Противоаритмические препараты делят на две группы:

1. Этиотропные препараты (устраняют причины, приведшие к нарушению ритма сокращений) – стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты; средства, нормализующие электролитный и энергетический обмен в сердце (поляризующая смесь, панангин, аспаркам, витамины группы В), седативные средства, препараты нормализующие уровень кальция в клетках (кальцитонин, препараты кальция);

2. Истинные противоаритмические препараты (влияющие на автоматизм и проводимость сердца). Они, в свою очередь, делятся на две большие группы:

1. Средства, применяемые при тахиаритмиях.

2. Средства, применяемые при брадиаритмиях.

Лекарственные препараты, применяемые при тахиаритмиях

I класс Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства):

• Подкласс IA: хинидина сульфат, новокаинамид, дизопирамид, аймалин

• Подкласс IB: лидокаин, фенитоин (дифенин)

• Подкласс IC: пропафенон, лаппаконитин, этацизин, этмозин

II класс – бета-адреноблокаторы:

• I поколение: Неселективные (₁/₂ =1): пропранолол, окспренолол, пиндолол

• II поколение: Кардиоселективные (₁/₂ >1): атенолол, бисопролол, бетаксолол, метопролол, эсмолол

• III поколение: -адреноблокаторы с дополнительным вазодилатирующим действием:

• Неселективные (₁/₂ +₁-блокирующие свойства): карведилол

• Селективные (₁+активация высвобождения NO из эндотелия сосудов): небиволол

III класс – блокаторы калиевых каналов: амиодарон, соталол

IV класс – блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем

Прочие средства, применяемые для лечения аритмий:

• Блокаторы Na⁺, K⁺-АТФазы: дигоксин, стофантин, коргликон

• Препараты электролитов: калия и магния аспарагинат, магния оротат, калия хлорид

• Агонисты аденозиновых рецепторов: трифосаденин

Лекарственные препараты, применяемые при брадиаритмиях

• М-холиноблокаторы: атропин

• Адренергические средства: эпинефрин (адреналин), изадрин, эфедрин, добутамин.

Блокаторы натриевых каналов

Важным свойством данного класса препаратов является способность блокировать натриевые каналы в мембранах клеток проводящей системы. Противоаритмический эффект препаратов обусловлен способностью понижать возбудимость и автоматизм клеток водителей ритма, в первую очередь подчиненных, и в меньшей степени синусного узла, а также замедлять проведение импульсов. В результате затягивается скорость развития нового сокращения. В токсических дозах некоторые из этих средств подавляют активность всех клеток водителей ритма сердца, что может привести к прекращению сердечных сокращений (остановке сердца).

Выделяют три подкласса блокаторов натриевых каналов, которые отличаются между собой по направленности изменения продолжительности потенциала действия:

IА – увеличивают,

IВ – уменьшают,

IС – не изменяют.

Подкласс iа (средства, замедляющие деполяризацию и реполяризацию)

Ведущим препаратом группы антиаритмических средств, уменьшающим проницаемость клеточных мембран для ионов калия и натрия и относящимся к истинным противоаритмическим средствам, является хинидина сульфат. Хинидин - производное хинина, алкалоида коры хинного дерева, один из самых сильных и универсальных противоаритмических препаратов (также обладает противомалярийной активностью, стимулирует сокращение матки).

В основе механизма действия хинидина лежит селективное блокирование быстрых натриевых каналов, что проявляется замедлением процесса деполяризации (фазы 0 и 4); а также торможение выхода ионов калия из клетки, что в итоге влечет за собой удлинение фазы реполяризации.

На кривой трансмембранного потенциала замедление скорости спонтанной деполяризации Р-клеток выразится более пологим характером участка фазы деполяризации (фаза 4), то есть угнетением автоматизма, замедлением фазы деполяризации (фазы 0) и фазы реполяризации, что в целом приведет к удлинению эффективного рефрактерного периода. Важным фактом является то, что такое действие препараты первой группы, и хинидин в частности, оказывают преимущественно на автоматические клетки эктопических очагов, не влияя при этом в терапевтических дозах, на клетки синоатриального узла.

Препараты первой группы снижают автоматизм эктопических очагов. В результате удлинения эффективного рефрактерного периода (в желудочках на 10 % и в предсердиях на 50 %) многие импульсы, пришедшие из эктопического очага, особенно слабые, отсекаются. Таким образом, препараты этой группы угнетают проводимость за счет удлинения потенциала действия.

Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь, на 70-90 % связываясь с белками плазмы. Эффект развивается медленно, максимальное действие регистрируется через 1-3 часа после приема. Длительность эффекта - около 8 часов. В тканях препарат распределяется неравномерно, наибольшее количество его обнаруживается в миокарде, причем в миокарде желудочков концентрация хинидина больше, чем в миокарде предсердий. Препарат связывается с белками миокардиоцитов, вызывая тем самым мембраностабилизирующий эффект. В результате хинидин, прямо угнетает все четыре основные функции сердца: снижает автоматизм и возбудимость, уменьшает сократимость миокарда и скорость проведения импульсов по проводящей системе сердца. Важной особенностью этих препаратов является их способность к кумуляции.

Показания к применению

1. Мерцательная аритмия

2.Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

3. Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия

Клиническая практика показывает, что наилучший эффект при применении средств первой группы, и хинидина в частности, достигается при лечении больных с предсердными аритмиями. Перечисленные кардиальные эффекты хинидина обусловлены, главным образом, ваголитическим (М-холиноблокирующим) и кардиодепрессивным влиянием. Данное атропиноподобное действие хинидина необходимо учитывать при его назначении, так как сначала при его введении наблюдается тахикардия вследствие усиления симпатических влияний, а уже после этого регистрируется ясный антиаритмический эффект.

Побочные эффекты

1. Нарушения со стороны ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота, понос).

2. АВ-блокады II-III степеней.

3. Аритмогенное действие.

4. При длительном использовании препаратов в больших дозах происходит снижение сократимости миокарда, снижение артериального давления, отмечаются кожные сыпи, лихорадка и звон в ушах.

5. Со стороны крови: тромбоцитопения, гемолитическая анемия, лейкопения.

6. Гепатит.

Противопоказания к применению

1. Непереносимость хинидина.

2. Атриовентрикулярные блокады.

3. Отравление сердечными гликозидами.

4. Сердечная недостаточность.

5. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

6. АВ- блокада II-III степени.

Новокаинамид является сильным и универсальным противоаритмическим средством, как и хинидин. Наилучший эффект при применении новокаинамида достигается при лечении больных с желудочковыми тахиаритмиями. Препарат является производным новокаина и истинным противоаритмическим средством. Новокаинамид, в зависимости от показаний, может назначаться внутрь, внутривенно, внутримышечно.

Подобно хинидину, препарат понижает автоматизм и увеличивает порог возбудимости миофибрилл, удлиняет рефрактерный период больше, чем потенциал действия в предсердиях и желудочках и замедляет проводимость импульса по проводящей системе предсердий, через атриовентрикулярный узел и в желудочках сердца, что в целом реализуется снижением скорости нарастания потенциала действия (фаза 0) и его амплитуды.

В этой связи, препарат используют при предсердных и желудочковых аритмиях. Однако, согласно клиническим данным, препарат преимущественно подавляет желудочковые экстрасистолы, а также проведение возбуждения по дополнительным, аномальным путям. Таким образом, новокаинамид используется при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолиях.

Новокаинамиду также свойственен ганглиоблокирующий эффект (при приеме этого препарата артериальное давление снижается, поэтому в положении стоя у большинства больных прием препарата может вызвать коллапс). Подобно хинидину, новокаинамид ухудшает сократимость миокарда.

Для ликвидации аритмий препарат назначают в вену или в мышцу. При проведении поддерживающей терапии препарат назначается перорально.

Показания к применению

1. Желудочковые тахиаритмии и экстрасистолия (за исключением экстрасиcтолии, связанной с интоксикацией сердечными гликозидами).

2. Пароксизмы мерцания и трепетания предсердий.

Побочные эффекты

Гиперчувствительность, лейкопения, кожная сыпь, артралгии, гепатомегалия, перикардит.

Противопоказания к применению

1. Наличие у больного атриовентрикулярной блокады II-III степени.

2. Выраженная сердечная недостаточность.

3. Шок.

4. Коллапс.

5. Повышенная чувствительность к новокаинамиду.

6. Интоксикация сердечными гликозидами.