Финансово-правовое регулирование деятельности субъектов обязательного медицинского страхования

В рамках советской идеологии экономическая сущность госу­дарственного страхования раскрывалась на основе аспектов марк­систско-ленинского учения о значении страхового фонда в разви­тии общественного производства. Возможность экономического преодоления влияния природных сил на процесс производства ма­териальных благ появилась только после создания страхового фонда человеком1.

Государственное страхование в СССР выступало в качестве важ­ной составной части социалистических финансов. Оно было подчи­нено общим задачам распределения и использования националь­ного дохода в интересах развития общественного производства и удовлетворения потребностей общества4. Однако для финансово­го обеспечения медицинской деятельности этот инструмент в СССР не применялся. Государственное страхование существовало как ин­ститут обеспечения публичных и частных интересов, но не разви­валось в отношении финансового обеспечения здравоохранения.

1

 См.: Финансы и кредит СССР: учебник / Л. А. Дробозина, Д. А. Аллахвердян,

На основе вышеизложенного можно сделать вывод, что в СССР страхование носило публичный характер и способствовало выпол­нению государством социальных функций.

19 декабря 1969 года был принят первый отдельный законода­тельный акт, детально регламентирующий систему здравоохране­ния: Закон СССР «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении»1. Данный норматив­ный акт предусматривал, что право каждого гражданина Союза Советских Социалистических Республик на охрану здоровья реали­зуется посредством предоставления бесплатной квалифицирован­ной медицинской помощи, оказываемой государственными учреж­дениями здравоохранения. Нормативно-правовой акт не содержал положений о финансовом обеспечении системы здравоохранения СССР. Примечательно, что за 1961–1965 гг. из государственного бюджета СССР на здравоохранение было затрачено 27 298,4 млн руб., что составляло 6,2 % от общего количества расходов государ­ственного бюджета СССР, а в период с 1966 по 1970 гг. – 40 202,0 млн руб., что составляло 6,3 % от общего количества расходов государ­ственного бюджета СССР2.

2

 См.: Государственный бюджет СССР и бюджеты союзных республик 1966­1970 гг. Статистический сборник. М., 1972. C. 29.

3

 См., например: Указ Президиума Верховного Совета СССР от 1 июня 1970 г. № 5215-7 «О порядке введения в действие Основ законодательства Союза ССР и со­юзных республик о здравоохранении» // Ведомости ВС СССР. 1970. № 23, ст. 192; Указ Президиума Верховного Совета СССР от 26 марта 1971 г. № 1364-8 «Об утверждении текста присяги врача Советского Союза и Положения о порядке принесения прися­ги» // Ведомости ВС СССР. 1971. № 13, ст. 145; Указ Президиума Верховного Совета СССР от 25 августа 1987 г. № 7612-11 «О мерах профилактики заражения вирусом СПИД» // Ведомости ВС СССР. 1987. № 34, ст. 560; Указ Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 г. № 8282-11 «Об утверждении Положения об условиях и по­рядке оказания психиатрической помощи» // Ведомости ВС СССР. 1988. № 2, ст. 19.

тивно использующих наемный труд, нехватка бюджетных средств и нежелание обеспечивать лечение людей, которые не работают теперь на государство. Переход именно к страховой модели финан­сирования здравоохранения стал доминирующей идеей в 1990­х годах. С ней связывали надежды на улучшение финансового поло­жения здравоохранения1. Помимо внедрения обязательных видов социального страхования начала развиваться и система личного страхования, в том числе и страхования здоровья в рамках добро­вольного медицинского страхования на коммерческой основе.

2

ния – организации, адвокаты, нотариусы, физические лица, кото­рые имеют статус индивидуальных предпринимателей).

В первоначальной редакции закона РФ № 1499-1 отсутствовали положения о создании единой системы организаций, собирающих, аккумулирующих и перераспределяющих финансовые средства ОМС. Согласно статье 12 фонды формировались в каждой страхо­вой медицинской организации и за счет страховых взносов, то есть децентрализовано. Они предназначались для обеспечения страхо­вой медицинской организацией оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

Система ОМС начала функционировать с 1 января 1993 г. Одна­ко к концу 2000-х годов выявился пробел, связанный с отсутствием нормативов размера страховых взносов на обязательное медицин­ское страхование неработающих граждан, отчисления за которых производили органы государственной власти субъектов Россий­ской Федерации. В результате возникли большие различия в фи­нансовом обеспечении оказания медицинской помощи в различ­ных субъектах РФ, что в конечном итоге отражалось на качестве и количестве оказанных медицинских услуг.

Переход на финансовое обеспечение здравоохранения преиму­щественно из средств ОМС осуществлялся посредством норматив­ного закрепления полного тарифа оплаты оказанной медицинской помощи. В соответствии с ранее действующим законодательством, за счет средств ОМС обеспечивались расходы на заработную плату

1

2

и начисления на нее, расходы на приобретение продуктов питания, мягкого инвентаря, медикаментов. Федеральный закон № 326-ФЗ предусматривает в структуре тарифа ОМС, помимо вышеуказан­ных расходных статей, также финансовое обеспечение приобрете­ния медицинского инструментария, расходных материалов, иных материальных запасов, химикатов и реактивов, осуществление расходов на оплату различных услуг, инструментальных и лабо­раторных исследований, проводящихся в других учреждениях (в случае, если диагностическое оборудование или лаборатория отсутствуют в медицинской организации), а также на приобрете­ние оборудования, которое стоит не более 100 тыс. руб. за единицу. Наиболее существенным новшеством в составе финансового обе­спечения системы здравоохранения за счет средств обязательного медицинского страхования стала оплата скорой медицинской по­мощи (за исключением санитарно-авиационной скорой помощи).

В первоначальной редакции федерального закона № 326-ФЗ ука­зывалось, что финансовое обеспечение предоставления скорой медицинской помощи (кроме санитарно-авиационной) с 1 января 2013 г. должно осуществляться за счет средств ОМС. Финансиро­вание высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП) за счет средств ОМС предусматривалось с 1 января 2015 г. Однако впоследствии данные нормы были изменены. Так, федеральным законом от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ1 закреплялось финансиро-

1

вание скорой медицинской помощи в 2014 г. (за исключением са­нитарно-авиационной скорой медицинской помощи) за счет меж­бюджетных трансфертов из бюджетов субъектов РФ в бюджеты территориальных фондов ОМС. ВМП была включена в базовую про­грамму ОМС федеральным законом от 1 декабря 2014 г. № 418-ФЗ1. Но в 2015 г. финансовое обеспечение ее оказания осуществлялось не только за счет средств ОМС, но и за счет бюджетных ассигно­ваний федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации2. При этом средства федерального бюджета на данные цели были получены посредством предоставления межбюджетно­го трансферта из бюджета ФОМС федеральному бюджету, то есть фактически за счет средств ОМС в размере до 77 100 000,0 тыс. руб.3 Были также предоставлены субсидии бюджетам субъектов Россий­ской Федерации из бюджета ФОМС в размере, не превышающем 5 000 000,0 тыс. руб.

2

 См.: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 24 июля 2023 г.) // СЗ РФ.

нансирования в системе ОМС в целом. В ряде субъектов Российской Федерации неоплаченные объемы медицинской помощи, оказан­ной сверх плана, достигают 13–18 % от утвержденных значений. Отмечается также несовершенство действующей методики распре­деления субвенций и недостаточная эффективность действующих механизмов защиты застрахованных лиц1.

Анализируя историю развития ОМС в нашей стране, исследова­тели обычно выделяют несколько этапов с разной степенью дета­лизации. Обобщая их подходы можно выделить следующие основ­ные периоды:

3) с 1917 года по 1991 год. Для данного этапа характерно суще­ствование единой общегосударственной советской медицины, го­сударственный механизм финансирования здравоохранения4;

1

4) 1991 год – настоящее время. Данный период характеризу­ется переходом к преимущественному финансовому обеспечению оказания медицинской помощи за счет денежных средств обяза­тельного медицинского страхования, который на данный момент не завершен. Фактически действует двухканальная система финан­сирования.

1

на отношения, которые возникают в процессе финансовой дея­тельности государства, с помощью метода властных предписаний и позитивных обязываний1, либо всякое государственное власт­ное воздействие на общественные отношения, которые возника­ют по поводу формирования и использования фондов денежных средств в совокупности составляющих финансовую систему2. Од­нако государственное властное воздействие характерно не только для финансово-правового регулирования, но также и для админи­стративно-правового регулирования отношений.

Особенность финансово-правового регулирования состоит в его зависимости от субъективной позиции законодателя, что пред­полагает волевую деятельность, реализующуюся исключительно в правовой форме, поэтому стержневой посылкой анализа сферы финансово-правового регулирования должна выступать направ­ленность каких-либо правовых норм на обеспечение создания или же использования государственных фондов денежных средств4.

3