Финансово-правовое регулирование деятельности субъектов обязательного медицинского страхования

условий деятельности ТФОМС, предоставления субвенций из бюд­жета ФОМС бюджетам ТФОМС.

ФОМС и ТФОМС отслеживают соблюдение обязанности страхо­вых медицинских организаций по обеспечению информирования граждан о видах медицинской помощи, предоставляемых бесплат­но. Однако такое информирование должно осуществляться не толь­ко вышеуказанными субъектами, но и самими ФОМС и ТФОМС. Эта обязанность не может возлагаться только на СМО. Представляется, что фонды ОМС должны обеспечить методологическое сопрово­ждение такого информирования. Это является важнейшим элемен­том формирования финансовой грамотности населения. Н. Н. Лай­ченкова также утверждает и о необходимости повышения уровня бюджетной грамотности (этот аспект тоже может касаться вопро­сов деятельности ФОМС и ТФОМС) так как не все вопросы, которые касаются бюджета, доступны и понятны населению2.

2

 См.: Приказ Минздравсоцразвития России от 21 января 2011 г. № 15н (в ред. от 7 октября 2013 г.) «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» // Российская газета. 2011. 11 февр.; 2014. 10 янв.

ОМС при наступлении страхового случая; требования по устойчи­вости финансовой системы ОМС (формирование, а также исполь­зование резервов); требования по обеспечению законности при осуществлении финансовой деятельности в сфере ОМС (админи­стрирование доходов бюджета ФОМС, которые поступают от упла­ты страховых взносов на ОМС неработающего населения; начисле­ние и взыскание недоимки, штрафов и пени по страховым взносам на ОМС неработающего населения; утверждение дифференциро­ванных подушевых нормативов для СМО; осуществление контро­ля за использованием средств ОМС медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями).

Широкое взаимодействие также происходит и между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями, которые выполня­ют отдельные полномочия страховщика, осуществляют непосред­ственную оплату оказанной медицинскими организациями меди­цинской помощи и контролируют качество оказания такой помощи. Федеральным законом № 326-ФЗ регламентировано, что «страхо­вая медицинская организация представляет собой страховую ор­ганизацию, имеющую лицензию»1. Лицензирование деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного меди­цинского страхования осуществляется Центральным банком Рос­сийской Федерации.

Исходя из цели финансово-правового регулирования ОМС це­лью финансовой деятельности страховой медицинской организа­ции является финансовое обеспечение непрерывного предостав­ления застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи посредством использования финансовых ресурсов ОМС для оплаты предоставляемых медицинскими организациями услуг.

 См. ст. 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.

Думается, что основными задачами финансовой деятельности страховой медицинской организации является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий оказа­ния медицинской помощи застрахованным лицам при наступлении страхового случая путем оплаты оказанной медицинской помощи, а также защита прав застрахованных лиц при некачественном ока­зании медицинской помощи.

Непосредственное взаимодействие между ТФОМС и страховой медицинской организацией происходит в рамках реализации до­говора о финансовом обеспечении ОМС. Данный договор включает в себя следующие права страховой медицинской организации от­носительно осуществления ею финансовой деятельности по ОМС: право участия в формировании территориальной программы ОМС, а также в распределении объемов предоставления медицинской помощи; право принимать участие в процедуре согласования тари­фов на оплату оказываемой медицинской помощи; право изучать

1

мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицин­ской помощи. К числу обязанностей страховой медицинской орга­низации, предусматриваемых договором о финансовом обеспече­нии обязательного медицинского страхования, относятся: оплата медицинской помощи, которая была оказана застрахованным ли­цам, за счет целевых средств; представление в ТФОМС заявки на по­лучение целевых средств; использование по целевому назначению финансовых средств, полученных по договору о финансовом обе­спечении ОМС; возврат остатка целевых финансовых средств по­сле осуществления расчетов за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в ТФОМС; заключение с медицинскими орга­низациями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

1

Большинство систем финансирования здравоохранения стро­ится на основе объединения средств, которые поступают из раз­ных источников, путем формирования финансового пула. В стра­нах с системой обязательного медицинского страхования функцию объединения взносов, уплачиваемых работодателями, выполняют страховщики, которые участвуют в этой системе. В разных нацио­нальных системах ОМС ими являются: государственные фонды, не­государственные некоммерческие фонды, страховые медицинские компании. В целях выравнивания финансовых условий деятель­ности страховщиков применяются несколько типов механизмов перераспределения финансовых ресурсов между ними. Некоторые авторы определяют, что «первый тип – страховые взносы на обя­зательное медицинское страхование частично или полностью на­правляются в специальный центральный фонд, который финанси­рует каждого страховщика в зависимости от числа застрахованных лиц, финансирование происходит на основе подушевых нормати­вов (Нидерланды, Израиль, Россия). Второй тип – в законодатель­ном порядке установлена обязанность страховщиков на самосто­ятельное осуществление перераспределения собранных взносов в соответствии с утвержденной формулой (Германия до 2009 г. (в настоящее время в этой стране применяется первый тип ме­ханизма перераспределения финансовых ресурсов ОМС). Третий тип – ответственность за перераспределение страховых взносов возложена на одну из страховых компаний. Все остальные страхов­щики осуществляют перечисление установленной законом доли собранных ими взносов на специальный счет указанной организа­ции. После этого средства перераспределяются между всеми стра­ховщиками (Чехия)»1.

1

 См.: Индейкин Е. Н. Почему провалилась реформа здравоохранения в США //

нодательства США, регламентирующего финансовое обеспечение оказания медицинской помощи в данной стране1, страховые ме­дицинские организации регулируют стоимость страхового полиса, сроки его продажи, тип страховки и страховой план, а также име­ют правомочия на осуществление продажи страховых полисов че­рез специализированную федеральную систему «Health Insurance MarketPlace», однако в некоторых штатах существуют собственные системы. Важно, что полномочия страховых организаций весьма ограничены законом Patient Protection and Affordable Care Act.

Некоторые исследователи указывают, что «исторически родона­чальницей системы обязательного страхования, в том числе и ме­дицинского, является Германия. В 1880 г. в Германии закрепляет­ся государственное медицинское страхование, а финансирование здравоохранения начинает осуществляться за счет средств госу­дарственного бюджета. В 1883 г. устанавливается государственное страхование и пособие по болезни, в 1884 г. принимается закон о медицинском страховании от несчастных случаев, а в 1889 г. – о медицинском страховании по инвалидности и старости. В соот­ветствии с ними работник, получавший заработную плату меньше установленного тарифа, обязан был застраховаться. При этом фон­ды формировались еще и за счет отчислений работодателей»2.

В настоящее время данное государство имеет одну из наиболее совершенных систем здравоохранения. Действует распределитель­ная система медицинского страхования: «…качество медицинских услуг не зависит от объема взносов каждого человека. Обеспечен­ные люди несут расходы за малоимущих, а здоровые – за больных, это дает возможность создавать социальную защищенность, с од­ной стороны, не перекладывая ответственность на плечи государ­ства, а с другой – вынуждая самих больных нести все бремя расхо­дов из собственного кармана»3.

2

в России и зарубежных странах // Юридический мир. 2010. № 10. С. 49–52.

С 2009 г. медицинское страхование обязательно для всех граж­дан данного государства. Большинство населения застраховано в больничных кассах, реализующих программы обязательного ме­дицинского страхования. По программам добровольного медицин­ского страхования могут быть застрахованы работники, которые имеют годовой доход, превышающий лимит обязательного страхо­вания 1.

1

 См.: Private Krankenversicherung. URL: https://www.krankenkassenzentrale.de/

 См.: Лаврова Ю. А. Обязательное медицинское страхование – опыт ФРГ // Финансы. 2003. № 8. С. 47–49.

расходов, дискреционных платежей. Гарантируется, что больнич­ные кассы не будут ущемлены в результате конкуренции. При на­личии в больничной кассе в качестве застрахованных лиц большо­го количества хронически больных или малооплачиваемых членов происходит компенсация разницы рисков между больничными кассами.

В. В. Гриценко отмечает наличие саморегулируемых организа­ций в системе здравоохранения в большинстве европейских стран, в том числе и в Германии2. Качество и доступность предоставле­ния медицинской помощи застрахованным лицам контролирует в Германии Объединенный федеральный комитет (Gemeinsamer Bundesausschuss). Он формируется четырьмя основными само­управляющимися организациями в системе здравоохранения: Национальной ассоциацией врачей обязательного медицинско­го страхования (assenärztliche Bundesvereinigung), ассоциацией стоматологов (Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung), Немецкой больничной ассоциацией (Deutsche Krankenhausgesellschaft) и Цен­тральной ассоциацией больничных касс (Spitzenverband Bund der Krankenkassen)3. Решения данного комитета влияют на заключе­ние контрактов с медицинскими организациями на оказание ме­дицинской или стоматологической помощи. В целях повышения качества предоставляемой медицинской помощи за счет средств ОМС, Федеральный объединенный комитет устанавливает много­уровневую систему последствий несоблюдения требований к каче­ству оказываемой помощи.

1

 См.: Gesundheitsfonds. URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/