Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5237_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

ГЛАВА IV. частная психиатрия

возникают на фоне настороженности, беспокойства, периодически возникающей беспричинной внутренней напряженности. Развитие бредовых идей связано с расширяющейся бредовой интерпретацией происходящих событий и фактов прошлой жизни. Постепенно также расширяется круг подозреваемых лиц, может появиться и новая фабула бреда (например, к бреду ревности — присоединяется бред преследования). Таким образом, возможна как моно-, так и политематическая фабула бреда. Постепенно происходит расширение бредовой концепции. На этой стадии развития приступа нередко отмечаются признаки бредового поведения, хотя выраженного аффекта страха, тревоги не отмечается. В ситуациях, не затрагивающих бредовую концепцию, поведение больных существенно не меняется. Они продолжают работать, не вызывая у окружающих мысли о болезненном состоянии их психики. Этот этап развития приступа может продолжаться долго: от 2–3 месяцев до 1–2 лет, после чего состояние обостряется с нарастанием страха, тревоги, предчувствием гибели. В это время появляются неразвернутые элементы бреда значения, инсценировки, отдельные иллюзорные расстройства. Период обострения обычно бывает непродолжительным, по его миновании обычно на первый план выступает депрессивный эффект с угрюмостью и замкнутостью, а к прежнему иитерпретативному бреду появляется критика, хотя и несколько формальная. Несмотря на длительность болезненного состояния, появление на выходе из приступа отчетливой депрессии и последующее формирование ремиссии свидетельствуют о приступообразном течении психоза. Как правило, при этом типе течения уже в первой ремиссии выявляются отчетливые признаки шизофренического дефекта личности.

Острый галлюцинаторный приступ (острый галлюциноз) характеризуется преобладанием в клинической картине вербального галлюциноза. Уже в начальной стадии его развития наряду с тревогой, настороженностью, отдельными интерпретативными бредовыми идеями (чаще — преследования, ревности) возникают вербальные иллюзии, оклики и явления бредовой интерпретации посторонней речи. Доминирует подавленное настроение с угрюмостью, малой доступностью. В дальнейшем развиваются истинные вербальные галлюцинации, содержание которых соответствует фабуле интерпретативного бреда. При тяжелом течении истинный галлюциноз приобретает характер псевдогаллюциноза. Остро развертывающийся приступ может протекать с картиной острого параноида, сопровождаемого вербальным галлюцинозом. Депрессивный аффект в структуре приступа выявляется обычно по содержанию галлюциноза. Кроме того, по мере обратного развития приступа наблюдаются и более чистые аффективные расстройства. Ремиссии, формирующиеся вслед за острыми галлюцинаторными приступами, сопровождаются неполной критикой к перенесенному психозу, шизофреническим личностным сдвигом и нередко остаточными рудиментарными галлюцинаторными расстройствами типа функциональных галлюцинаций.

331

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Острый параноидный приступ (острый вариант синдрома Кандинского– Клерамбо) характеризуется развертыванием на фоне интерпретативного бреда психических автоматизмов, что сопровождается изменением фабулы бреда (появление бреда физического воздействия). хотя в клинике приступа явно преобладают бредовые расстройства, выявляются и аффективные нарушения в виде приподнятого настроения с многоречивостью или угрюмой подавленности. Синдром психического автоматизма иногда возникает на высоте острого бредового приступа, но может и определять структуру самостоятельного типа приступов шубообразной шизофрении. При преобладании псевдогаллюцинаций бред

восновном бывает псевдогаллюцинаторным. В отличие от описанных выше паранойяльных, приступы типа параноидных (с синдромом Кандинского — Клерамбо) относительно редко бывают первыми. чаще это повторные приступы, следующие за острыми паранойяльными.

Острый парафренный приступ в виде фантастической или галлюцинаторной парафрении — выражение наиболее глубокого расстройства психической деятельности при прогредиентной шубообразной шизофрении. Как правило, в таких случаях речь идет о трансформации приступов, следующих за острыми параноидными.

Таким образом, структура приступов при прогредиентном течении болезни видоизменяется в соответствии с закономерностями смены синдромов, характерными для непрерывнотекущей шизофрении. Однако в отличие от последней тенденция к ремиттированию (т. е. приступообразности) здесь все же сохраняется, о чем говорят значительные колебания (как спонтанные, так и терапевтические) уровня психопатологических явлений.

На высоте острых параноидных и парафренных приступов возможны отдельные кататонические включения, но они не занимают значительного места

вклинической картине и в процессе терапии быстро подвергаются обратному развитию.

Течение прогредиентной шубообразной шизофрении в целом определяется следующими общими закономерностями.

1.Манифестным приступам, как правило, предшествуют личностные сдвиги на амбулаторном уровне (т. е. развитие негативной симптоматики начинается одновременно со стартом инициального периода, см. нозограмму). Обычно манифестному психозу предшествуют личностные изменения — аутизация, эмоциональное обеднение, сглаживание прежних характерологических черт и появление новых (ригидность, недоверчивость). Иногда отмечаются также признаки снижения психической продуктивности и психопатоподобные расстройства, не выходящие за рамки акцентуации характера. В некоторых случаях доманифестные проявления болезни исчерпываются указанными личностными сдвигами, однако в анамнезе большинства больных выявляются стертые амбулаторные

332

ГЛАВА IV. частная психиатрия

приступы, вслед за которыми постепенно нарастают черты дефекта. К моменту манифестации психоза они обычно уже отчетливо выражены. В доманифестном периоде болезни чаще всего возникают атипичные депрессивные состояния с угрюмостью, вялостью, идеаторными расстройствами или стертые депрессии с дисморфофобией, сочетающейся с идеями отношения. Легкие гипоманиакальные состоянии обычно сопровождаются психопатоподобными расстройствами.

Вклинике повторных стертых амбулаторных приступов нередко проявляются отрывочные интерпретативные идеи особого отношения, отдельные вербальные галлюцинации.

2.После манифестации болезнь может развиваться в разных направлениях.

Водних случаях дело ограничивается одним приступом с последующим нарастанием дефекта, в других следует прогрессирующее развитие заболевания с повторными, более тяжелыми приступами и ухудшением качества ремиссии в результате углубления дефекта и нарастания резидуальных бредовых расстройств.

Вчасти случаев болезнь приобретает непрерывное течение, и таких больных трудно отличить от больных непрерывнотекущей параноидной шизофренией. Все же при шубообразном течении больные всегда выглядят более сохранными и обнаруживают большие возможности обратного развития симптоматики. Наконец, возможна приостановка процесса на любом этапе, когда последующие приступы не усложняются (тип клише) и дефект почти не нарастает.

шИЗОАФФЕКТИВНАЯ шУБООБРАЗНАЯ шИЗОФРЕНИЯ

При этой форме шубообразной шизофрении (нозограмма — рис. IV.2.9) так же, как и при прогредиентной, отмечаются острые параноидные, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные и парафренные приступы. Однако в структуре приступов шизоаффективного типа аффективные расстройства занимают весьма значительное место. Приступы отличаются большой остротой, полиморфностью и подвижностью психопатологических проявлений. Бредовые идеи не достигают значительной систематизации. Галлюцинации образны, нередко сценоподобны. Содержание бреда и галлюцинаций целиком зависит от характера аффекта. Тенденция к фантастическому видоизменению бреда выражена довольно отчетливо. В отличие от прогредиентной шубообразной шизофрении эта форма ближе к рекуррентной, чем к непрерывнотекущей шизофрении.

При аффективно-параноидном типе приступов отмечаются выраженные аффективные нарушения (депрессия или мания), сочетающиеся с интерпретативным малосистематизированным бредом. При депрессивном аффекте наблюдаются как депрессивные, так и персекуторные бредовые идеи. Содержанием бреда чаще всего становятся ревность, преследования и др. На протяжении всего приступа сохраняются признаки бредового настроения. На высоте приступа

333

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

происходит расширение бреда с элементами бредового восприятия обстановки

иусиление образности, чувственности бреда. При маниакальной полярности аффекта начинают преобладать идеи реформаторства, изобретательства. Они обычно возникают по типу «озарения» с требованием немедленного признания

ивысокой оценки. Настоящая систематизация, детализация бредовых идей отсутствуют. Преобладают взбудораженность, легко возникающая гневливость. Приступ может ограничиться указанными проявлениями, но при прогрессирующем развитии развертывается картина меланхолической или фантастическигрезоподобной острой парафрении. Обратное развитие приступа происходит в противоположном порядке с выходом из психоза через этап циклотимоподобных аффективных колебаний.

При аффективно-галлюцинаторном типе приступов, как правило, развивается картина депрессии с галлюцинозом. Депрессия бывает довольно выраженной и сопровождается тревогой, страхом, временами растерянностью. Истинные вербальные галлюцинации имеют депрессивное содержание, иногда наблюдаются сценоподобные галлюцинации (сцены суда, подготовки к казни). Бред в основном галлюцинаторный, однако возможен образный бред значения, инсценировки. На высоте приступа может развиться депрессивно-параноидное состояние с фантастическим содержанием галлюциноза и отдельными кататопическими симптомами. Все же стержневыми расстройствами в приступе остаются галлюциноз и галлюцинаторный бред. Этим указанные приступы отличаются от внешне сходных с ними приступов рекуррентной шизофрении. Перенесенный приступ шизоаффективного типа ведет к аутизации личности, сглаживанию прежних индивидуальных особенностей, появлению некоторой вялости и пассивности. Как правило, у больных отсутствует реакция на происшедшие личностные изменения.

Остро развивающийся синдром Кандинского–Клерамбо при шизоаффективной форме шубообразной шизофрении также развертывается на фоне депрессии или мании. По мере развития синдрома психического автоматизма переживания воздействия распространяются на все сферы интересов и деятельности больного. В зависимости от меняющегося характера аффекта бредовые идеи физического воздействия носят то благожелательный, то враждебный, то смешанный характер. При расширении и фантастическом видоизменении бредовых расстройств приступ приобретает черты фантастической или галлюцинаторнофантастической парафрении. Приступы могут протекать и менее остро, с более бедной клинической картиной и не обнаруживать парафренного видоизменения. Обратное развитие приступа также проходит через аффективную (часто длительную) стадию с полярными колебаниями аффекта. В ремиссиях, помимо углубления аутистических тенденций, появления вялости и пассивности, отмечается значительное снижение критики как к острому психозу, так и к болезни в

334

ГЛАВА IV. частная психиатрия

целом. Иногда в ремиссии остаются рудиментарные проявления синдрома психического автоматизма.

Течение шизоаффективной шубообразной шизофрении отличается следующими общими особенностями:

1.В большинстве случаев доманифестные амбулаторные расстройства наблюдаются задолго до первого развернутого приступа. Нередко (обычно в пубертатном периоде) бывает легкий характерологический сдвиг с последующей аутизацией личности, усилением черт сенситивности. У многих больных возникают однократные или повторные стертые депрессивные фазы, однотипные или полиморфные, сходные с наблюдаемыми при малопрогредиентной шубообразной шизофрении (депрессия в сочетании с навязчивостями, дисморфофобией, ипохондрией, идеями ревности и т. д.). К моменту манифестации психоза у многих больных выявляются неглубокие, но достаточно отчетливые изменения личности: аутизация, отчуждение от близких, стремление к созданию резонерских (несложных) мировоззренческих схем. Отмечаются реактивная лабильность, склонность к ипохондрии. В то же время, как правило, не обнаруживается значительного снижения психической продуктивности или социальной дезадаптации. Указанные выше особенности позволяют предполагать, что в значительном числе таких случаев речь идет о переходе амбулаторного, малопрогредиентного течения в манифестный, шизоаффективный.

2.Дальнейшее течение болезни различно. Манифестный приступ может оказаться единственным в течение жизни. У других больных после манифестного возникают приступы, повторяющие картину первого (течение по типу клише). Наконец, возможно удлинение последующих приступов с одновременным упрощением картины (в основном в результате редукции образных и фантастических компонентов приступа). В этих случаях течение оказывается более прогредиентным. Вообще чем менее остра и подвижна картина приступа, тем более вероятно отчетливое углубление дефекта, а также появление редуцированных продуктивных расстройств (сенестопатии, рудиментарные психические автоматизмы и др.)

вмежприступных промежутках. Однако при любых вариантах течения шизоаффективного типа шубообразной шизофрении после одного или нескольких приступов возможна длительная ремиссия с явлениями циркулярности типа «нажитой» циклотимии.

Как видно из изложенного выше, существует определенная близость приступообразно-прогредиентной шизоаффективной и рекуррентной шизофрении. Это обстоятельство определяет и в общем неплохой прогноз шизоаффективного типа шубообразной шизофрении. В частности, одноприступные варианты заболевания отмечаются довольно часто как при рекуррентной, так и при шубообразной шизофрении, причем при последней они встречаются даже несколько чаще.

335

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

ЗЛОКАчЕСТВЕННАЯ ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНАЯ шИЗОФРЕНИЯ

Нозограмма этого типа болезни предствлена на рисунке IV.2.10.

продуктивная симптоматика V круга, начало развития — до пубертата

негативная симптоматика VII круга, начало развития — до появления продуктивной симптоматики

Рис. IV.2.10. Нозограмма злокачественной приступообразно-прогредиентной шизофрении

Эта форма по клиническим проявлениям и характеру дефекта приближается к непрерывнотекущей злокачественной юношеской шизофрении.

Заболевание начинается в более раннем возрасте по сравнению с другими типами шубообразной шизофрении (11–15 лет). В доманифестном периоде у таких больных нередко отмечаются явления дизонтогенеза задержанного типа. В большинстве случаев инициальные проявления болезни характеризуются падением психической активности с резким снижением успеваемости, утратой прежних интересов, замкнутостью, бездеятельностью, отчуждением. На этом фоне выявляются отдельные кататонические симптомы, моторные навязчивости, паранойяльные, дисморфофобические и деперсонализационные расстройства. Однако они крайне рудиментарны и непостоянны. Аффективные расстройства отличаются большой атипией. Гипомании протекают без повышенного настроения с психопатоподобным поведением, оппозицией к близким, существующему укладу в жизни в семье, с отдельными примитивными по содержанию реформаторскими идеями, с частыми вспышками раздражительности, склонностью к садистическим актам, развязыванием влечений (бродяжничество, алкогольные эксцессы). На этом фоне возникают эпизоды дурашливого возбуждения с кувырканием, гримасничаньем, шутовскими выходками (гебефренные кризы). Депрессии сопровождаются астеническими жалобами, раздражительностью, злобностью, нерезко выраженной тоской, без идей виновности. Двигательная заторможенность нередко сменяется импульсивной агрессией, иногда с импульсивными суицидальными попытками. В периоды депрессий некоторые больные эпизодически застывают в одной позе. Из других кататонических симптомов отмечаются стереотипии, гримасничанье, неадекватный смех.

336

ГЛАВА IV. частная психиатрия

Манифестные приступы возникают также очень рано, обычно в возрасте 14–16 лет, и характеризуются аффективными, бредовыми и кататоническими нарушениями. чаще приступы начинаются с атипичной мании с дурашливостью, назойливостью, однообразной стереотипизированной деятельностью и рудиментарными идеями величия и реформаторства. При нарастании возбуждения преобладают гебефреническая дурашливость и кататонические расстройства, проявляющиеся в монотонном двигательном возбуждении со стереотипиями, гримасничаньем, импульсивностью.

Приступы с депрессивным аффектом характеризуются дисморфофобическими нарушениями и преобладанием идеаторной и моторной заторможенности над аффектом тоски. Временами их трудно отличить от субступорозных состояний. В отдельных случаях в течение приступа наблюдается смена полярности аффекта.

Помимо аффективных и кататонических расстройств, в клинической картине манифестного приступа выявляются отрывочные идеи преследования, воздействия, иного происхождения, неразвернутый, отрывочный бред инсценировки, императивные псевдогаллюцинации. У всех больных после первого приступа резко нарастают признаки шизофренического дефекта, и иногда в картине ремиссии обнаруживаются рудиментарные кататонические симптомы. Ремиссии (даже первые) обычно непродолжительны. В последующих приступах отмечалось нарастание кататонической симптоматики, сначала в виде чередования возбуждения со ступором, а в дальнейшем в виде преобладания ступорозных расстройств (типа люцидной кататонии с псевдогаллюцинациями). Аффективные расстройства сохраняются, но становятся все более атипичными, стертыми и приобретают характер дисфории.

Описанная группа не отделена резкими границами от злокачественной юношеской шизофрении. В отличие от непрерывнотекущей злокачественной шизофрении у больных этой группы сохраняется чувство собственной измененности и избирательная привязанность к близким. Переходными можно считать те формы, при которых после 2–3 приступов течение болезни становится непрерывным (сохраняя лишь волнообразность), а клиническая картина трудно отличима от типичной «ядерной». Вместе с тем, как это вообще свойственно всей приступообразнопрогредиентной шизофрении, даже при наиболее неблагоприятном ее течении возможна остановка прогрессирования болезни после одного или нескольких приступов со стабилизацией состояния и становлением относительно стойкой ремиссии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛьНАЯ ДИАГНОСТИКА шИЗОФРЕНИИ И ДРУГИх РАССТРОйСТВ

При проведении дифференциальной диагностики стоит помнить, что специфических для конкретного психического заболевания симптомов и синдромов не существует. Причем нет специфики не только в продуктивных, но и дефици-

337

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

тарных проявлениях. Относительно специфичен лишь синдромотаксис, именно поэтому клинико-динамическим моделям уделено внимание выше: они — опора дифференциальной диагностики.

При всей сложности дифференциации нередки ситуации, когда клиницист, уже обладающий опытом, с первых минут беседы приходит к предварительному заключению о шизофрении у пациента (это предварительное суждение, скорее чувство, ни в коем случае не должно заслонить всю остальную информацию, иначе ошибка неизбежна). На чем основано это чувство? Вероятно, на совокупности характеристик, присущих больному шизофренией: отсутствие психологической понятности, несинтонность, эмоционально-волевая блеклость (феномен дрейфа), своеобразие ощущений («пелена, туман, каша в голове, чувство сновидности» — гипотония сознания), парадоксальность сочетания чувств, мыслей, действий. Совокупность этих феноменов лучше, чем «интрапсихическая атаксия», и не назовешь.

Однако в нашей специальности нередки ситуации, когда сказанное выше не помогает разобраться так, как хотелось бы. Речь идет о критическом состоянии.

В отделение поступает больной: продуктивному контакту не доступен, ступор сменяется возбуждением в постели. Повышена температура. Нарушен тонус мышц.

Дифференциальные сложности в этой ситуации начинаются уже с оценки синдрома: кататония? Аменция? Кома? Разобраться поможет знание общей психопатологии (см. соответствующий раздел), но еще раз напомним значимое, маркерное отличие кататонии (от него, собственно, и произошло название «ката-тония»): при попытке вывести из ступора и изменить положение тела, больные резко сопротивляются, напрягают все свои мышцы (Гиляровский В. А., 1954).

После типирования синдрома начинается нозологический анализ, и обычными конкурирующими гипотезами являются: фебрильная шизофрения, злокачественный нейролептический синдром и энцефалит. И без преувеличения можно сказать, что от правильности ответа зависит жизнь пациента.

Фебрильная шизофрения

Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофрения, фебрильная кататония, смертельная кататония) — особый вид приступа из круга так называемых критических состояний, из названия которого вытекают следующие клинические признаки:

•бурное течение;

•крайняя тяжесть состояния, нередко с летальным исходом (по данным разных авторов, смертность составляет от 50 до 75%);

•проявляется кататоно-онейроидными состояниями;

338

ГЛАВА IV. частная психиатрия

•психопатологические проявления сочетаются с массивными вегетосоматическими проявлениями;

•диагностика фебрильной шизофрении правомерна лишь в тех случаях, когда повышенная температура и лихорадочный облик больных не связаны с той или иной соматической патологией, которая могла бы объяснить появление лихорадки. Исходя из этого, обязательны:

n общий развернутый анализ крови и мочи;

n повторные, тщательно выполненные посевы крови и мочи на стерильность; n рентгеноскопия органов грудной клетки;

n при необходимости — повторные серологические реакции; n общие и специфические исследования ликвора;

n осмотр больного консилиумом в следующем составе: инфекционист, те-

рапевт, невропатолог, окулист (последние два специалиста должны ответить на вопрос об энцефалите и опухоли III желудочка).

Выделим основные черты клинической картины фебрильной шизофрении. А. Предиспозиция.

У большого числа пациентов, перенесших гипертоксический эпизод, выявляется отягощенная наследственность, преимущественно расстройствами шизофренического спектра. По данным разных авторов, эндогенное поражение родственников встречается у 40–50% больных. В большинстве случаев это касается родителей пациента, причем чаще болеет мать.

Больные нередко имеют шизоидные черты характера, сочетающиеся с соматическими признаками более-менее выраженного инфантилизма.

Б. Приступ.

В развитии собственно гипертоксического приступа шизофрении можно выделить ряд этапов, совпадающих со структурно-динамическими особенностями формирования онейроидного помрачения сознания.

В. Лихорадка.

С первых дней развития острого психотического состояния у больных повышается температура. Развитию стойкой фебрильной картины может предшествовать форпост-симптоматика в виде «фебрильных свечек», когда либо в продромальном периоде, либо на ранних этапах развития онейроида отмечаются кратковременные подъемы температуры до субфебрильных цифр.

Стойкое повышение температуры до 39 оС и более, как правило, развивается вслед за психозом (от нескольких дней до недели и более) и часто совпадает с развитием кататонического возбуждения или ступора, причем если в случае возбуждения подъем температуры может несколько опережать кататоническую симптоматику, то при ступорозной картине они, как правило, совпадают по времени.

339

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Температурная кривая в целом носит неправильный характер, и в ней трудно уловить какие-нибудь закономерности. В отдельных случаях имеет место так называемая температурная инверсия, когда в утренние часы температура оказывается более высокой, чем в вечернее время.

Лихорадка резистентна к антибактериальной и антипиретической терапии

ине может быть объяснена соматической патологией.

Всилу того что развитие кататоно-онейроидной симптоматики сопровождается массивными соматическими и вегетативными проявлениями, пациенты производят впечатление тяжелых соматических больных.

Г. Лабораторные данные.

При лабораторном исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ, часто выявляется токсическая зернистость нейтрофилов. Для большинства серологических реакций кровь серонегативна, при посевах — стерильна.

Ванализе мочи обнаруживаются признаки интоксикации: следы белка, единичные лейкоциты, выщелоченные эритроциты и гиалиновые цилиндры.

Д. Закономерности.

Существуют определенные динамические закономерности течения гипертоксической шизофрении, позволяющие оценивать перспективы развития самого приступа и прогнозировать дальнейшее течение заболевания. А. С. Тиганов приводит данные, свидетельствующие о том, что фебрильными часто оказываются первые приступы заболевания, возникающие, как правило, в юношеском

имолодом возрасте и лишь в единичных случаях в возрасте после 40 лет. Повторные приступы заболевания, если они сопровождаются фебрилитетом, оказываются менее тяжелыми, чем предыдущие, по степени подъема температуры и выраженности общесоматических нарушений.

Если гипертоксический приступ развивается в рамках шубообразной шизофрении, то подобную закономерность выявить не удается: далеко не всегда наиболее тяжелыми оказываются первые приступы, которые могут и не сопровождаться лихорадкой, а в случае повторяющихся фебрильных эпизодов отсутствуют закономерности, присущие рекуррентному типу течения.

Если при рекуррентном течении заболевания действует правило «чем острее состояние, тем благоприятнее прогноз», то при приступообразнопрогредиентном течении это правило действует далеко не всегда и высокий удельный вес кататонических расстройств в совокупности с острым началом и бурным течением не является гарантией благополучного исхода.

С другой стороны, в отличие от рекуррентного типа течения, приступообразно-прогредиентные формы, несмотря на высокую температуру, сопровождаются относительно удовлетворительным соматическим состоянием с отсутствием выраженных геморрагий, истощения и трофических нарушений.

340