Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Реабилитация людей с ограниченными возможностями здоровья разных нозологических групп. Учебное пособие
.pdf
Глава 3
ДВИГАТЕЛЬНАЯ САМОРЕАБИЛИТАЦИЯ
БОЛЬНЫХ ЗРЕЛОГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
С ТРАВМАМИ ПОЗВОНОЧНИКА
С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА
ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА
3.1. Особенности травм
грудного и поясничного отделов позвоночника
с повреждением спинного мозга
Повреждения позвоночника многообразны и относятся к числу наиболее тяжелых травм опорно-двигательной системы. Большинство людей, получивших травмы, становятся инвалидами, а наибольший процент травмированных относятся к трудоспособному
возрасту. Чаще всего среди пострадавших преобладает мужское
население в возрасте 20–45 лет [Епифанов, с. 92].
Травмы грудного, поясничного, а также сочетанного груднопоясничного уровня в большинстве случаев сопровождаются повреждением спинного мозга. Тяжесть травмы и ее последствия
во многом зависят от степени его повреждения. Среди повреждений спинного мозга выделяют следующие формы: сотрясение,
ушиб, сдавливание вещества мозга, размозжение (с частичным
нарушением анатомической целостности или полным перерывом
спинного мозга), гематомиелию, эпидуральное или субдуральное
кровоизлияние, травму корешков спинного мозга. Нередко наблюдается сочетание данных форм.
Сотрясение спинного мозгахарактеризуется преходящей симп-
томатикой, поскольку при таком повреждении травмирующий агент
вызывает в морфологических структурах только функциональные
изменения.
51
Ушибы спинного мозга чаще всего сопровождаются размозже-
нием ткани, кровоизлияниями, а также некрозами участков мозга.
Компрессия может быть вызвана сдавливанием позвонков или
их фрагментами при вывихах позвонков или при раздроблении их
под действием ранящего момента, при спондилолистезе, интерпозиции диска, внедрении в позвоночный канал желтой связки
или инородных ранящих предметов.
При кровоизлиянии в спинной мозг (гематомиелии)происходит пропитывание кровью серого вещества спинного мозга с последующим его разрушением, а также сдавливание проводников
[Карепов, с. 4].
В клинике позвоночно-спинальной травмы ведущими расстройствами являются:
– двигательные (выражаются в виде параличей или парезов конечностей с изменением тонуса мышц и сухожильных рефлексов);
– чувствительные (проявляются в виде гравитационных расстройств: теряется ощущение тяжести конечностей и пространственного их положения);
– трофические (проявляются в виде развития мышечных гипои атрофий, а также в виде распада тканей с образованием пролежней и язв);
– тазовые (появляются в виде нарушений функции тазовых органов, которые происходят по типу задержки или недержания отправлений, расстраивается половая функция) [Попов, с. 401].
Во всех случаях происходят негативные изменения в деятельности внутренних органов, ухудшаются условия кровообращения,
возникают висцерально-вегетативные симптомы.
Повреждение спинного мозга может быть полным (в результате анатомического перерыва проводимости спинного мозга)
и частичным.
Повреждения в грудном отделе, кроме локомоторных расстройств и изменения тонуса мышц нижних конечностей, часто
сопровождаются нейротрофическими нарушениями. Расстройства
отправлений также носят проводниковый характер. При повреж-
52
дении спинного мозга на уровне поясничного отдела моторные,
тонические и трофические нарушения особенно грубы. Тазовые
функции нарушаются по периферическому типу.
Расстройства в работе органов и систем, непосредственно не пострадавших при травме, создают многообразные новые патологические ситуации. В области травмы развиваются воспалительные
и слипчивые процессы, нарушается кровообращение, возникают
блокада подпаутинного пространства и вторичная компрессия
спинного мозга, образуются мышечные контрактуры, органнофункциональные трансформации в мочевыводящей системе, которые характеризуются камнеобразованием, воспалениями различного типа, а также почечной недостаточностью. Пролежни и трофические язвы нередко приводят к остеомиелиту костей. Расстройства
минерального обмена провоцируют возникновение остеопороза,
остеомаляции, дистрофической кальцификации интерстициальной ткани.
Травмы спинного мозга на уровне верхнегрудного отдела позвоночника сопровождаются параличом или парезом дыхательной
мускулатуры грудной клетки, в частности межреберных мышц, что
приводит к резкому ослаблению дыхания.
Повреждение на уровне Тh 3–5 сегментов, в боковых рогах
которых находятся вегетативные клетки, осуществляющие иннервацию сердца, может сопровождаться нарушением сердечной деятельности. Повреждение на уровне Тh10–12 сегментов приводит
к параличу мышц брюшного пресса. Повреждение спинного мозга
на уровне верхне- и среднегрудного отделов сопровождается параличом мышц спины.
При повреждении грудного отдела спинного мозга развиваются следующие клинические проявления:
– формирование спастического паралича нижних конечностей, появление периферических параличей соответствующих миотомов за счет поражения передних рогов спинного мозга, в результате чего развиваются дыхательная недостаточность и расстройства сердечной деятельности;
53
– двусторонняя утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже уровня поражения или по сегментарному –
в соответствующих дерматомах;
– расстройство функций тазовых органов по центральному типу;
– грубые сосудисто-дистрофические нарушения в соответствующем сегменте и нижележащих сегментах.
Повреждение спинного мозга в области поясничного отдела
имеет свои особенности в деятельности органов и систем и делится на следующие виды:
– периферический (вялый) паралич нижних конечностей, который возникает в результате поражения передних рогов L1–S2,
в которых происходит периферическая иннервация нижних конечностей;
– тазовые нарушения по центральному типу;
– вегетативные сосудисто-трофические нарушения в зоне соответствующих сегментов спинного мозга и нижележащих сегментов.
От уровня повреждения зависит развитие параличей и парезов, они могут быть вялыми или спастическими, также возможны
их сочетания.
Нарушение мышечно-суставного чувства сопровождается гравитационными расстройствами, при которых теряется ощущение
тяжести конечностей и их пространственного положения.
Степень проявления указанных симптомов зависит от уровня
травмы спинного мозга, клинической формы повреждения, характера, тяжести и обширности травмы.
Повреждение спинного мозга может быть первичным (во время получения травмы) или вторичным (неврологический дефицит появляется спустя некоторое время после травмы).
Доскональное изучение причин и последствий травмы позвоночника с повреждением спинного мозга позволяет построить
комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболевания и проведение двигательной самореабилитации.
54
3.2. Восстановление больных
зрелого и пожилого возраста при травмах
позвоночника с повреждением спинного мозга
с помощью адаптивной физической культуры
В конце XX – начале XXI в. наблюдается значительный рост
количества людей с травмами позвоночника и спинного мозга. Это
связано прежде всего с увеличением количества дорожно-транспортных происшествий, природных катаклизмов, техногенных аварий, вооруженных конфликтов. В большинстве случаев получение
данных травм приводит к инвалидности. Значительная часть больных – люди трудоспособного возраста. Среди травм позвоночника
наибольший процент повреждений приходится на грудной и поясничный отделы позвоночника. Своевременное проведение реабилитационных мероприятий позволяет сократить время восстановления таких больных и сократить процент людей, выводимых на группу инвалидности в связи с потерей трудоспособности. А наиболее
эффективным средством восстановления являются физические упражнения. На стационарном этапе больной находится под наблюдением группы специалистов (врачи, массажисты, инструктор по ЛФК,
физиотерапевты и др.), которые способны оказать ему квалифицированную помощь. После выписки больной остается со своей проблемой один на один. Только незначительная часть пострадавших
может позволить себе продолжение реабилитационных мероприятий в специализированных центрах, которые в большинстве случаев работают на коммерческой основе.
Учреждений, осуществляющих восстановление больных после выписки из стационара на бесплатной основе, явно не хватает.
Это связано прежде всего с недостаточностью квалифицированных специалистов в области реабилитации больных с травмами
позвоночника и спинного мозга, а также с отсутствием необходимого финансирования и резким увеличением количества людей
с данными травмами (за последние 70 лет количество травм увеличилось в 200 раз) [Леонтьев, с. 299].
55
Выходом из сложившейся ситуации является проведение восстановления больного по методике обучения двигательной самореабилитации больных с травмами позвоночника в грудном и поясничном отделах, с повреждением спинного мозга после выписки из стационара.
Методика двигательной самореабилитации включает комплексы целенаправленных физических упражнений (пассивных, активных, дыхательных), самомассаж в сочетании с гидропроцедурами,
трудотерапию и специальное питание.
Важным условием эффективной реабилитации таких больных
после выписки из стационара является соблюдение следующих
основных принципов самореабилитации:
1. Принцип возможности (доступности). Предполагает само-
стоятельное выполнение физических упражнений с минимальной
помощью со стороны близких.
2. Принцип раннего начала проведения двигательной само-
реабилитации. Благоприятное течение и исход заболевания во многом зависят от времени начала реабилитационных мероприятий,
соответствующих состоянию больного.
3. Принцип комплексности и максимальной двигательной
активности. Организация режима дня, содержание которого предполагает рациональное распределение комплексов физических упражнений, использование всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий.
4. Индивидуализация программы двигательной самореаби-
литации. В процессе разработки программы двигательной самореабилитации больных после выписки из стационара необходимо
учитывать индивидуальные особенности больного (возраст, пол,
состояние здоровья) и особенности травмы.
5. Поэтапность мероприятий двигательной самореабилита-
ции. Переход от этапа к этапу осуществляется по мере восстановления утраченных функций, от активных и пассивных физических
упражнений лечебной гимнастики к целенаправленным силовым
физическим упражнениям с эспандерами и на блоках.
56
6. Принцип контроля и самоконтроля. Обеспечивает получение информации о качественном состоянии самообразования и его
эффективности. Постоянный самоконтроль за соответствием нагрузки и тренированности больного, очередное увеличение меры
тренирующих воздействий осуществляется после заметного снижения функциональных сдвигов в организме в ответ на задаваемую
нагрузку. Самое важное – обучить больного системе самоконтроля
для самостоятельного определения адекватной нагрузки во время
тренировочных занятий.
Алгоритм функционирования самореабилитации содержит три
взаимосвязанных периода: восстановительный (постстационарный)
продолжительностью 60 дней, переходный – от 61 до 180 дней, тренировочный – от 181 до 360 дней. Каждый период имеет конкретную цель и разделяется на два этапа с определением задач (табл. 3).
Перед началом восстановительных мероприятий, проводимых
по методике обучения двигательной самореабилитации, необходимо провести вводные теоретические занятия.
Вводные теоретические занятия содержат сведения о физиологических изменениях в организме, происходящих в результате
травмы позвоночника с повреждением спинного мозга, а также позволяют понять, какое влияние оказывают занятия физической культурой на организм в целом, знакомят с возможными реакциями
организма на нагрузку в процессе первых занятий, содержат знания о характеристике внешних признаков восстановления утраченных или ослабленных функций организма.
Перед началом каждого этапа проводятся методические занятия. Задачами методических занятий являются:
– овладение умениями правильно выполнять на предстоящем
этапе физические упражнения;
– овладение методическими приемами самомассажа и гидропроцедур;
– знакомство с простыми тестами оценивания физического состояния и правилами заполнения дневника самоконтроля;
– проектирование индивидуального стиля жизни и его самокоррекция, знакомство с основами специального питания и т. д.
57
Т а б л и ц а 3
Задачи этапа
1. Формирование мышечного корсета.
2. Стимуляция регенеративных процессов.
3. Нормализация деятельности внутренних орга-
нов, развитие внимания и координации движений
1. Укрепление мышечного корсета.
2. Повышение подвижности позвоночника.
3. Развитие мышц рук и ног
1. Формирование правильной осанки.
2. Подготовка позвоночного столба к вертикальным
нагрузкам в положении сидя
1. Закрепление навыков правильной осанки.
2. Увеличение силы мышц мышечного корсета.
3. Постепенный перевод тела в положение сидя
1. Совершенствование навыков правильной осанки.
2. Постепенное увеличение времени на выполне-
ние упражнений в положении сидя
1. Развитие мышц спины, брюшного пресса, рук
для полноценной жизнедеятельности
Этап
(кол-во дней)
(1–30)
Первый
Второй
(31–60)
Первый
Второй
(61–120)
Первый
(121–180)
Второй
(181–240)
(241–360)
с повреждением спинного мозга после выписки из стационара
Ликвидация последствий
длительной гиподинамии
Алгоритм функционирования двигательной самореабилитации больных с травмами позвоночника
Период Цель периода
Восстановитель-
ный (постстацио-
нарный)
(1–60 дней)
Адаптация к нагрузкам,
аналогичным основным
действиям, необходимым
в бытовом обслуживании
Переходный
(61–180 дней)
Развитие мышц спины и
брюшного пресса для пре-
дупреждения повторения
травмы, подготовка к тру-
довой деятельности
Тренировочный
(181–360 дней)
58
Практические занятия осуществляются с применением мультимедийных программ. Разработанные программы представляют
собой демонстрационный материал, содержащий методические
рекомендации по выполнению комплексов физических упражнений
в течение дня с указанием объема, интенсивности и продолжительности занятий. Данная программа включает правила проведения самомассажа различных частей тела в сочетании с гидропроцедурами.
Формы организации занятий – индивидуальные и коллективные. Индивидуальные: лечебная гимнастика на основе персонального тренинга «onetoone», выполняемая под руководством инструктора по адаптивной физической культуре или самостоятельное
выполнение комплексов лечебной гимнастики. Коллективные занятия: участие в соревнованиях среди инвалидов. Персональный
тренинг представляет собой совместную деятельность инструктора
по АФК и больного. Данный процесс состоит из следующих фаз:
подготовки, диагностики, планирования действий, реализации, завершения. Каждая фаза имеет конкретное содержание.
Основное место в организации двигательной самореабилитации занимает выполнение комплексов физических упражнений.
Каждый комплекс состоит из активных, пассивных и дыхательных
упражнений. По мере тренированности количество повторений активных и пассивных упражнений повышается от 2–3 до 20–30 раз
[Попов, с. 406]. Весь комплекс упражнений необходимо разделить
на небольшие части и выполнять их в течение дня.
Вследствие полученной травмы позвоночника и спинного мозга наблюдается резкое снижение жизненной емкости легких, обоснованное уменьшением двигательной активности и длительным нахождением больного в лежачем положении. Данный факт способствует еще большему негативному влиянию на организм больного.
По этой причине требуется в течение дня выполнять комплекс дыхательных упражнений [Там же, с. 405]. Для увеличения положительного эффекта необходимо перед дыхательными упражнениями выполнить самомассаж груди и живота. Самомассаж способствует
нормализации деятельности большинства внутренних органов.
59
Не следует включать в комплекс физических упражнений упражнения, способствующие развитию силы мышц рук. Таким путем устраняется возможность замещения функции ног руками.
В начале занятий пассивная разработка проводится по направлению от центра к периферии. В последующем, кроме проработки суставов от центра к периферии, присоединяется проработка
и от периферии к центру [Попов, с. 406]. Темп выполнения медленный. Обязательное условие при выполнении пассивных упражнений – следить за дыханием. При выполнении комплекса упражнений необходимо соблюдать условие: проговаривать выполняемые действия. Проговаривание помогает закрепить в памяти и усилить эффект выполнения упражнений.
При составлении комплексов физических упражнений необходимо учитывать не только особенности травмы и нарушение функций организма, но и возрастные изменения, происходящие в организме. Одним из серьезных осложнений, возникающих у больных
с травмами позвоночника с повреждением спинного мозга, а особенно у больных пожилого возраста, является развитие такого заболевания, как остеопороз.
Остепороз – заболевание, при котором минеральная плотность
костной ткани снижается, тем самым повышается риск перелома
костей [Плаксина, с. 746]. Для того чтобы свести к минимуму развитие остеопороза, необходимо максимально увеличить двигательную активность.
Важнейшим дополнением к физическим упражнениям является самомассаж. Применяются следующие массажные приемы:
поглаживание, растирание, разминание. Каждый прием выполняется по 3–5 раз.
Анализируя данные комплексы упражнений и их влияние на организм, предлагается следующий алгоритм выполнения комплексов физических упражнений в сочетании с самомассажем и гидропроцедурами:
– самомассаж груди и живота – дыхательные упражнения после
выполнения самомассажа и прогревание соответствующего сег-
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]