Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1595_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
консистенции и слегка болезненными лимфоузлами отмечаются
мелкие и плотные, как «дробинки», лимфоузлы, которые имеют
шарообразную форму и безболезненны при пальпации. Возникают они
в результате процесса склерозирования.
Лимфаденит при заболеваниях, передающихся половым
путем
Многие заболевания, передающиеся половым путем, вызывают
увеличение лимфатических узлов в паховой области. Часто язвы,
образующиеся на половых органах, сопровождаются
лимфаденопатией, что носит название «язвенно-аденопатического»
синдрома. Об этой группе болезней всегда нужно помнить, поскольку
заболеваемость ими увеличилась за последние годы.
Так, для первичного сифилиса характерны безболезненный шанкр,
развивающийся обычно на наружных половых органах, и увеличенные
подвижные, плотные, безболезненные паховые лимфатические узлы
без признаков нагноения, появляющиеся через 1 неделю после
возникновения твердого шанкра. Важно отметить, что имеется прямая
зависимость локализации увеличенных лимфоузлов от расположения
твердого шанкра (при шанкре верхней губы и век – околоушные; при
шанкре полости рта – подчелюстные (или шейные) лимфоузлы.
Основным клиническим проявлением регионарного лимфаденита у
больных сифилисом является полное отсутствие признаков острого
воспаления. Обычно увеличиваются несколько лимфатических узлов.
Пораженные лимфоузлы могут достигать больших размеров, но один
из них, как правило, ближайший к очагу лимфатический узел, более
крупный, по мере удаления от него размер узлов уменьшается (плеяда
«Рикора»). При пальпации лимфоузлы овальной или округлой формы,
плотноэластической консистенции (иногда имеют хрящеподобную
консистенцию за счет склерозирования), подвижные (каждый узел
можно прощупать отдельно), безболезненные, без признаков
периаденита, не спаяны между собой и окружающими тканями. Цвет
кожи над ними не изменен, местного повышения температуры и
нагноения не наблюдается. Если первичный шанкр проходит в сроки
от 2 до 6 недель, то лимфаденит сохраняется в течение 3–5 месяцев,
даже под влиянием проводимой специфической терапии.
Диагностика: положительная реакция Вассермана, в пунктате –
бледные трепонемы. Важно отметить, что на самых ранних стадиях
результат серологического теста может быть отрицательным.
Вторичный сифилис также сопровождается безболезненной
лимфаденопатией, однако она уже является генерализованной. Для
этой стадии заболевания может быть характерна лихорадка, диффузная
негнойная макулопапулезная сыть, которая часто распространяется на
ладони и подошвы. Лимфатические узлы пальпируются еще в течение
нескольких месяцев после исчезновения характерных признаков
заболевания (лихорадки, высыпаний, бляшек на слизистой оболочке и
кондилом). Наиболее характерно для вторичного сифилиса увеличение
задне- и переднеушных, а также затылочных и эпитрохлеарных
лимфоузлов.
В отличие от сифилиса при шанкроиде язвы на половых органах и
паховые лимфатические узлы болезненные. Шанкры обычно
множественные, неплотные. В 2/3 случаях отмечается одностороннее
воспаление. При отсутствии лечения узлы могут оказаться спаянными
вместе и образовать один гнойный бубон, при разрыве которого
формируется большая язва. Информативной может быть также
биопсия язвы с последующим окрашиванием материала.
При паховом лимфогранулематозе (четвертая венерическая
болезнь, болезнь Никола—Фавра) на месте первичного повреждения
на половых органах развивается единичная мелкая язвочка или
пузырек, которая обычно остается незамеченной и к моменту развития
лимфаденопатии, как правило, эпителизируется. В редких случаях
первичные повреждения отмечаются на лице или пальцах, что
приводит к развитию лимфаденопатии соответствующих регионарных
узлов. В типичных случаях односторонняя или двусторонняя паховая
лимфаденопатия выражена в значительной степени: узлы могут быть
спаянными, гнойными с несколькими полостями, что часто приводит к
образованию многочисленных свищей с выделением гноя, иногда с
примесью крови. Увеличение лимфоузлов может быть выше и ниже
паховой связки, но иногда она как бы пережимает паховые
лимфатические узлы, так что увеличенными оказываются части узла
до и после перетяжки (симптом «борозды»). Несмотря на то, что этот
симптом считается характерным для паховой лимфогранулемы, он
наблюдается не всегда и поэтому не является патогномоничным для
данного заболевания. Развитие местных спаечных и рубцовых
изменений может приводить к лимфостазу, отеку половых органов. В
этот период возможно вовлечение в процесс глубоких лимфатических
узлов малого таза, а также отдаленных лимфоузлов. Выявляются
различные осложнения: флебит бедренных вен и вен малого таза,
эпидидимит, аднексит, ирит и конъюнктивит. В запущенных случаях
через 1,5–2 года и позже при генерализации заболевания (третичный
период болезни) воспалительный процесс распространяется на
промежность и перианальную область. Возникают проктит,
парапроктит, затем – рубцово-склеротические изменения в прямой
кишке, анальные свищи. Для этого же периода характерны похудание,
симптомы полиартрита, анемизация. В анализе крови обнаруживаются
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
Диагноз устанавливается по клиническим проявлениям и
результатам соответствующего серологического теста.
Венерическая гранулема (пятая венерическая болезнь) встречается
редко. Симптомом заболевания является развивающаяся на коже
половых органов безболезненная папула (или узелок), которая
оставляет после себя плотное красное грануляционное пятно.
Инфекция распространяется в паховую область, где вызывает
выраженное набухание подкожной жировой клетчатки. Место
первичного кожного повреждения называют псевдобубоном, поскольку
он в действительности формируется не на месте лимфатического узла,
а затрагивает мягкие ткани с последующей грануляцией, а в отдельных
случаях и с изъязвлением. Как правило, лимфатические узлы не
вовлечены в воспалительный процесс.
Гонорея – инфекционное венерическое заболевание, вызванное
гонококком, который относится к роду Neisseria. Проявляется
обильными слизистыми или гнойными выделениями из
мочеиспускательного канала (у женщин – и из влагалища, причем
возможен неприятный запах выделений), частые и болезненные
позывы к мочеиспусканию, зуд, жжение и боль в мочеиспускательном
канале и увеличение и болезненность паховых лимфоузлов.
Герпетические поражения половых органов обычно
представлены множественными мелкими эрозиями с эритематозным
основанием, группирующимися в типичном случае в кластеры.
Обычно они очень болезненны и сопровождаются двусторонней или
односторонней паховой лимфаденопатией.
Болезнь кошачьей царапины (БКЦ) (син. – бартонеллез, фелиноз,
доброкачественный лимфоретикулез) встречается довольно часто,
однако на практике этот диагноз устанавливается редко. Причиной
возникновения воспалительного процесса является бактерия Bartonella
henselae.
БКЦ следует предполагать в случаях, когда у пациента имеется
лимфаденопатия и соответствующий эпидемиологический анамнез
(контакт с кошкой). Из названия понятно, что заражение наступает в
результате царапины кошкой, реже – укуса. В некоторых случаях
инфицирование происходит в результате попадания слюны кошки на
микротравмированный участок кожи. Больной человек опасности для
окружающих не представляет.
Инкубационный период чаще длится 1–2 недели, но, как правило,
кожные поражения развиваются на 3–10 дни после ранения и
предшествуют лимфаденопатии. На месте уже зажившей царапины
(укуса) появляется небольшое красное пятно, затем оно превращается
в папулу, везикулу, пустулу и наконец образуется язвочка, обычно
небольших размеров. Иногда пустула подсыхает и образуется корка без
формирования язвы. Через 15–30 дней после заражения развивается
болезненный регионарный лимфаденит, который является наиболее
постоянным признаком данного заболевания. В период болезни от
появления первичного аффекта до развития лимфаденита состояние
больного остается удовлетворительным, возможна невысокая
лихорадка.
Воспалительный процесс чаще развивается в локтевых и
подмышечных лимфатических узлах (регионарных к месту
инфицирования), реже шейных. Если первичный аффект находится в
области стопы, наблюдается лимфаденит бедренных или паховых
лимфатических узлов. Лимфатические узлы постепенно
увеличиваются в размерах, достигая 3–5 см в диаметре. При развитии
бубона повышается температура тела (38–40 °С) и появляются
признаки общей интоксикации. У половины больных через 2–3 недели
после появления бубона возникают флюктуация и размягчение
увеличенных лимфатических узлов. Может образоваться свищ с
выделением густого зеленоватого гноя.
В некоторых случаях отмечается гепато- и спленомегалия, иногда
развивается миокардит, может быть поражение ЦНС.
Диагностическое значение имеют серологические методы
выявления антител к возбудителю заболевания – Bartonella henselae и
проведение ПЦР анализа из биоптатов лимфатических узлов или
образования, развившегося в месте проникновения бартонеллы в
организм человека (первичного аффекта).
Для дифференциальной диагностики основное значение имеют
следующие данные: указание на царапину или укус кошки, наличие
первичного аффекта, длительный период от появления первичного
аффекта до развития лимфаденита, доброкачественное течение.
Вирусные инфекции
Среди вирусных инфекций наиболее часто развитие ЛАП
отмечается при следующих заболеваниях: инфекционный
мононуклеоз, аденовирусная инфекция, ВИЧ-инфекция, корь,
краснуха, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный лимфоцитоз
и др.
Одним из самых ярких примеров вирусного заболевания, при
котором значительное увеличение лимфоузлов может преобладать в
клинической картине болезни, является инфекционный мононуклеоз.
Инфекционный мононуклеоз (доброкачественный лимфобластоз,
«поцелуйная болезнь», болезнь Филатова и др.) – острое
инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус
Эпштейна—Барр, поражающий преимущественно циркулирующие В-
лимфоциты, нарушая клеточный и гуморальный иммунитет. Вирус
Эпштейна—Барр относится к семейству герпесвирусов и обладает
самым высоким онкогенным потенциалом: вызывает лимфому
Беркитта и назофарингеальную карциному. Инфекционный
мононуклеоз чаще встречается в детском и молодом возрасте.
Источник инфекции – больной человек, вирусоноситель и
реконвалесцент. Основной путь передачи – воздушно-капельный, но
возможны контактный (через слюну, что объясняет называние
«поцелуйная болезнь»), половой, гемотрансфузионный и
вертикальный пути.
Кроме увеличения лимфоузлов, наблюдается повышение
температуры тела, синдром интоксикации, слабость и боль в горле.
Типичными симптомами инфекционного мононуклеоза являются
лихорадка, ангина, генерализованная лимфаденопатия,
гепатоспленомегалия и экзантема.
Инкубационный период: 4–15 дней, но по некоторым данным –
до 1,5 месяца.
Продромальный период, во время которого наблюдаются
утомляемость, недомогание, миалгия, может длиться от 1 до 2 недель.
Заболевание начинается с затруднения носового дыхания, увеличения
шейных лимфатических узлов, поражения ротоглотки, лихорадки, но
вся основная клиническая картина разворачивается постепенно. Так,
максимальное повышение температуры (до 38–40 °С) и выраженная
интоксикация появляются к 2–4-му дню болезни. Тогда же
присоединяются гепатоспленомегалия и желтуха.
Важный симптом инфекционного мононуклеоза – генерализованная
лимфаденопатия с преимущественным симметричным поражением
передне- и заднешейных лимфоузлов, а также подчелюстных и
затылочных. Они видны на глаз, поскольку их размеры варьируют от
горошины до грецкого ореха. При пальпации плотноватые,
эластичные, умеренно болезненные, подвижные (не спаяны между
собой и окружающей клетчаткой), без нагноения. Отсутствует
параллелизм между степенью увеличения лимфоузлов и поражением
ротоглотки. Часто увеличивается носоглоточная миндалина, в связи с
чем отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового
дыхания и «храпящее» дыхание полуоткрытым ртом. Выделений из
носа в этом периоде болезни обычно нет. Возможны одутловатость
лица и отечность век. Тонзиллит может быть различной степени
выраженности (катаральный, лакунарный, язвенно-некротический).
При появлении налетов на нёбных и носоглоточной миндалине обычно
еще более повышается температура тела и значительно ухудшается
общее состояние больного. Если такому больному ошибочно
назначают антибиотики пенициллинового ряда, в 70–80 % появляется
сыпь (может быть пятнистая, пятнисто-папулезная, ярко-красная, с
тенденцией к слиянию, различной локализации, без явной этапности
появления). У 5–25 % больных сыпь развивается без применения
антибиотиков с 3–5-го дня и держится 1–3 дня (мелкопятнистая,
розеолезная, папулезная, петехиальная). Следует отметить, что
локализация сыпи на кистях и стопах для мононуклеоза не характерна.
Увеличение печени и селезенки начинается с первых дней болезни,
достигает максимума к 4–10-му дню и сохраняется в течение 3–4
недель. Иногда появляется умеренная желтушность кожи и
иктеричность склер.
Заболевание в большинстве случаев заканчивается через 2–4 недели.
Увеличенные размеры печени, селезенки и лимфатических узлов могут
сохраняться в течение 1,5–2 месяцев.
Диагностика:
В анализе крови: умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз,
атипичные мононуклеары (60–90 % случаев), количество которых
колеблется от 5–10 до 50 % и выше, что зависит от степени тяжести
заболевания.
Биохимический анализ крови: повышение трансаминаз,
билирубина.
Специфическая диагностика: серологическое исследование:
определение антител IgM к вирусу Эпштейн—Барр с 1 недели болезни
и IgG – с 3 недели, сохраняющихся в течение всей жизни.
Краснуха («немецкая корь», «трехдневная корь») является второй
вирусной болезнью, при которой увеличение лимфатических узлов
играет большую диагностическую роль. Заболевание широко
распространено как у детей, так и у взрослых, но 80 % заболевших
составляют дети, преимущественно в возрасте от 3 до 7 лет.
Заболевание у взрослых характеризуется более тяжелым течением,
нередко протекает с длительной лихорадкой, поражением суставов и
внутренних органов.
В продромальный период (у взрослых до 1–7 дней) у пациентов
наблюдаются незначительные симптомы интоксикации в виде
повышения температуры тела до субфебрильных цифр, недомогания,
утомляемости, иногда – сонливости и головной боли, легких
катаральных явлений и лимфаденопатии. Лимфатические узлы
(главным образом заушные и затылочные, а также заднешейные
(вокруг сосцевидного отростка) увеличиваются до появления сыпи и
сохраняются в течение нескольких дней после ее угасания. Лимфоузлы
пальпируют позади ушных раковин в средней части сосцевидного
отростка в виде плотных, слегка болезненных при надавливании
мелких образований. При невыраженной, бледной экзантеме именно
лимфатические узлы являются ведущим симптомом, так как
прощупываются на протяжении всей болезни.
Лимфаденопатия при краснухе может быть генерализованной, при
этом лимфоузлы мелкие и лишь изредка болезненные при пальпации.
При типичных формах краснухи сыпь сохраняется 2–3 суток (иногда
1–5 дней). В большинстве случаев высыпания бледно-розовые,
мелкопятнистые, довольно обильные, их элементы почти одинаковой
величины с ровными очертаниями на неизмененном фоне. Появляются
они на лице, за ушами и быстро распространяются вниз по туловищу.
Уже в течение первых суток сыпь покрывает лицо, грудь, живот и
конечности (впечатление одномоментности высыпаний). Сыпь, как
правило, никогда не наблюдается на ладонях и стопах, исчезает
бесследно без пигментации и шелушения, как правило, к 4-му дню от
момента появления. На мягком нёбе иногда можно увидеть мелкие
красные элементы (пятна Форхгеймера), однако они не являются
патогномоничными для краснухи.
В анализе крови выявляются лейкопения, относительный
лимфоцитоз и моноцитоз, повышено количество плазматических
клеток. Проводят выделение вируса из носоглотки (путем нескольких
пассажей инокулированных культур клеток), серологическую
диагностику. Используют метод непрямой иммунофлюоресценции.
Корь – одно из самых распространенных инфекционных
заболеваний, которое, несмотря на наличие эффективных
профилактических мер, остается проблемой здравоохранения
глобального масштаба. Встречается не только у детей, но и у взрослых.
Типично острое начало с повышением температуры тела до 39–
40,5 °С, интоксикацией и катаральными явлениями. Первые признаки
кори включают недомогание, раздражительность, конъюнктивит, отек
век и светобоязнь, редкий непродуктивный кашель, слизистые
выделения из носа. Продромальный период продолжается обычно 3–
4 дня с возможными колебаниями от 1 до 8 дней до появления
высыпаний. Пятна Бельского—Филатова—Коплика появляются за 1–
2 дня до возникновения сыпи на слизистой щек напротив коренных
зубов и представляют собой мелкие беловато-серые точки,
окруженные венчиком гиперемии, возвышающиеся над поверхностью.
Описанные клинические проявления затихают или исчезают в течение
1–2 дней после появления высыпания на коже, хотя кашель может
продолжаться на протяжении всего заболевания. На 3–5 сутки болезни
появляется сыпь. Это сопровождается новым повышением
температуры и усилением катаральных явлений. Для кори характерен
этапный характер кожных высыпаний. Красные макулопапулезные
элементы коревой сыпи появляются сначала на лице, шее, затем на
туловище, позже всего – на конечностях и на 3-й день достигают
области стоп. Длительность существования высыпаний – чаще 3–
4 суток. Угасание сыпи (с остаточными светло-коричневыми пятнами
пигментации и отрубевидным шелушением) происходит в той же
последовательности (начиная с лица).
В период разгара болезни увеличиваются лимфатические узлы
(чаще – заднешейные и затылочные). Эти узлы чувствительны при
пальпации. Лимфаденопатия может быть генерализованной.
Печень, селезенка при кори не увеличиваются.
Аденовирусная инфекция – острое инфекционное заболевание,
которое вызывается различными серотипами аденовируса,
передающееся воздушно-капельным путем, поражающее слизистые
оболочки верхних дыхательных путей (ринофарингит), конъюнктиву
глаз, кишечника и лимфоидной ткани. Катаральный, фолликулярный и
пленчатый конъюнктивит, нередко односторонний, развивается на 2–4-
е сутки от начала заболевания. У 1/3 заболевших встречается
гепатоспленомегалия. Болезнь характеризуется умеренной
интоксикацией, фебрильной лихорадкой, катаральным синдромом с
выраженным экссудативным компонентом.
Больше, чем у половины больных, развивается умеренно
выраженное увеличение лимфатических узлов: заднешейных,
подчелюстных и предушных, а при тяжелой форме – мезентеральных
(мезаденит). Симметричное увеличение лимфатических узлов при
этой инфекции происходит с первых дней заболевания. Размер шейных
лимфоузлов варьирует от едва заметного увеличения до значительного.
Другие группы периферических лимфоузлов поражаются в меньшей
степени. Мезаденит, сопровождающийся болью в правой подвздошной
области и умеренным лейкоцитозом, может дать повод для ошибочной
диагностики острого аппендицита. При пальпации лимфатические
узлы плотноэластической консистенции, слегка болезненные, не
спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны. Цвет
кожи над ними не изменен, местного повышения температуры и
нагноения не наблюдается. Лимфатические узлы исчезают в течение
7–14 дней от начала болезни.
Среди других вирусных заболеваний, сопровождаемых
лимфаденопатией, стоит отметить цитомегаловирусную инфекцию.