Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1595_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Особенности лимфаденопатии при
различных заболеваниях
В одной книге невозможно описать все проблемы, связанные с
патологией лимфоузлов, поэтому рассмотрим основные варианты
поражения лимфатической системы, обращая внимание на
особенности лимфаденопатии в клинической картине отдельных
болезней.
Инфекционные заболевания
При многих инфекционных заболеваниях в процесс вовлекается
лимфатическая система, так как лимфатические узлы участвуют в
формировании иммунитета и при инфекционном процессе в них
активируется деление клеток, защищающих организм. В нашем
руководстве мы остановимся лишь на тех инфекционных болезнях,
которые с большей вероятностью могут встретиться в практике
терапевта и врача общей практики.
Лимфаденит (воспаление лимфатических узлов)
Существует несколько классификаций лимфаденитов. По
этиологическому фактору они делятся на неспецифические и
специфические. Неспецифический лимфаденит обычно вызван
кокковой флорой (стрептококки, стафилококки), а специфический
обусловлен непосредственным инфицированием лимфатических узлов
микроорганизмами, попавшими в лимфатическую систему и
осевшими там, вызывая воспаление (например, специфический
лимфаденит при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе, дифтерии,
«болезни кошачьей царапины» и др.).
Среди неспецифических различают лимфадениты одонтогенные и
неодонтогенные: очаг инфекции может находиться на коже
(пиодермии), в миндалинах (тонзиллит), слизистых и др. (подробное
описание см. ниже).
С другой стороны, при инфекционных заболеваниях может быть
реактивное увеличение лимфатического узла (лимфаденопатия)
вирусной, бактериальной, паразитарной, протозойной и грибковой
этиологии, которое может быть разной степени выраженности
(локальной или генерализованной).
Неспецифический лимфаденит может быть острым и
хроническим.
Если наблюдается изолированное болезненное увеличение
лимфатического узла, то речь может идти об остром лимфадените,
указывающем на воспалительный процесс в близлежащей области.
Острый неспецифический лимфаденит развивается как
осложнение различных местных воспалительных процессов, которые
являются воротами инфекции: одонтогенные инфекции (гингивит,
стоматит, периодонтит, альвеолит, периостит), неодонтогенные
инфекции (фурункул, карбункул, панариций, абсцесс, рожистое
воспаление, инфицированные раны, царапины, укусы, очаговые
неспецифические инфекции: тонзиллит, синуситы, отит,
конъюнктивит, острые тромбофлебиты, воспалительный процесс
гениталий (аднексит, простатит) и др. Изредка возможен первичный
лимфаденит (в случае ранения лимфатического узла и
непосредственного проникновения туда инфекции). Большое значение
имеет анамнез (выявление причинного заболевания). Важно, что при
этой ситуации поражены региональные (относительно входных ворот
инфекции) лимфоузлы.
При катаральном лимфадените общее состояние страдает мало.
Лимфатические узлы болезненны, увеличены, плотноваты, не спаяны с
окружающей клетчаткой. Кожа над ними не изменена.
NB! Главный признак острого неспецифического лимфаденита
– строго локализованное, болезненное увеличение лимфоузлов
средней плотности, обычно небольших размеров, иногда
сопровождающееся лимфангоитом.
По течению болезни среди острых выделяют серозные и гнойные
лимфадениты.
При остром серозном лимфадените отмечается повышение
температуры тела до 37,3–37,8 °С, постепенное ухудшение общего
состояния. Определяется припухлость в локализованной зоне
поражения (может распространяться на соседние участки). Кожа
собирается в складку, цвет ее в начале болезни не изменен. При
пальпации увеличенный лимфатический узел плотноэластической
консистенции, малоболезненный, подвижный, с гладкой
поверхностью.
При гнойном лимфадените имеются общие симптомы (повышение
температуры тела, интоксикация) и боли в области увеличенных
лимфатических узлов. Узлы сливаются между собой и окружающими
тканями. Они становятся неподвижными, резко болезненными. Важно
отметить, в этой ситуации лихорадка и интоксикация возникают
одновременно с лимфаденитом.
В анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Гнойный лимфаденит может быть представлен абсцессом и
аденофлегмоной.
Абсцесс лимфатического узла проявляется ознобом, фебрильной
лихорадкой (до 39 °С), нарушением аппетита и сна. Внешне
определяется асимметрия за счет припухлости. Кожные покровы
гиперемированы, напряжены, болезненны. Развивается периаденит
(окружающие лимфатический узел ткани инфильтрируются). Узел
становится ограниченно подвижным, плотноэластической
консистенции, при пальпации появляется симптом флюктуации.
При дальнейшем развитии воспалительного процесса возможно
формирование аденофлегмоны с диффузной гиперемией кожи,
образованием плотного, без четких границ инфильтрата с очагом
размягчения. Расплавление капсулы лимфатического узла
способствует проникновению гнойного экссудата в окружающую узел
клетчатку.
В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
ускорение СОЭ.
Осложнение: флегмона шеи.
К другим осложнениям относятся тромбофлебит, септикопиемия.
Лимфатические узлы в динамике инфекционного процесса могут
подвергаться нагноению, склерозироваться или нормализоваться в
размерах. При деструктивном варианте последующее рубцовое
перерождение тканей в зоне узла может привести к нарушению
лимфооттока (лимфостаз, слоновость).
Хронический неспецифический лимфаденит может быть исходом
острого лимфаденита, но чаще является первично хроническим,
сочетаясь, как правило, с хроническими очагами инфекции
(хронический тонзиллит, воспалительными заболеваниями ротовой
полости и мочеполовой системы).
Увеличенные лимфатические узлы довольно плотные, почти
безболезненны, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями.
Периферическая лимфаденопатия существует длительно. Нередко со
временем лимфатические узлы уменьшаются в размерах и
уплотняются. Необходимо обследование для исключения хронических
очагов инфекции. В сомнительных случаях иногда проводится биопсия
лимфатических узлов.
При хирургическом сепсисе может выявляться регионарный
лимфаденит соответственно входным воротам инфекции.
Описываются случаи умеренной генерализованной периферической
лимфаденопатии при инфекционном эндокардите.
Самая частая причина лимфаденопатии, с которой встречаются
врачи всех специальностей и которая относится к наиболее
распространенным состояниям в амбулаторной практике у детей и
взрослых, – это острый тонзиллофарингит (ОТФ), представляющий
собой острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и
лимфатических структур ротоглотки (нёбные миндалины, лимфоидные
фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является
объединяющим для острого воспаления нёбных миндалин (острый
тонзиллит) и острого воспаления задней и боковой стенок глотки
(острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев,
особенно при вирусной этиологии процесса, имеет место воспаление
обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента,
перенесшего тонзиллэктомию).
Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные
вирусы (аденовирус, вирус Эпштейна—Барр, вирус парагриппа,
респираторно-синтициальный вирус, риновирус, бокавирус,
метапневмовирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки B).
Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет
бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСА, или Streptococcus
pyogenes). С ним связано от 5 до 15 % случаев ОТФ во взрослой
популяции и 15–37 % у детей.
Для ОТФ любой этиологии характерно:
✓
острое начало, фебрильная лихорадка (>38°C, реже ОТФ
протекает с нормальной или субфебрильной температурой);
✓
дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании,
возможна иррадиация в ухо;
✓
возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных
лимфатических узлов;
✓
в раннем детском возрасте возможен отказ от еды (от
проглатывания любой пищи, даже жидкой).
Состояние больных, как правило, удовлетворительное или средней
тяжести.
По клинической картине однозначно дифференцировать вирусный и
бактериальный ОТФ не представляется возможным, однако для ОТФ,
вызванного БГСА, в большей степени характерно увеличение
подчелюстных и/или переднешейных лимфатических узлов,
фебрильная лихорадка (редко БГСА-тонзиллофарингит протекает с
субфебрильной или нормальной температурой тела), острая боль в
горле, изменения при фарингоскопии (яркая гиперемия, «пылающий
зев», наличие (в большинстве случаев) экссудата на миндалинах
разной степени выраженности и отсутствие катаральных явлений.
Напротив, ОТФ вирусной этиологии сопровождается другими
катаральными симптомами (ринит, конъюнктивит, кашель).
К заболеваниям, сопровождающимся лимфаденитом, с которым
часто встречается в своей практике амбулаторный врач, относится
рожа.
Рожистое воспаление (рожа) – инфекционное заболевание,
возбудителем которого чаще всего является β-гемолитический
стрептококк группы А. Болезнь протекает с выраженными симптомами
интоксикации (лихорадка до 38–40 °С, озноб, головные боли,
головокружение, слабость, тошнота, возможна рвота) и местными
симптомами в виде очагового поражения кожи. Через 10–20 часов от
начала болезни на ограниченных участках кожи появляются зуд,
чувство «стянутости», затем – возвышение и боль в этих местах. Кожа
в области очага горячая на ощупь, напряжена. Края мест поражения
неровные, четко отграниченные от здоровой кожи. Они постоянно
меняются по мере роста. Встречается также буллезная форма
рожистого поражения разной степени выраженности.
Практически все формы рожи сопровождаются поражением
лимфатической системы – лимфаденитом, который развивается уже в
ранние сроки болезни. При роже увеличиваются регионарные
лимфатические узлы различных групп в зависимости от локализации
поражения кожи, но наиболее часто рожистое воспаление появляется
на нижних конечностях с развитием пахового лимфаденита (часто это
рецидивирующая рожа). Первичная рожа чаще локализуется на лице,
при этом увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы. При
пальпации обе группы лимфоузлов болезненные, эластической
консистенции, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, без
гиперемии кожи и повышения местной температуры над ними.
Осложнением заболевания может быть периаденит, чаще
возникающий в паховой области, тогда как подчелюстной лимфаденит
очень редко сопровождается его развитием. При возникновении такого
осложнения сроки возвращения лимфоузлов к нормальным размерам
обычно затягиваются.
Специфические лимфадениты
Туберкулез лимфатических узлов
Туберкулез лимфатических узлов может быть самостоятельной
формой заболевания или же сочетаться с другими формами
туберкулеза. Туберкулезный лимфаденит может быть локальным и
генерализованным и проявляться как поражением периферических,
так и внутригрудных лимфатических узлов.
Чаще поражаются шейные лимфоузлы (с одной стороны), реже –
подмышечные, очень редко – паховые и другие, однако
патологический процесс может иметь как одностороннее, так и
двустороннее поражение. Как правило, он протекает длительно и
волнообразно. Лимфоузлы обычно средней плотности, спаянные
между собой, чувствительные или безболезненные.
В процесс могут вовлекаться одновременно несколько
лимфатических узлов, которые, медленно увеличиваясь, образуют
плотные конгломераты с бугристой поверхностью, так как вследствие
сопутствующего периаденита пораженные лимфоузлы уже в самом
начале болезни спаиваются между собой, с кожей и с прилежащими
тканями. Они плохо смещаются или совсем не смещаются.
Лимфатические узлы находятся на разных стадиях развития
воспаления: в одном – творожистый некроз, в другом – гнойное
расплавление казеозных масс, поэтому возможно их размягчение,
изменение кожи, фистулы, холодный абсцесс. При прорыве
происходит образование свища. Последующее заживление
сопровождается рубцовой деформацией кожи. Характерным признаком
туберкулеза является длительный субфебрилитет. Несмотря на
лихорадку и похудание, больные сохраняют физическую активность и
нередко способны продолжить профессиональную деятельность.
Диагностика:
✓
положительные реакции Манту и Диаскин-тест;
✓
в пунктате лимфатического узла выявляются гигантские клетки
Пирогова—Лангханса;
✓
диагноз также устанавливается при бактериологическом
исследовании отделяемого;
✓
рентгенологически можно выявить характерные для туберкулеза
изменения в легких (редко).
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
(туберкулезный бронхоаденит)
Наиболее частая форма туберкулеза у детей, но нередко наблюдается
у лиц 25–30 лет как проявление первичного туберкулеза, а также
встречается у пожилых людей. Эта форма туберкулеза иногда
представляет большие диагностические трудности, так как может
начаться незаметно с появления таких неспецифических симптомов,
как непродуктивный кашель, повышенная потливость и утомляемость.
Характерной рентгенологической картины туберкулеза легких у этих
больных не выявляется.
Существует три варианта течения процесса:
1) индуративный бронхоаденит с хроническим течением и
периодическими обострениями (наиболее часто);
2) инфильтративный бронхоаденит с острым началом, с высокой
лихорадкой в первые две недели, с явлениями интоксикации;
3) казеозный бронхоаденит, сопровождающийся творожистым
некрозом лимфоидной ткани. Этот вариант болезни протекает
наиболее тяжело и длительно, характеризуется переходом
воспалительного процесса на стенку бронха (образование свища) и
распространяется на медиастинальную клетчатку.
Симптомы: субфебрилитет, небольшое похудание, потливость в
ночное время, утомляемость, нередко поражение периферических
лимфоузлов. Кашель выражен нерезко, однако если процесс переходит
на бронх или наблюдается раздражение блуждающего нерва (давление
лимфоузлов или воспаление клетчатки, окружающей нерв), кашель
усиливается и становится приступообразным. Компрессионный
синдром малохарактерен.
При сборе анамнеза важно выявить контакт с больными
туберкулезом.
Объективно: при осмотре возможно определить расширение
подкожных вен в области верхних межреберий, в межлопаточной
области, а также определить симптом Равич—Щербо: втяжение
яремной ямки на вдохе при воспалении и фиброзе клетчатки верхнего
переднего средостения.
В анализе крови возможны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, лимфоцитоз. Реакция Манту резко положительная.
При КТ можно выявить поражение лимфоузлов средостения с
одной стороны.
Бронхоскопия: инфильтрация стенки бронха, свищевые ходы.
Помочь диагностике может повторное исследование промывных вод
бронхов на БК (ПЦР), трансбронхиальная пункция лимфоузлов.
Лимфаденит при бруцеллезе
Бруцеллез всегда протекает с лимфаденопатией: как в острый
период, так и при хроническом течении. Острая форма бруцеллеза
характеризуется высокой лихорадкой (39–40 °С), которая хорошо
переносится больными. Признаков общей интоксикации почти нет. К
концу первой недели болезни появляются лимфаденопатия и
гепатоспленомегалия, при этом лимфатические узлы
мягкоэластической консистенции, безболезненные или
чувствительные при пальпации. Все группы лимфатических узлов
увеличены довольно равномерно, но в большей степени – шейные и
подмышечные. Признаков мезаденита при бруцеллезе нет. Болезнь
сопровождается поражением опорно-двигательного аппарата и ЦНС.
Для хронических форм бруцеллеза типично увеличение
подмышечных и паховых групп лимфоузлов. Они плотной
консистенции, подвижны, безболезненны. Реже встречается
генерализованная лимфаденопатия. Для нее характерно сочетание
различных по степени увеличения и стадии развития воспалительного
процесса лимфатических узлов. Наряду с увеличенными, эластической