Стадия камненосительства

Диагноз в эту стадию заболевания основывают на результатах рентгеноло­гического (холецисто- и холангиография) исследования и УЗИ.

•  Во время рентгенологического исследования при сохранённой функции жёлчного пузыря видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся заметными по мере опорожнения пузыря. Можно выявить плавающие камни. Кроме конкрементов, при рентгенологическом исследовании вы­являют изменения размеров пузыря, его формы, снижение концентраци­онной способности и нарушение моторной функции.

•  УЗИ позволяет определить размеры и форму жёлчного пузыря, толщину стенки, количество и размеры конкрементов. УЗИ имеет преимущество перед рентгенологическими методами в выявлении холестериновых кон­крементов (что связано с их рентгенонегативностью).

Стадия калькулёзного холецистита

Диагностика желчнокаменной болезни в стадии острого калькулёзного хо­лецистита или обострения хронического основывается на данных анамнеза, жалобах, данных объективного осмотра, результатах лабораторных и инстру­ментальных методов исследования.

•  Холецистография и УЗИ жёлчного пузыря дают типичную картину кон­крементов (см. выше).

•  При наличии желтухи наиболее информативны УЗИ, транспечёночная холангиография и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Последний метод позволяет уточнить состояние панкреатического и билиарного протоков, выявить опухоли холедохопанкреатической зоны и другие причины холестаза.

•  При подозрении на деструктивные формы хронического калькулёзного холецистита проводят лапароскопию. При осмотре в стадии обострения жёлчный пузырь увеличен, напряжён, стенка его инфильтрирована, туск­лая, местами покрыта фибрином. При гангренозном холецистите на стенке пузыря видны участки тёмного цвета. Признаки воспалительного процесса в жёлчном пузыре: свежие спайки, фиброзные отложения, отёк и инфильтрация окружающих тканей.

Дифференциальная диагностика

Приступы жёлчной колики приходится дифференцировать от острых болей другого происхождения (почечная колика, заболевания кишечника, острый аппендицит). При почечной колике боли иррадиируют в паховую область, про­межность, бедро, в момент приступа наблюдается поллакиурия. Хронический калькулёзный холецистит часто приходится дифференцировать с язвенной бо­лезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом. В этих случаях помогают результаты эндоскопического исследования и УЗИ. Иногда приходится прово­дить дифференциальную диагностику холелитиаза и правосторонней нижнедо­левой пневмонии (обычно у пожилых больных). В этом случае решающую роль играет рентгенологическое исследование лёгких.

Лечение

Желчнокаменную болезнь в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Большинство больных обращаются за по­мощью к терапевтам. Лечение складывается из диетотерапии (её принципы одинаковы при всех стадиях заболевания), применения Л С, методов дистанци­онной литотрипсии и хирургического лечения. Выбор метода лечения зависит во многом от стадии заболевания.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

При всех стадиях рекомендуют 4—6-разовое питание с исключением высоко­калорийной и богатой холестерином пищи. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Рекомендуют растительные жиры. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей: это нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод на 2—3 дня. СТАДИЯ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЖЁЛЧИ

•  Рекомендуют образ жизни с достаточной двигательной активностью, регулярное питание с включением растительных масел, занятия физкультурой. Эти мероприятия способствуют улучшению оттока жёлчи, уменьшению гиперхолестеринемии. Необходима нормализация массы тела.

•  Проводят коррекцию эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диа­бет), лечат заболевания желчевыводящих путей, печени, кишечника (эн­терит, колит, дисбактериоз), прочие заболевания, прямо или косвенно ' способствующие развитию желчнокаменной болезни.

•  Лекарственная терапия направлена на снижение синтеза холестерина, тор­можение его всасывания в кишечнике, повышение содержания жёлчных кислот и фосфолипидов в жёлчи. С этой целью используют препараты жёлчных кислот (хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой). Обычно ис­пользуют хенофальк или урсофальк в малых дозах (1— 2 капсулы на ночь), но длительно (1,5—2 года).

СТАДИЯ КАМНЕНОСИТЕЛЬСТВА

Лекарственные средства

Больным с холестериновыми конкрементами проводят лекарственное растворение камней при помощи препаратов хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. [

•  Лекарственное растворение камней можно проводить, если диаметр кам­ней не более 10—15 мм, жёлчный пузырь наполнен камнями не более чем на 1/3, сохранены функция жёлчного пузыря и проходимость общего жёлчного и пузырного протоков.

•  Суточные дозы препаратов определяют с учётом массы тела пациента. Доза хенодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг/сут, а урсодезоксихолевую кислоту назначают в дозе 10 мг/кг/сут. Препараты назначают 2 раза в день — утром за 1,5-2 ч до еды и на ночь, причём 2/3 дозы принимают перед сном. Предпочтение следует отдавать производным урсодезоксихолевой кислоты, так как они более эффективны и у них меньше побочных эффектов. Возможно комбинированное использование препаратов обеих групп в половинных дозах.

•  Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 6 мес). После растворения камней рекомендуют постоянный приём препаратов в уменьшенной дозе (1/3 суточной дозы на ночь).

Литотрипсия

Ударно-волновая литотрипсия — дробление крупных конкрементов на мел-1 кие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами ударные волны передаются через во­дяную среду и фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле больного в проекции жёлчного пузыря. Эти волны вызывают дробление жёлчных камней на мелкие (4—8 мм) части.

•  Экстракорпоральную литотрипсию проводят больным с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром менее 1 см), сохранной сократительной функции жёлчного пузыря и отсутствии в анамнезе рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи (это позволяет со значительной долей вероятности исключить наличие пигментных камней).

•  Противопоказания к экстракорпоральной литотрипсии: большие размеры конкрементов, их кальцификация, непроходимость пузырного протока, нарушение функций жёлчного пузыря, нарушение свёртывания крови (ги-покоагуляция).

•  Наиболее эффективно комбинированное лечение: литотерапия и ударно-волновая литотрипсия. За 2 нед до литотрипсии назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, приём которых продолжают до полного растворения фрагментов. Результат контролируется УЗИ.

Чрескожно-транспечёночный холелитолиз

Метод заключается в том, что под местной анестезией в жёлчный пузырь вводят тонкий катетер (через кожу и ткань печени). Через него вводят метилтрибутиловый эфир или другие вещества, растворяющие жёлчные холестери­новые камни. Метод редко применяют ввиду его сложности.

КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Помимо лекарственного растворения камней и экстракорпоральной лито­трипсии, проводимых по соответствующим показаниям, лечение этой стадии желчнокаменной болезни предусматривает купирование приступов жёлчной колики и обострений хронического холецистита. Нередко приходится прибе­гать и к хирургическому лечению.

•  Лечение жёлчной колики начинают с подкожного введения м/-холиноблокаторов (атропин, метацин, платифиллин и др.). При длительном бо­левом приступе вводят 5 мл баралгина, 2 мл 50% раствора анальгина, наркотические анальгетики (кроме морфина). Хороший эффект может дать приём валидола, нитроглицерина, быстро снимающих спазм гладкой мускулатуры желчевыводящих путей.

•  Лечение хронического калькулёзного холецистита.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение (холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия) проводят при осложнённом течении хронического калькулёзного холецистита (механическая желтуха, флегмонозный, гангренозный калькулёзный холецистит), больным, которым противопоказано растворение и дроб­ление камней, а также при отсутствии эффекта от других методов лечения (табл. 48-1).