончание
Медицинские книги
@medknigi
с позиции уровня КЖ, которое может представить скрытые стороны
проводимого лечения.
В данной главе рассматривается уровень КЖ у пациентов с ТГВ нижних
конечностей в зависимости от сроков заболевания, локализации
проксимальной границы тромба и вариантов АКТ. Оценка проводится на
основании опросника CIVIQ в баллах от 20 до 100. Причем 20 баллов - это
лучший показатель, а 100 баллов - худший. Подсчет баллов в исследуемых
группах проводился как по суммарному показателю, так и отдельно по
каждому из параметров.
Как видно из приведенных в табл. 8.2 данных, исходный уровень КЖ снижен
при любом сроке заболевания.
Однако лучший уровень КЖ у пациентов с давностью ТГВ более 15 дней и
составляет 56,9 ± 24,4 балла (статистически значимые отличия между
подгруппами 1 и 4, 2 и 4; р <0,05). Это обусловлено прежде всего меньшей
болевой симптоматикой и компенсаторными возможностями
коллатерального русла, что позволяет пациентам выполнять незначительные
физические нагрузки и меньше переживать за свое состояние.
Таким образом, давность заболевания оказывает влияние на уровень КЖ так
же, как и на сроки фиксации и уменьшения размеров тромба по данным
УЗДС.
Таблица 8.2. Уровень качества жизни (баллы) по данным
опросника Chronic Venous Insufficiency Questionnaire в
зависимости от давности тромбоза глубоких вен
Медицинские книги
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана