Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2950_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

10 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 3334 / 3534 35 > Следующая >>>

661

Окончание

660

Продолжение

ПНС (локализация рака) Клинические проявления

Стволовой энцефалит

Наблюдается при раке легкого и др.

Нистагм;

диплопия;

головокружение;

атаксия;

дизартрия;

дисфагия

Спинной мозг

Некротизирующая миелопатия

Наблюдается при раке:

• легкого;

• лимфоме

Пара- и тетраплегия с арефлексией;

гипестезия;

нарушение функции тазовых органов

Подострая моторная невропатия

Наблюдается при лимфоме

Вялые парезы;

мышечная атрофия;

вовлечение рук больше, чем ног

Периферические нервы

Подострая сенсорная невропатия

(Денни—Брауна)

Наблюдается при раке легкого и др.

Выраженное нарушение чувствитель-

ности;

арефлексия;

атаксия;

парестезии, боль

Острый демиелинизирующий неврит

(Гийена — Барре)

Наблюдается при лимфогранулематозе

Восходящие параличи;

восходящая потеря чувствительности;

высокий уровень белка в спинно-мозго-

вой жидкости

Хроническая воспалительная демие-

линизирующая полиневропатия

Наблюдается при раке:

• легкого;

• желудка и др.

Хроническая прогрессирующая или ре-

цидивирующая слабость с потерей чув-

ствительности;

высокий уровень белка в спинно-мозго-

вой жидкости

Невропатия с парапротеинемией

Наблюдается при остеосклеротической

миеломе

Хроническая сенсорная или моторная

Сенсомоторная невропатия

Наблюдается при раке легкого и др.

Парезы;

потеря чувствительности в дистальных

отделах конечностей

ПНС (локализация рака) Клинические проявления

Синаптический аппарат

Миастенический синдром

Ламберта—Итона

Наблюдается при раке:

• легкого;

• желудка и др.

Слабость проксимальных отделов

конечностей;

утомляемость;

сухость во рту;

возможен птоз

Миастения

Наблюдается при тимоме.

Слабость, утомляемость;

птоз;

диплопия

Мышцы

Полимиозит

Наблюдается при раке легкого и др.

Слабость проксимальных отделов

конечностей;

миалгии;

возможна кардиомиопатия;

высокое содержание КФК

Некротизирующая миопатия

Наблюдается при раке:

• бронха;

• легкого

Быстропрогрессирующая слабость прок-

симальных отделов конечностей;

дисфагия;

диспноэ

Лабораторные методы исследования позволяют выявить гемато-

логические и метаболические ПНС, определить уровень онкомаркеров.

Таблица 8.18

Гематологические паранеопластические синдромы

ПНС (локализация рака) Клинические проявления

Аутоиммунная

гемолитическая анемия

Наблюдается при раке:

• ЖКТ;

• яичников;

• почек;

при:

• гемобластозах

Общая слабость, головокружение;

лихорадка;

лимфоаденопатия;

желтушность кожных покровов и склер;

спленомегалия;

гепатомегалия;

эритропения;

повышенное содержание непрямого билирубина;

в пунктате костного мозга — увеличение числа рети-

кулоцитов и нормоэритробластов;

рефрактерна к терапии

663

Окончание

662

Продолжение

ПНС (локализация рака) Клинические проявления

Эритроцитоз

(продукция опухолевыми

клетками эритропоэтина)

Наблюдается при раке:

• почки;

• печени и др.

Повышение уровня гемоглобина до более

200 × 10

/л;

нет связи с дыхательной недостаточностью;

нет миелобластной реакции

Ускорение СОЭ

Наблюдается при раке

различной локализации

Нет связи с воспалением

Тромбоцитопении

Наблюдаются при раке:

• поджелудочной железы;

• простаты;

• желудка

Лихорадка;

слабость, утомляемость, отсутствие аппетита;

вялотекущий бронхит;

артралгии, миалгии;

снижение массы тела;

геморрагические высыпания;

кровоизлияния в слизистую оболочку носа, десен,

ЖКТ, кожу;

соответствующие изменения в крови

Тромбоцитоз

Наблюдается при раке:

• легкого;

• желудка

Количество тромбоцитов более 450 × 10

/л

Лейкемоидные реакции

(лейкоцитоз со сдвигом

влево)

Наблюдаются при раке:

• бронхов;

• желудка

Без четкой связи с воспалением, аллергией,

гемобластозами;

часто встречается нейтрофилез;

спленогепатомегалия

Гранулоцитоз

Наблюдается при раке:

• поджелудочной железы;

• легких;

• желудка

Повышение лейкоцитов более 15 × 10

/л

ПНС (локализация рака) Клинические проявления

Онкологическая гипер-

коагуляция — синдром

Труссо

Наблюдается при раке:

• желудка;

• пищевода и др.

Тромбофлебит конечностей;

тромбозы глубоких вен голени (флеботромбозы);

множественные венозные тромбозы;

рецидивирующие тромбоэмболии

Синдром

Лиана—Сигье—Вельти

Наблюдается при раке

пищевода

Диафрагмальная грыжа;

тромбофлебит конечностей;

рецидивирующие флеботромбозы

Гипокоагуляция

Наблюдается при раке:

• поджелудочной железы;

• легких;

• желудка;

• надпочечников и др.

Кровоизлияния на коже;

тенденция к слиянию и образованию пятен с нечет-

кими краями и неправильной формы;

кровохарканье;

кровавая рвота;

кровь в кале;

кровоизлияния в мозг, забрюшинную клетчатку

Таблица 8.19

Метаболические паранеопластические синдромы

ПНС (локализация рака) Клинические проявления

Гипогликемия

Наблюдается при раке:

• печени;

• желудка;

• кишечника;

• легкого;

• щитовидной железы;

• феохромоцитоме и др.

При постепенном развитии синдрома — общая сла-

бость, головокружение, постоянное чувство голода,

сердцебиение, психические расстройства, возможно

развитие комы.

При остром развитии синдрома — начинается с пре-

коматозного или коматозного состояния (сознание

спутано или отсутствует, кожные покровы бледные,

покрыты холодным липким потом, коллапс)

Гиперурикемия

Наблюдается при:

• гемобластозах;

• саркоматозе

Нефропатия

665664

Окончание

ПНС (локализация рака) Клинические проявления

Почечный канальцевый

ацидоз

Наблюдается при опухоли

надпочечников

Дефицит альдостерона;

гиперкальциурия;

гипокалиемия

Паранеопластический

фосфат-диабет

Наблюдается при опухоли

кожи и др.

Гипофосфатемия и гиперфосфатурия;

мышечная слабость;

остеомаляция

Окномаркеры — специфические вещества белковой природы, в избытке про-

дуцируемые раковыми клетками, которые обнаруживаются в крови или моче

онкобольных, либо пациентов, находящихся в группе риска. Они отличают-

ся от соединений, которые в норме продуцируются здоровыми клетками, ка-

чественно (опухолеспецифичные маркеры) и количественно (ассоциирован-

ные с новообразованием, но присутствующие в здоровых клетках).

1. Онкомаркеры по своей природе разделяют на следующие классы:

гормоны — АКТГ, хорионический гонадотропин человека; иммуно-

логические — антигены и антитела, ассоциированные с новообра-

зованием; белковые продукты распада новообразований; продукты

обмена — свободная ДНК, креатин, полиамины; белки плазмы —

бета-2-микроглобулин, ферритин, церулоплазмин; ферменты —

лактатдегидрогеназы, фосфатазы.

2. Известно более 200 соединений, относящихся к опухолевым мар-

керам рака, различной локализации, но диагностически значимы

только 20 из них (табл. 8.20). До сих пор нет онкомаркера, облада-

ющего 100% специфичностью — способного детектировать только

злокачественную опухоль данного гистологического типа и обна-

ружить ее локализацию на возможно более ранних этапах форми-

рования (исключение — простат-специфический антиген).

3. Уровень онкомаркеров растет в крови не только при ЗН, но и при

доброкачественных опухолях, воспалительных процессах и забо-

леваниях, дисфункциях органов и систем. Поэтому ипользование

опухолевых маркеров для диагностики рака имеет ограниченное

значение.

4. Факт повышения концентрации опухолевого маркера свидетель-

ствует о наличии патологического процесса и является основанием

для дообследования больного.

5. Интерпретировать результаты анализов на онкомаркеры обяза-

тельно должен врач, так как наличие опухолевых маркеров в мате-

риале не является достаточным для постановки диагноза.

Таблица 8.20

Характеристика отдельных видов опухолевых маркеров

Онкомаркер

Краткая

характеристика

Рекомендованная

область применения

Хорионический

гонадотропин (ХГЧ)

ХГЧ-гормон в норме

синтезируется в синци-

тиотрофобласте пла-

центы

У мужчин и небеременных жен-

щин повышение концентрации

ХГ является достоверным при-

знаком злокачественного роста.

Определение ХГ рекомендует-

ся применять для диагностики,

мониторинга эффективности

терапии и раннего выявления

рецидивов трофобластических

опухолей, хорионкарциномы

яичника или плаценты, хорио-

наденом, семином. Наиболь-

шую чувствительность проявля-

ет по отношению к карциноме

яичника или плаценты

α-фетопротеин (АФП) Эмбриоспецифичный

гликопротеин (до 4%

углеводов), по соста-

ву аминокислот сходен

с альбумином. При

беременности выра-

батывается клетками

желточного мешка,

позднее печенью эм-

бриона, а также клет-

ками ЖКТ плода

Рекомендуется для выявления

и мониторинга течения и эф-

фективности терапии первич-

ной гепатоцеллюлярной кар-

циномы, гермином, выявления

пороков развития плода и мо-

ниторинга состояния плода в те-

чение беременности. Повышен-

ный уровень АФП наблюдается

при тератокарциномах желточ-

ного мешка яичника или яичек

Раковоэмбриональный

антиген (РЭА)

Гликопротеин с вы-

соким содержанием

углеводов, вырабаты-

вается в тканях пище-

варительного тракта

эмбриона и плода. По-

сле рождения плода

его синтез подавляется

и практически не вы-

является ни в крови,

ни в других биоло-

гических жидкостях

взрослого здорового

человека

Повышение концентрации РЭА

наблюдается при различных

карциномах пищеварительно-

го тракта, а также при раке лег-

ких, молочной железы, головы

и шеи, злокачественных ново-

образованиях соединитель-

но-тканого происхождения.

При развитии опухолей различ-

ной локализации уровень РЭА

повышается и достаточно точно

отражает состояние злокаче-

ственного процесса

667666

Окончание

Онкомаркер

Краткая

характеристика

Рекомендованная

область применения

СА 125 Гликопротеин, выра-

батываемый клетка-

ми серозных злока-

чественных опухолей

яичников

Маркер мониторинга течения

и эффективности терапии при

различных типах рака яичников

(серозные, эндометриальные,

светлоклеточные). Тест позволя-

ет выявить рецидив заболева-

ния за три-четыре месяца до его

клинического проявления

СА 15-3 Муциноподобный

гликопротеин

В основном используется для

мониторинга при раке молочной

железы (РМЖ). Повышенный

уровень маркера наблюдается

примерно у 80% женщин с ме-

тастазирующим РМЖ, а рецидив

сопровождается значительным

повышением уровня задолго

до клинических проявлений

СА 19-9 Гликопротеин, вы-

рабатываемый зпи-

телием ЖКТ плода,

незначительные кон-

центрации обнаружи-

вают в слизистых клет-

ках взрослых людей,

а также в поджелудоч-

ной железе, печени

и легких

Применяют для диагностики

и мониторинга лечения, а также

раннего обнаружения рака под-

желудочной железы, желудка,

толстого кишечника и прямой

кишки

СА 242 Эпитоп СА 242

экспрессируется

на том же муциновом

апопротеине, что и СА

19-9, при этом в до-

брокачественных опу-

холях экспрессия СА

242 низкая, а в зло-

качественных его экс-

прессия значительно

выше

На сегодняшний день является

одним из основных маркеров,

используемых для диагностики

и мониторинга рака поджелу-

дочной железы, рака толстой

и прямой кишки. Специфич-

ность намного выше, чем у СА

19-9, позволяет проводить ди-

агностику ужена ранних стади-

ях заболевания. По различным

данным с помощью этого теста

удается прогнозировать разви-

тие рецидивов колоректального

рака за пять-шесть месяцев.

Простата-

специфичный антиген

(ПСА)

ПСА-гликопротеин, се-

кретируемый клетка-

ми эпителия каналь-

цев предстательной

железы

Является наиболее чувствитель-

ным и специфичным маркером.

Применяется для диагности-

ки и мониторинга лечения рака

предстательной железы

Инструментальные методы исследования на амбулаторно-поли-

клиническом этапе:

 УЗИ паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка, подже-

лудочная, молочная, щитовидная железы), забрюшинных опухо-

лей, ЖВП, мочевого пузыря, матки с придатками, камер сердца, со-

судисто-нервных пучков;

 рентгенография;

 КТ — компьютерная томография;

 МРТ — магнитно-резонансная томография;

 эндоскопия;

— патоморфологические исследования:

— эксфолиативного материала — непосредственно с поверхности

опухоли (кожи, прямой кишки), отделяемое различными органа-

ми (мокрота, дуоденальный сок, моча, секрет простаты, выделе-

ния из соска, матки, влагалища, уретры), отделяемое из свищей;

— пункционного материала.

ПРОФИЛАКТИКА

Выделяют два основных вида профилактики злокачественных ново-

образований: первичную (доклиническую) и вторичную (клиническую).

Первичная профилактика онкопатологии — предупреждение возникновения

злокачественных новообразований и предшествующих им пребластоматоз-

ных заболеваний путем устранения воздействий неблагоприятных факторов

окружающей среды и нормализации образа жизни.

Основные направления первичной профилактики:

 онкогигиеническая профилактика — выявление и устранение воз-

можности воздействия на человека канцерогенных факторов окру-

жающей среды, коррекция особенностей образа жизни. Борьба с та-

бакокурением;

 биохимическая профилактика (химиопрофилактика) — предотвра-

щение воздействия канцерогенных факторов (химических препа-

ратов, продуктов и соединений), а также биохимический монито-

ринг действия канцерогенов на организм человека;

 медико-генетическая профилактика — выявление семей с наследу-

емыми предрасположенностями к опухолевым и предопухолевым

заболеваниям, а также лиц с хромосомной нестабильностью и орга-

низация мероприятий по снижению опасности возникновения опу-

холей, в том числе возможного воздействия на них канцерогенных

факторов;

668 669

 иммунобиологическая профилактика — выявление лиц с нарушени-

ями иммунного статуса, способствующими возникновению опухо-

лей, проведение мероприятий по их коррекции, защите от возмож-

ных канцерогенных воздействий. Вакцинопрофилактика;

 эндокринно-возрастная профилактика — выявление дисгормональ-

ных состояний, а также возрастных нарушений гомеостаза, способ-

ствующих возникновению и развитию опухолей, и их коррекция.

Вторичная профилактика ЗН — комплекс мероприятий по выявлению предо-

пухолевых заболеваний и ранней диагностике онкозаболеваний, что обеспе-

чивает эффективность лечения.

1. Основная задача врача общей практики — своевременное выяв-

ление и лечение предопухолевых заболеваний и ранняя диагно-

стика ЗН.

2. Длительность обследования пациента не должена превышать

5—7 дней.

3. Для уточнения диагноза и дальнейшего лечения больной подлежит

направлению в онкологическое учреждение.

4. Выявляемость пребластоматозных заболеваний и злокачественных

новообразований на ранних стадиях повышают: диспансеризация на-

селения и формирование групп «повышенного риска» с их углублен-

ным обследованием и дальнейшим диспансернвым наблюдением.

5. Санитарно-гигиеническое просвещение населения необходимо на всех

этапах профилактики ЗН.

Организационные основы выявления больных ЗН были сфор-

мированы основоположником отечественной онкологии академиком

Н.Н. Петровым.

1. Периодические профилактические осмотры людей, считающих

себя здоровыми.

2. Постоянная онкологическая настороженность врачей общей лечеб-

ной сети.

3. Специальное наблюдение и необходимое лечение предраковых за-

болеваний.

4. Для улучшения качества профилактических осмотров и формиро-

вания групп онкологического риска необходим скрининг — массовое

обследование населения.

5. Методы скрининга:

 обследование специальной бригадой или одним врачом опреде-

ленного контингента населения с использованием простых ин-

струментов и лабораторных методов;

 осмотр больных в поликлинике при обращении по любому

поводу;

 осмотр больных в стационаре при поступлении на лечение;

 самонаблюдение по критериям, данным врачом в процессе сани-

тарно-гигиенического просвещения населения;

 использование анкет-опросников, в которых обследуемые отме-

чают анамнестические данные и жалобы, с последующим анали-

зом анкет.

6. Исследования должны быть ежегодными, чтобы не пропустить воз-

можные ранние формы рака.

7. Организуют и проводят массовые профилактические осмотры це-

ховые врачи, терапевты поликлиник, в сельских районах — рай-

здравотделов.

8. Вторую большую группу осмотров составляют индивидуальные

профосмотры — это осмотры на приеме у терапевта, хирурга, в смо-

тровом кабинете поликлиники (табл. 8.21, 8.22), при поступлении

больных на стационарное лечение.

9. Следующим этапом диагностической и профилактической работы

являются учет и диспансеризация предраковых заболеваний. Эта

работа проводится врачами общей лечебной сети по специально-

стям. Облигатные предраки требуют активной тактики и быстрой

санации.

10. Лица из группы «повышенного риска» обследуются целенаправлен-

но два раза в год.

11. Выявленные на профосмотре лица «с подозрением на раковое забо-

левание» подлежат быстрому обследованию и уточнению диагноза.

12. В профилактической работе важное значение имеет документа-

ция (отметка в амбулаторной карте) и преемственность в работе

на разных этапах.

Как учетные категории выделяются следующие клинические группы:

 I — пациенты с заболеваниями, подозрительными на злокачествен-

ную опухоль;

 I а — лица с предопухолевыми заболеваниями;

 II — пациенты со ЗН, подлежащими специальному лечению;

 III — практически здоровые лица, которым было проведено ради-

кальное лечение по

 поводу ЗН и у которых нет определяемых рецидивов и метаста-

зов — эти пациенты

 нуждаются в наблюдении и профилактическом лечении;

 IV — больные с запущенной стадией ЗН, подлежащие симптомати-

ческому лечению.

670 671

Таблица 8.21

Методы раннего выявления злокачественных новообразований

различной локализации

Локализация

опухоли

Методы исследования

Молочная железа Самообследование.

Врачебный осмотр молочных желез.

Маммография

Шейка матки Регулярное цитологическое исследование мазка с шейки матки

(проводится всем женщинам, которые ведут или вели половую

жизнь — риск заражения вирусом папилломы человека, или

достигли 18 лет)

Толстая кишка Анализ кала на скрытую кровь.

Ректороманоскопия и колоноскопия.

Ирригоскопия

Легкие Рентгенография грудной клетки.

Цитологическое исследование мокроты

Предстательная

железа

Пальцевое ректальное исследование.

Определение содержания простатического специфического ан-

тигена в сыворотке

Кожные покровы Самостоятельный или врачебный осмотр кожных покровов

Взаимосвязь участкового врача с другими специалистами в от-

ношении больных всех групп диспансерного учета представлена

на рис. 8.1—8.4.

Таблица 8.22

Рекомендации по массовому обследованию лиц,

не относящихся к группе риска

Метод

Рекомендации

Американской

специальной комиссии

по профилактике

Рекомендации

Американского

общества по борьбе с ра-

ком

Ректороманоскопия После 50 лет —

периодически до 50 лет —

не рекомендуется

После 50 лет — каждые

3—5 лет

Анализ кала на скрытую

кровь

После 50 лет — ежегодно После 50 лет — ежегодно

Пальцевое ректальное

исследование

Рекомендаций нет После 40 лет — ежегодно

Определение ПСА

в сыворотке

Нецелесообразно Мужчины старше 50 лет —

ежегодно

Цитологическое

исследование мазка

с шейки матки

Женщины 18—65 лет —

каждые 1—3 года

Женщины старше 18 лет —

ежегодно в течение 3 лет,

затем по усмотрению врача

Гинекологическое

исследование

При наличии жалоб Женщины 18—40 лет —

каждые 1—3 года,

старше 40 лет — ежегодно

Самообследование

молочных желез

Рекомендаций нет Женщины старше 20 лет —

ежемесячно

Врачебный осмотр

молочных желез

Женщины старше

50 лет — ежегодно

Женщины 20—40 лет —

раз в 3 года,

старше 40 лет — ежегодно

Маммография Женщины 50—75 лет —

каждые 1—2 года

Женщины 40—49 лет —

каждые 1—2 года,

старше 50 лет — ежегодно

Осмотр кожных

покровов

Рекомендаций нет В возрасте 20—39 лет —

каждые три года

672 673

Рис. 8.1. Схема взаимосвязи участкового врача с другими

специалистами в отношении больных I клинической группы

диспансерного учета

Рис. 8.2. Схема взаимосвязи участкового врача с другими

специалистами в отношении больных II клинической группы

диспансерного учета

Рис. 8.3. Схема взаимосвязи участкового врача с другими

специалистами в отношении больных III клинической группы

диспансерного учета

Рис. 8.4. Схема взаимосвязи участкового врача с другими

специалистами в отношении больных IV клинической группы

диспансерного учета

674

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Что относится к пребластоматозным заболеваниям?

2. Перечислите основные черты злокачественного новообразования.

3. Назовите группы паранеопластических синдромов.

4. Дайте определение понятия «онкологическая настороженность».

ВОПРОСЫ,

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВРАЧУ ПАЦИЕНТОМ

1. Зачем женщине необходим регулярный осмотр гинеколога после

менопаузы?

Ответ. Во время гормональной перестройки у женщин повышается риск развития

предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований матки, молоч-

ных желез, яичников, наружных половых органов. Таким образом, регулярное по-

сещение гинеколога является профилактикой онкопатологии.

2. Всем хорошо известно, что курение вызывает рак легкого. Поче-

му же не у всех курильщиков это заболевание развивается?

Ответ. Высокий риск рака легких у курильщиков давно доказан, но не все курящие

люди предрасположены к онкозаболеваниям или развитию именно рака легкого.

Для формирования онкопатологии необходимо сочетание множества разнообраз-

ных предрасполагающих и провоцирующих факторов, курящий человек может из-

бежать данной патологии. В ряде случаев курение может спровоцировать развитие

злокачественных новообразований другой локализации. Кроме того, нельзя забы-

вать о возможности формирования патологии других органов и систем у куряще-

го человека.

3. Если у моей матери был рак груди и анализ подтверждает генети-

ческую предрасположенность у меня к этому заболеванию, необхо-

дима ли мне мастэктомия?

Ответ. Женщинам с повышенным риском рака молочной железы показано регу-

лярное обследование и наблюдение у маммолога. Профилактическое удаление

молочной железы разрешено в нашей стране при наличии: подтвержденной ге-

нетической предрасположенности к этому заболеванию и онкологического пора-

жения одной из желез. Однако в настоящее время мнения онкологов на проведе-

ние таких операций не однозначно, поскольку наличие «предрасположенности»

не определяет срок и не является 100% прогнозом развития ракового заболева-

ния и даже после проведения мастэктомии возможность развития рака молочной

железы сохраняется (составляет 5%). Кроме того, оперативное лечение влечет

за собой риск операционных осложнений, длительный реабилитационный период

и реконструктивные операции.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Приказ от 15 ноября 2012 г. № 915н. Об утверждении Порядка оказания

медицинской помощи населению по профилю «Онкология».

2. Онкология: полный справочник / под ред. Ю.Ю. Елисеева. М., 2007. 735 с.

3. Онкология: клинические рекомендации /Ассоциация онкологов России;

гл. ред. В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова. М., 2006. 701 с.

4. Сторожаков Г.И., Чукаева И.И., Александров А.А. Поликлиническая тера-

пия. 2-е изд. М. : ГЕОТАР-Медиа, 2013. 636 с.

5. Паранеопластические синдромы в клинике внутренних болезней : учеб.

пособие / О.П. Алексеева, З.Д. Михайлова. Н. Новгород: Изд-во Нижего-

родской госмедакадемии, 2008. 112 с.

6. Общие вопросы онкологии. Методическое пособие для интернов, ордина-

торов. 2-е изд. / А.М. Сдвижков, С.Н. Гуров., А.Н. Лисицкий [и др.]. М. :

МГМСУ. 2011. 56 с.

7. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону В 7 т. : пер. с англ. / под ред.

Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера [и др.]. М. : Практика ; Мак-

Гроу-Хилл, 2005. Т.2. 491 с.

8. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2 т. : пер. с англ. / под

ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. М. : Мир, 1997. Т. 1.

676 677

Глава 9

ОСНОВЫ

ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Быть может, нам пора разглядеть под грудой одеял

и простыней самого человека, прекратить погоню

за эффективностью и вместо этого просто поддер-

жать больного за руку, улыбнуться ему или отве-

тить на простой вопрос?

Элизабет Кюблер-Росс. «О смерти и умирании»

В 1990 году экспертами ВОЗ принято решение об организации пал-

лиативной медицинской помощи как отдельной науки и о широком ее

внедрении в общественное здравоохранение.

ВОЗ (2002 г.) определяет паллиативную помощь как «активную

всеобъемлющую помощь пациентам с прогрессирующими заболевани-

ями в терминальных стадиях развития».

Понятие «паллиатив» происходит от латинского «pallium» — «покрывало, по-

кров» — всесторонняя защита и опека человека, который длительно и неиз-

лечимо болен.

Чаще всего необходимость в паллиативной медицинской помощи

возникает при онкологических заболеваниях и затяжном болевом син-

дроме, когда больной признан неизлечимым. Однако паллиативная по-

мощь нередко необходима и при других хронических прогрессирующих

заболеваниях (рис. 9.1).

В мире 70% паллиативной помощи направлено на больных с неон-

кологическими и 30% — с онкологическими заболеваниями.

По оценкам ВОЗ, ежегодно мире около 20 миллионов человек

нуждаются в паллиативной медицинской помощи в конце жизни и та-

кое же количество человек нуждаются в паллиативной помощи в тече-

ние последнего года жизни. В России около 300 тысяч пациентов нужда-

ются в паллиативной медицинской помощи, у каждого из них имеются

родственники, которым также необходим этот вид помощи.

Традиционно паллиативную помощь в финальном периоде жиз-

ни оказывают главным образом онкологическим больным, однако

в настоящее время принципы оказания паллиативной помощи начали рас-

пространять и на контроль часто осложненных болевых синдромов при дру-

гих тяжелых заболеваниях!

Рис. 9.1. Группы пациентов, нуждающиеся в паллиативной помощи

Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других

симптомов, а также решение психологических и духовных проблем.

678 679

Паллиативная помощь должна обеспечить комфорт, функциональ-

ность и социальную поддержку пациентам и членам их семей на стадии

заболевания, когда специфическое лечение (например противоопухоле-

вое) уже невозможно.

В основе паллиативной помощи лежит междисциплинарный под-

ход, в процесс оказания помощи вовлекаются и сам пациент, его родные

и общественность. Основная концепция паллиативной помощи — это

удовлетворение нужд пациента, где бы он ни получал такую помощь,

дома или в больнице. Паллиативная помощь утверждает жизнь и от-

ношение к смерти как к естественному процессу; не имеет намерений

ни отсрочить, ни приблизить наступление смерти. Достижение дли-

тельной ремиссии заболевания и продление жизни не является целью

паллиативной помощи больным.

Каждый пациент, имеющий заболевание в терминальной стадии

развития и приближающийся к летальному исходу, имеет право на по-

лучение паллиативной помощи.

Умирающие люди находятся в крайне уязвимом положении, и ка-

чество оказываемой им помощи является одним из показателей степени

гуманности общества в целом.

Основной целью паллиативной медицинской помощи является эффективное

и своевременное избавление от боли и облегчение других тяжелых прояв-

лений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных

лиц до момента их смерти!

Паллиативная помощь направлена:

 на облегчение страданий больного;

 удовлетворение духовных потребностей больного и его близкого

окружения;

 формирование отношения к смерти как к нормальному этапу жиз-

ненного пути человека;

 решение юридических и социальных вопросов;

 оказание психологической поддержки семье и близким больного.

Совершение актов эвтаназии или суицида при содействии врача не должно

входить в круг задач паллиативной помощи. Должны быть признаны цен-

ность жизни, естественность процесса смерти и осознание того, что и жизнь,

и смерть предоставляют человеку возможности для личностного роста и са-

мореализации!

Паллиативная медицинская помощь в нашей стране проводится ме-

дицинскими организациями и иными организациями, осуществляющими

медицинскую деятельность, — государственной, муниципальной и част-

ной систем здравоохранения с учетом права пациента на выбор врача

и медицинской организации.

Паллиативная помощь оказывается в следующих условиях:

 амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточно-

го медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при

вызове медицинского работника;

 стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное меди-

цинское наблюдение и лечение).

В амбулаторных условиях паллиативная помощь должна оказы-

ваться на основе взаимодействия участковых врачей терапевтов, вра-

чей общей практики (семейных врачей), врачей по паллиативной ме-

дицинской помощи и других врачей-специалистов и медицинских

работников:

 в кабинетах паллиативной медицинской помощи;

 выездными патронажными службами паллиативной медицинской

помощи, созданными в медицинских организациях (в том числе

в хосписах).

Направление больных со злокачественными новообразованиями

в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицин-

скую помощь в амбулаторных условиях, осуществляют:

 врачи-онкологи — при наличии гистологически верифицирован-

ного диагноза;

 участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные

врачи) — при наличии заключения врача-онколога об инкурабель-

ности заболевания и необходимости проведения симптоматическо-

го и обезболивающего лечения.

Врачи терапевты и врачи общей практики (семейные врачи) при

наличии заключения врача онколога об инкурабельности заболевания

и необходимости проведения симптоматического и обезболивающе-

го лечения также имеют право направлять больных злокачественными

новообразованиями в медицинские учреждения, оказывающие паллиа-

тивную медицинскую помощь в стационарных условиях.

Информация о медицинских организациях, осуществляющих паллиативную

медицинскую помощь, доводится до граждан лечащими врачами и путем

размещения медицинскими организациями сведений в информационно-те-

лекоммуникационной сети «Интернет».

Учреждения, которые должны оказывать паллиативную меди-

цинскую помощь:

<<< < Предыдущая 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 3334 / 3534 35 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202610 Мб1Книга_2941_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202610 Мб0Книга_2943_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2946_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2948_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2949_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2950_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2952_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2954_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2955_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf