Клиническая картина

Клиническая картина хронического холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Симптоматика за­болевания обусловлена наличием воспалительного процесса в жёлчном пузыре и нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за сопутствую­щей дискинезии.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Болевой синдром — основной в клинике хронического холецистита. Боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, ирради-ирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже — в левое подреберье.

•  Возникновение боли и её усиление обычно связаны с нарушением диеты [ (употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией.

•  Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспали-1 тельного процесса, наличия и типа дискинезии. Интенсивная приступооб­разная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке жёлчного пузыря, постоянная — при поражении тела и дна пузыря. При хроническом холецистите, сопровождающемся гипотонической дискине-зией, боль менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. \ Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища.

•  При атипичном расположении жёлчного пузыря боль может локализо- [ ваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области.

•  При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положи-1 тельные болевые симптомы холецистита.

—  Симптом Кера — болезненность при надавливании в проекции жёлч­ного пузыря.

—  Симптом Мерфи — резкое усиление болезненности при пальпации! жёлчного пузыря на вдохе.

—  Симптом Грекова—Ортнера — болезненность в зоне жёлчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа.

—  Симптом Георгиевского— Мюсси — болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сос-цевидной мышцы.

ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Диспепсический синдром проявляется отрыжкой горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распира-ния в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывает тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией жёлчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных мас­сах, как правило, обнаруживают примесь жёлчи. Чем значительнее застой­ные явления, тем больше жёлчи обнаруживают в рвотных массах. Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физически-1 ми перегрузками.

ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ

В фазе обострения холецистита характерно повышение температуры тела.1 Чаще лихорадка субфебрильная (характерна для катаральных воспалительных процессов), реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Гектическая температурная кри­вая, сопровождающаяся выраженной потливостью, сильным ознобом, всегда является следствием гнойного воспаления (эмпиема жёлчного пузыря, абсцесс печени). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.

ЖЕЛТУХА

Желтуха не характерна для хронического холецистита, однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при за­труднении оттока жёлчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем жёлчном протоке или при развившемся холангите.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА Атипичные формы хронического холецистита наблюдают 1/3 больных.

•  Кардиалгическая форма характеризуется длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положе­нии лёжа. Могут быть аритмии, чаще типа экстрасистолий. На ЭКГ — уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.

•  Для эзофагалгической формы характерна упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство «кола» за грудиной. Боль длительная. Изредка могут возникать лёгкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу.

•  Кишечная форма проявляется малоинтенсивной, чётко не локализован­ной болью по всему животу, его вздутием, склонностью к запорам.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложнённых формах в крови могут увеличиваться уровни билирубина, хо­лестерина, трансаминаз. О выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре можно судить по результатам исследования жёлчи, полученной при дуоденальном зондировании. При воспалении жёлчь мутная с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного дет­рита, хотя эти признаки и не патогномоничны для холецистита, а свиде­тельствуют в основном о сопутствующем дуодените. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании жёлчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Большое количество кри­сталлов холестерина, билирубината кальция свидетельствует о снижении ста­бильности коллоидного раствора жёлчи и предрасположенности к холестазу и последующему камнеобразованию. Бактериологическое исследование всех порций жёлчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Чаще всего используют УЗИ и рентгенологические методы исследования.

•  При рентгенологическом исследовании обнаруживают многочисленные признаки функциональных или морфологических изменений жёлчного пузыря или других органов пищеварения. При контрастном исследовании жёлчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить на­рушение концентрационной способности (при внутривенной холецисто-холангиографии накопление препарата длится более 90 мин), нарушение двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неров­ность контуров жёлчного пузыря) при перихолецистите. Часто выявляют неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы.

•  Для изучения состояния желчевыводящих путей, поглотительно-выдели­тельной функции печени применяют радиоизотопный метод. Для более точной диагностики его сочетают с многокомпонентным фракционным дуоденальным зондированием.

•  Для более детального изучения жёлчного пузыря и жёлчных протоков предложен радиорентгенохромодиагностический метод. Суть его заклю­чается в том, что одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография. Сопо­ставление результатов позволяет судить об изменениях положения, фор­мы, величины и структуры тени жёлчного пузыря.

•  Основной метод диагностики холецистита, УЗИ, позволяет не толь­ко установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки жёлчного пузыря (о хроническом хо­лецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При хрониче­ском холецистите часто выявляют утолщение и склерозирование стенки жёлчного пузыря, его деформацию. УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышен­ной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нару­шении проходимости желчевыводящих путей.

•  При уровне билирубина выше 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения её причин проводят эндоскопическую ретроградную пан-креатохол ангиографию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим дуоденитом. Необходимо  | учитывать особенности возникновения болевого синдрома при этих заболева-  | ниях, сезонность обострений. Решающую роль играют результаты эндоскопи-  1 ческого исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда бывает | сложно разграничить холецистит и дискинезию желчевыводящих путей. Од-нако для дискинезий не характерны лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденаль­ным зондированием.

Лечение

В период клинически выраженного обострения больным показана госпита­лизация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При угрозе [ развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, воз-никшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. При лёгком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.

ДИЕТА

Диета должна способствовать предупреждению застоя жёлчи в жёлчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5—6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки после стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое, подсолнечное масло), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, фос-фолипиды, витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе Пг, разжижающих жёлчь, повышают сократительную способность жёлчного пузыря. При доста­точном количестве белка и растительных жиров в диете повышается холато-холестериновый индекс и, таким образом, уменьшается литогенность жёлчи.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений (в первую очередь болевого и диспепсического син­дромов), характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибакте­риальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыво-дящих путей препаратами (см. главу 47 «Дискинезии желчевыводящих путей»).

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клини­ческие и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в жёлчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве жёлчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в жёлчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7— 10 дней. При необходимости после 3-дневного перерыва лечение можно по­вторить. Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, оказывающими и противовоспалительное действие: в день перед едой. Следует помнить, что по степени проникновения в жёлчь антибактериальные средства можно разделить на три группы.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный жёлчный пузырь (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции), «отключенном» жёлчном пузыре, развитии осложнений (водянка, эмпиема).