Осложнения

Гнойно-деструктивные изменения жёлчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию жёлчных свищей. Пери-холецистит вызывает развитие спаек,        ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь — обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризую­щееся образованием жёлчных камней в жёлчном пузыре (холецистолитиаз), общем жёлчном протоке (холедохолитиаз) или печёночных жёлчных протоках (внутри-печёночный холелитиаз). Желчнокаменная болезнь — распространённая патология. Ежегодно в мире выявля­ют до 1 млн больных холелитиазом. Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста. У детей болезнь возника­ет в 600—1000 раз реже, чем у взрослых, хотя описаны случаи холелитиаза даже у новорождённых. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. В зрелом возрасте у мужчин желчнокаменная болезнь встречается в 3 раза реже, чем у женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют три стадии желчнокаменной болезни.

Стадия физико-химических изменений жёлчи.

Стадия камненосительства.

Калькулёзный холецистит (острый или хронический).

Этиология и патогенез

Развитие желчнокаменной болезни связывают с сочетанным воздействием трёх факторов: нарушения об­мена веществ, застоя жёлчи и воспаления.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Основные компоненты жёлчи — холестерин, фосфолипиды (главным образом лецитин), соли жёлчных кислот (холаты), жёлчные пигменты (билирубин) и вода. Нарушения обмена веществ приобретённого и врождённого характера, приводящие к качественному и количественному изменению состава жёлчи, могут нарушать её коллоидную устойчивость, тем самым создавая предпосылки для выпадения в осадок её компонентов. Данные изме­нения состава жёлчи возникают при нарушении обмена липидов (холестерина и жёлчных кислот) и пигментов (билирубина) и приводят к образованию холестериновых, билирубиновых камней или камней смешанного типа.

Нарушение обмена холестерина и жёлчных кислот

Выпадение холестерина в осадок происходит при снижении соотношения холаты/холестсрин и лецитин/холестерин, поэтому образованию камней спо­собствуют повышение концентрации в жёлчи холестерина и снижение содер­жания лецитина и холатов. Факторы риска: ожирение (повышена экскреция холестерина с жёлчью), гиперлипидемия IV типа, нарушение рационального питания (жирное мясо, яйца, масло и другие продукты, содержащие много холестерина), наследственная предрасположенность, сахарный диабет, приём ЛС (эстрогены; клофибрат и никотиновая кислота, используемые для лечения гиперлипидемии ингибируют синтез холестерина и повышают его экскрецию в жёлчь за счёт мобилизации из тканей), беременность, болезнь Крона и резекция тонкой кишки (нарушается всасывание жёлчных кислот из-за уменьшения функциональной поверхности кишечника)

Нарушения обмена билирубина

Выделяющийся с жёлчью конъюгированный билирубин хорошо растворим в воде, однако в ряде случаев он способен выпадать в осадок и формировать пигментные камни. Факторы риска: цирроз печени, хроническая гемолити­ческая анемия (перенасыщение жёлчи билирубином), бактериальная инвазия жёлчных путей.

ЗАСТОЙ ЖЁЛЧИ

Предпосылкой к образованию камней может быть застой жёлчи, так как  в этих случаях в ней повышается содержание холестерина и билирубина в  10-20 раз. К застою приводят дискинезия желчевыводящих путей, анатомические изменения в желчевыводящей системе (перетяжки, рубцы, спайки), врождённые аномалии жёлчного пузыря.

ВОСПАЛЕНИЕ

Воспалительный экссудат содержит большое количество белка и солей, в  том числе и ионов кальция. Белок может стать ядром камня. Некоторые виды бактерий выделяют в жёлчь в-глюкуронидазу, превращающую растворимый конъюгированный билирубин в нерастворимый неконъюгированный, вступа­ющий в реакцию с ионами кальция с образованием билирубината кальция, из которого формируются пигментные камни. Однако роль инфекции признают не все учёные.

Патоморфология

Различают три типа камней: холестериновые, пигментные, смешанные.

• Холестериновые камни обнаруживают наиболее часто, их количество обычно невелико. Камни округлой формы, желтоватого цвета.

•  Пигментные камни имеют неправильную округлую форму, чёрного цвета с зеленоватым оттенком, плотные.

•  Смешанные камни состоят преимущественно из холестерина, содержат би­лирубин и соли кальция, могут быть различной формы и размеров.

Камни могут плотно заполнять жёлчный пузырь. Вследствие длительного давления камня на стенку жёлчного пузыря возможно возникновение пролеж­ней и перфораций.

Клиническая картина

В стадии физико-химических изменений и камненосительства клинических проявлений желчнокаменной болезни нет и камни в жёлчном пузыре обнаружи­вают как случайную находку при обследовании по поводу других заболеваний. Чаще такое течение болезни наблюдают при наличии одного конкремента. По­этому симптоматика желчнокаменной болезни зависит от количества камней, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса, функциональ­ного состояния желчевыводящей системы и патологии соседних органов.

Камни жёлчного пузыря, расположенные в «немой» зоне (тело и дно пу­зыря), не проявляют себя клинически, пока не попадут в шейку пузыря или пузырный проток или пока не присоединится воспаление. В первом случае развивается приступ жёлчной (печёночной) колики (острый калькулёзный хо­лецистит), во втором случае — хронический калькулёзный холецистит.

ЖЁЛЧНАЯ (ПЕЧЁНОЧНАЯ) КОЛИКА

Развитие приступа жёлчной колики провоцируют приём жирной, острой, пряной, копчёной пищи, физическое и эмоциональное напряжение, инфек­ции, работа в наклонном положении.

•  Характерно внезапное, на фоне полного благополучия, возникновение болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку и подлопа­точную область. Иногда возможна атипичная локализация болей — в по­яснице, в области сердца (что симулирует стенокардию). Интенсивность боли различна: от слабой ноющей до сильной режущей. Болевой синдром связан с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследствие повышения внугрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров и, в меньшей степени, с раздражением камнем слизистой оболочки пузы­ря и протоков. Боль сопровождается диспепсическим синдромом, прояв­ляющимся тяжестью в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом. Жёлчная колика обычно сопровождается повышением температуры те­ла, но длительная и значительная гипертермия (выше 38° С) в сочета­нии с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) обычно свидетельствует о присоединении острого гнойного холецистита.

•  При объективном обследовании обнаруживают вздутие живота, напря­жение передней брюшной стенки (может отсутствовать у ослабленных и пожилых больных), болезненность в проекции жёлчного пузыря, положи­тельные болевые симптомы холецистита (Георгиевского—Мюсси, Грекова— Ортнера, Кера, Лепене, Мерфи).

При адекватной терапии болевой синдром быстро купируется [камень воз­вращается в жёлчный пузырь или, если конкремент небольшой (до 0,5 см), проходит в двенадцатиперстную кишку и удаляется с калом], диспепсические явления сохраняются дольше. Иногда, однако, камень может вызвать стойкую обтурацию пузырного или общего жёлчного протока и привести к развитию механической желтухи.

ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Клиническая картина близка к картине хронического бескаменного холе­цистита: неинтенсивная боль в правом подреберье, нарастающая в течение нескольких дней, умеренная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье, положительные симптомы раздражения жёлчного пузыря.

Диагностика

Диагностика основана на комплексе лабораторных и инструментальных ме­тодов обследования.

СТАДИЯ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЖЁЛЧИ

В этой стадии диагностика желчнокаменной болезни основана на данных исследования пузырной жёлчи, полученной при дуоденальном зондировании (порция В). Определённое значение имеет также УЗИ.

•  При биохимическом исследовании жёлчи выявляют увеличение содержания холестерина, снижение концентрации фосфолипидов, холевой кис­лоты, холатохолестеринового коэффициента.

•  Более информативные исследования — измерение времени нуклеации (скорость кристаллизации холестерина) и определение индекса литогенности (отношение холестерина в исследуемой жёлчи к максимальному его количеству, которое может быть растворено при данных концентрациях фосфолипидов и жёлчных кислот).

•  При микроскопии жёлчи обнаруживают большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, что говорит о нарушении коллоид­ной устойчивости жёлчи.

•  УЗИ позволяет выявить неоднородность жёлчи, взвесь мелких частиц («сладж»),   вызывающих   низкоамплитудный   ультразвуковой   сигнал. В отличие от камней, «сладж» не даёт акустической тени.