Добавил:
Ivansavin314
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Метаболиские синдромы
.pdf
предотвратить его клиническую манифестацию, а при развившихся
клинических проявлениях – снизить тяжесть их течения.
В связи с тем, что избыточное накопление висцеральной ЖТ является
основным патогенетическим фактором формирования МС, ведущее место в
комплексном лечении больных должны занимать мероприятия, направленные
на уменьшение массы абдоминально-висцерального жира. Это, прежде всего,
рациональное питание: ограничение потребления быстроусвояемых
углеводов, животных жиров, введение в рацион большого количества пищевых
волокон; снижение потребления алкоголя, отказ от курения, увеличение
физической активности. Снижение массы тела на 10–15% от исходной
сопровождается уменьшением массы висцеральной ЖТ, что приводит к
улучшению чувствительности к инсулину, уменьшению системной ГИ,
улучшению показателей липидного и углеводного обменов, снижению АД.
Однако применяя только немедикаментозные методы лечения (даже на
фоне снижения массы тела и висцерального жира в том числе), не всегда
удается компенсировать нарушения липидного и углеводного обменов и
уменьшить ИР и ГИ. Поэтому при лечении больных с МС активно применяется
медикаментозная терапия, особенно, улучшающая показатели углеводного
обмена.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Патофизиология: лекции, тесты, задачи / П. Ф. Литвицкий ; С. В.
Пирожков, Е. Б. Тезиков. - M.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 432 c.
2. Патофизиология: учебник: в 2-х т. / ред. В. В. Новицкий. - 4-е изд., перераб.
и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа. т – Т. 1. – 2010. – 848 с.
3. Патофизиология: учебник: в 2-х т. / ред. В. В. Новицкий. - 4-е изд., перераб.
и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа. т – Т. 2. – 2010. – 640 с.
Дополнительная:
1. Патофизиология: курс лекций: учебное пособие / ред. Г. В. Порядин. -
Москва: ГЭОТАР - Медиа, 2014. - 592 с.
2. Метаболический синдром / ред. В. Фонсека. - Москва: Практика, 2011. -
272 с.
3. Клиническая патофизиология: курс лекций / ред.: В. А. Черешнев, П. Ф.
Литвицкий, В. Н. Цыган. - 2-е изд., испр. и доп. - Санкт-Петербург :
СпецЛит, 2015. - 472 с.
4. Клинические рекомендации. Эндокринология/ ред. И. И. Дедов. - 2-е изд.,
испр. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 368 с.
Приложение 1.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ КОМПОНЕНТОВ
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
ОСНОВНОЙ КРИТЕРИЙ: центральный (абдоминальный) тип ожирения
– ОТ более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ:
артериальная гипертензия (АД ≥ 140/90 мм рт. ст. )
повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л)
снижение уровня ХС ЛПВП (< 1,0 ммоль/л у мужчин; < 1,2 ммоль/л у
женщин)
повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л
гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1
ммоль/л)
нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2
часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и < 11,1 ммоль/л)
микроальбуминурия (вследствие СД 2 типа, АГ, гиперурикемии)
нарушения пуринового обмена – гиперурикемия и подагра
синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)
неалкогольный стеатогепатит
дисфункция эндотелия
нарушение гормонального фона и др.
Наличие у пациента центрального ожирения и 2-х из дополнительных
критериев является основанием для диагностирования у него
метаболического синдрома.
Но так как диагноза «Метаболический синдром» в МКБ-10 нет, то при
формулировке диагноза надо отдельно указывать его компоненты.
Пример формулировки диагноза: Ожирение II ст. (абдоминальный тип).
Гипертриглицеридемия. Гипергликемия натощак. Гиперурикемия. АГ 3
степени, риск IV (АГ 3 степени, ожирение, гипергликемия,
гипертриглицеридемия).
ДИАГНОСТИКА ОЖИРЕНИЯ
Взвешивание производится на стандартизованных весах. Во время
взвешивания на пациенте не должно быть тяжелой одежды и обуви. Пациентов
следует взвешивать каждый раз в сходной одежде и примерно в одно и то же
время дня.
Расчет индекса массы тела
ИМТ (индекс Кетле) определяется по формуле:
ИМТ = ВЕС (кг)/рост (м)2
По показателю ИМТ можно определить степень ожирения и степень риска
сердечно-сосудистых осложнений.
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)
Типы массы тела ИМТ (кг/м2) Риск сопутствующих заболeваний
Низкий (повышен риск других
Дефицит массы тела < 18,5
заболеваний)
Нормальная масса
18,5–24,9 Обычный
тела
Избыточная масса
25,0–29,9 Повышенный
тела (предожирение)
Ожирение I степени 30,0–34,9 Высокий
Ожирение II степени 35,0–39,9 Очень высокий
Ожирение III степени 40 Чрезвычайно высокий
ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ТАЛИИ
Для выявления типа ожирения и его выраженности производится
измерение ОТ.
ОТ измеряют в положении стоя, на пациентах должно быть только
нижнее белье. Точкой измерения является середина расстояния между
вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она
необязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует
держать горизонтально.
При ОТ > 94 см умужчин и > 80 см у женщин можно предположить
наличие у пациента абдоминального типа ожирения.
ВЫЯВЛЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Правила измерения АД:
1. АД в положении сидя измеряют утром в одно и то же время при каждом
визите.
2. АД нужно измерять на одной и той же руке, используя точно
откалиброванный тонометр; необходимо применять манжетку
соответствующего размера и отмечать использование манжетки иного размера
и все другие изменения процедуры измерения АД.
3. Пациент должен сидеть в кресле, его рука должна лежать на
подлокотнике примерно на уровне сердца; перед измерением АД пациент
должен отдыхать в кресле не менее 5 минут.
4. Пациенты не должны курить или употреблять содержащие кофеин
напитки по меньшей мере в течение 30 минут, предшествующих измерению
АД.
5. Повторное измерение АД производится через 3–5 минут. Если различие
диастолического АД при этих двух измерениях будет менее 5 мм рт. ст. –
производится третье измерение АД и средняя величина между тремя
измерениями заносится в индивидуальную карту больного.
6. Если различие диастолического АД при первых двух измерениях
составит более 5 мм рт. ст., то измерения необходимо повторить после не менее
чем 15-минутного отдыха пациента.
7. При первом посещении пациента АД измеряется на обеих руках как
стоя, так и сидя.
Определение степени артериальной гипертензии (РКО, 2015; ESC*, 2014)
Категория
Пониженное
Оптимальное
Нормальное
Высокое
нормальное
Гипертензия 1
степени
Гипертензия 2
степени
АД систолическое
мм рт. ст.
<105 <65
105–119 65–79
120–129 80–84
130–139 85–89
140–159 90–99
160–179 100–109
АД диастолическое
мм рт. ст.
Гипертензия 3
≥180 ≥110
степени
ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
ПГТТ – самый простой способ определения нарушения чувствительности
тканей к инсулину. Методика проведения теста состоит в измерении уровней
глюкозы и инсулина в крови натощак и через 30, 60, 90 и 120 минут после
приема внутрь пациентом 75 г сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды. В
последнее время все чаще ограничиваются 2-кратным измерением глюкозы –
натощак и через 2 часа после сахарной нагрузки.
ВВГТТ. Основные преимущества ВВГТТ по сравнению с ПГТТ
заключаются в том, что абсорбция глюкозы происходит быстрее и не зависит от
функционирования кишечной стенки. Кроме того, ВВГТТ – динамический тест,
позволяющий воспроизвести нормальную физиологическую модель действия
инсулина. К недостаткам метода ВВГТТ относится сложность его выполнения:
требуется два внутривенных доступа, пробы крови забираются часто (15 раз) в
течение длительного времени (3 ч.).
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений
гликемии (ВОЗ, 1999–2013)
Концентрация глюкозы, ммоль/л
Время определения
Натощак 3,3–5,5 4,0–6,0
через 2 ч после ПГТТ < 7,8 < 7,8
Сахарный диабет
Натощак
через 2 часа после ПГТТ или через 2
часа после приема пищи
(постпрандиальная гликемия)
случайное определение гликемии в
любое время дня вне зависимости от
Цельная
капиллярная кровь
Норма
≥ 6,1 ≥ 7,0
≥ 11,1 ≥ 11,1
≥ 11,1 ≥ 11,1
Венозная
плазма
времени приема пищи
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется)
Через 2 часа после ПГТТ
< 6,1 < 7,0
≥ 7,8 и < 11,1 ≥ 7,8 и < 11,1
Нарушенная гликемия натощак
Натощак ≥ 5,6 и < 6,1
≥ 6,1 и < 7,0
Через 2 часа после ПГГТ < 7,8 < 7,8
ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
Всем пациентам необходимо проводить определение содержания в крови
уровней общего ХС, триглицеридов, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП. Для больных с
МС наиболее характерными нарушениями являются гипертриглицеридемия,
повышение ХС ЛПНП, снижение ХС ЛПВП. Гиперхолестеринемия может быть
непостоянным признаком нарушения липидного обмена при МС.
Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории
риска (Европейские рекомендации, 2016 г., Российские рекомендации, 2016)
Липидные
параметры
Умеренный и
низкий риск*
Высокий риск** Очень высокий
риск***
ОХС, ммоль/л < 5,0 < 4,5 < 4,0
ХС ЛПНП,
< 3,0 < 2,5 ≤ 1,5
ммоль/л
ХС ЛПВП,
муж .> 1,0; жен. > 1,2
ммоль/л
ТГ, ммоль/л ≤ 1,7
*Низкий риск – 10-летний риск фатального исхода ССЗ по SCORE < 1
%.
Умеренный риск – 10-летний риск фатального исхода ССЗ по SCORE ≥ 1
% и < 5 %.
** Оптимальные значения для больных с заметно повышенным уровнем
одного из факторов риска (в частности, ХС > 8 ммоль/л), АД ≥ 180/110 мм рт.
ст., с наличием необструктивной ( стеноз 20–40 %) атеросклеротической
бляшки, СД, умеренной ХБП (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2). 10-летний риск
фатального исхода ССЗ по SCORE ≥ 5 % и < 10 %.
***Оптимальные значения для больных ИБС, АТ периферических и
сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, а также СД 2 типа, СД 1
типа с микроальбуминурией, хроническими заболеваниями почек, СКФ < 30
2
мл/мин/1,73 м
. 10-летний риск фатального исхода ССЗ по SCORE ≥ 10 %.
Учебное издание
Серебренникова Светлана Николаевна
Гузовская Евгения Владимировна
Семинский Игорь Жанович
Патофизиология метаболического синдрома
Учебное пособие
49
Соседние файлы в предмете Патологическая физиология