Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностика рака молочной железы. Методические рекомендации
.pdf
ГОУ ВПО КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КО
ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
ДИАГНОСТИКА
рака молочной железы
Методические рекомендации для врачей-терапевтов
поликлинической службы, акушеров-гинекологов,
интернов и студентов
Кемерово – 2004
Ю.А. Магарилл, И.Л. Васильченко, Т.И. Елова. Диагностика рака молочной
железы. Методические рекомендации. Кемерово, 2004.-15 с.
Составители:
Магарилл Ю.А. - к.м.н., зав. кафедрой онкологии КГМА
Васильченко И.Л. - аспирант кафедры онкологии КГМА
Елова Т.И. - зав. радиологическим отделением №1 ОКОД
В методических рекомендациях описан комплексный подход к ранней
диагностике рака молочной железы, которая основана на сочетании
клинических данных, рентгенологическом, ультразвуковом методах
исследования. Приведены показатели заболеваемости.
Рассмотрены особенности клинических признаков, в том числе ранних
симптомов, рака молочной железы, которые должны знать врачи первичного
звена лечебной сети.
Дана последовательность специальных методов диагностики. Методические
рекомендации предназначены для врачей-терапевтов поликлинической службы,
акушеров-гинекологов, интернов и студентов.
Рецензенты:
Пушкарев С.В. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии
Новосибирской государственной медицинской академии
Кузнецова Т.А. – главный врач
областного клинического онкологического диспансера г. Кемерово
Методические рекомендации рассмотрены и рекомендованы Ученым
Советом ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России 25 мая 2004 г. к утверждению
Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.
Кемеровская государственная медицинская академия, 2004
2
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
Рак молочной железы (РМЖ), не смотря на определенные успехи,
достигнутые в его лечении, остается одной из наиболее актуальных проблем
онкологии. Эта проблема сегодня интересует любой регион мира независимо от
уровня его экономического развития, так как заболеваемость РМЖ женщин за
последнее десятилетие продолжает неуклонно расти во всех странах мира,
достигнув в минувшие годы весьма высокого уровня.
Такое же положение в распространении РМЖ касается и Кузбасса. За
десятилетний период четко наметилась тенденция к росту числа больных из
года в год без каких либо периодов стабилизации, а тем более снижения. По
итогам 2002 года претерпела изменения и структура заболеваемости ЗНО. Рак
молочной железы переместился с третьего места на второе и заболеваемость
достигла 30,6 на 100 т.н.
Динамика смертности от рака молочной железы соответствует
заболеваемости, образуя параллельный тандем.
При анализе возрастных особенностей заболеваемости РМЖ опасным
представляется его некоторое омоложение. На долю женщин до 50 лет
приходится 37,2% пациенток. Основной пик заболеваемости составляют
больные от 40 до 50 лет - 26%. В возрастных группах от 50 до 60 и от 60 до 70
лет уже намечается некоторое снижение до 23,3%, которое достигает после 70
лет- 16%.
Число ошибок в своевременной диагностике рака на поликлиническом
этапе достаточно велико и достигает 38%. Результаты анализа распределения
рака молочной железы по стадиям не утешительны. Суммарно больные с
первой и второй стадиями составляют 60,8%, из которых по данным
объективной статистики доля первой стадии не более 13%. Пациентки третьей
стадии формируют группу в 29,8%, а последние три года происходит рост в
категории четвертой клинической группы. С 7,6% в 1993 году количество этих
больных возросло до 11,7% в 2002 году.
Этот негативный факт требует задуматься не только онкологов, к
которым поздно попадают больные, но врачей работающих в амбулаторной
сети ЛПУ. От их знаний, понимания проблемы зависит очень многое.
3
Стабильным остается в течение 10 лет показатель 5-летней
выживаемости. Практически только половина больных переживает этот рубеж.
Незначительная положительная динамика наметилась в показателе годичной
летальности, которая с 14% снизилась за 10 лет до 11,6%.
К сожалению, на территории области есть города и районы, где уровень
заболеваемости превышает областной показатель: Ижморский р-н - 44,0, г.
Юрга - 40,2, г. Березовск -38,2 на 100 т.н.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Из множества разнообразных факторов риска развития РМЖ определяют
основные:
- отсутствие в анамнезе беременности и родов;
- первые роды после 30 лет;
- ранние менархе (до 12 лет);
- поздняя менопауза (после 50 лет);
- рак молочной железы и женских половых органов у кровных
родственников;
- рак гениталий в анамнезе;
- хронический мастит в анамнезе;
- травма молочной железы в анамнезе;
- ожирение;
- сахарный диабет;
- гипертония;
- заболевания щитовидной железы;
- пролиферативные процессы в молочной железе (мастопатия);
- воспалительные или гиперпластические процессы придатков матки.
В группу повышенного риска следует относить женщин с тремя
факторами риска и более.
К предраковым заболеваниям молочной железы, прежде всего, относят
мастопатию или дисплазию, включающую разнородную группу заболеваний,
связанных с избыточным и некоординированным ростом эпителия,
миоэпителия и соединительной ткани молочной железы. В основе их лежит
нарушение гормонального статуса организма, поэтому дисплазию относят к
дисгормональным гиперплазиям молочной железы.
С клинико-морфологической точки зрения все дисгормональные
гиперплазии следует делить на узловые, диффузные, смешанные формы.
Различают 5 вариантов диффузной мастопатии: мазоплазию (мастопатию),
фиброаденоматоз, фиброзирующий аденоз, цистоаденопапиллому и эктазию
крупных протоков. При этом фиброаденоматоз может быть
непролиферирующий или пролиферирующий. К узловым дисплазиям относят:
аденому, фиброаденому, филлоидную фиброаденому (редко встречающую
разновидность фиброаденомы).
Частота возникновения рака на фоне мастопатии в 3-5, а при
пролиферативных формах в 25-30 раз выше, чем у здоровых.
4
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Классификация по системе TNM
T Первичная опухоль
Тis
T1
Т1mic
Т1а
T1b
T1c
T2
T3
интрадуктальная или лобулярная карцинома In situ, или болезнь
Педжета
1
соска без наличия опухолевого узла
Опухоль до 2 см в наибольшем измерении
До 0.1 см в наибольшем измерении
2
До 0.5 cm в наибольшем измерении
До 1 cm в наибольшем измерении
До 2 cm в наибольшем измерении
Опухоль до 5 cm в наибольшем измерении
Опухоль более 5 cm в наибольшем измерении
Опухоль любого размера с прямым распространением на
T4
Т4а
Т4b
грудную стенку
Распространение на грудную стенку
Отек (включая "лимонную корочку") или изъязвление кожи
2
или кожу
молочной железы, или сателлиты в коже железы
Т4с
Т4d
Признаки, перечисленные в 4а и 4в
Воспалительная форма рака
3
N Региональные лимфатические узлы
NX
Недостаточно данных для оценки состояния регионарных
лимфатических узлов
N0
Нет признаков поражения метастазами регионарных
лимфатических узлов
N1
Метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах(е)
на стороне поражения
N2
Метастазы в подмышечных лимфатических узлах(е)
фиксированных друг с другом или с другими структурами, на
стороне поражения.
N3
Метастазы во внутренних лимфатических узлах (е) молочной
железы на стороне поражения.
М Отдаленные метастазы
МХ
М0
М1
Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
Нет признаков отдаленных метастазов
Имеются отдаленные метастазы
Категории М1 и рМ1 могут быть дополнены в зависимости от локализации
отдаленных метастазов:
Легкие
Кости
Печень
Головной мозг
Лимфоузлы
PUL костный мозг MAR
OSS плевра PLE
HEP Брюшина PER
BRA кожа SKI
LYM другие OTH
5
ПРИМЕЧАНИЯ:
1
Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его
размерам.
2
Микроинвазия - распространение опухолевых клеток через базальную мембрану в
прилегающие ткани фокусом не более 0.1 см в наибольшем измерении. При наличии
множественных фокусов классификация проводится по наибольшему измерению. Нельзя
использовать сумму фокусов. Наличие множественных фокусов должно быть отмечено, так
же как это делается при множественных инвазионных карциномах.
3
Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без
грудных мышц.
4
Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением
кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи
отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации
употребляется категория рТХ, а при клинической Т4d. При оценке категории рТ
определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные
изменения, за исключением относящихся к Т4b и Т4d , могут оцениваться как Т1, Т2 и Т3,
не влияя на классификацию.
Стадия Т N М
0
1
1a
2в
3а
3b
4
In situ 0 0
1 0 0
0 1 0
1 1 0
2 0 0
2 1 0
3 0 0
0 2 0
1 2 0
2 2 0
3 1, 2 0
4 Любая 0
Любая 3 0
Любая Любая 1
Соответствие клинико-анатомической классификации и системы TNM
I стадия - T1-2 N0 M0
II стадия - T1-2 N1 M0
III стадия - T1-2 N1-2 M0
IV стадия - любое сочетание T и N при наличии M1
6
Клинико-анатомическая классификация
I стадия - опухоль диаметром менее 3 см., расположена в ткани железы и не
выходит на кожу,
IIа стадия - опухоль от 3 до 5 см, переходящая на окружающую клетчатку, с
наличием кожных симптомов, без метастазов в регионарные лимфатические
узлы
IIб стадия - опухоль до 5 см, имеющая метастазы в регионарные
лимфатические узлы
IIIа стадия - опухоль от 5 до 10 см или опухоль любого размера прорастающая
на кожу, но без регионарных метастазов
IIIб стадия - опухоль любого размера с наличием множественных регионарных
метастазов в подкрыльцовые, подключичные и подлопаточные лимфатические
узлы
IIIв стадия - опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы
надключичной области
IV стадия - распространенное поражение молочной железы с диссеминацией
по коже или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами.
КЛИНИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Клиника РМЖ зависит от типа роста опухоли, локализации ее в
молочной железе, стадии заболевания.
По типу роста опухоли выделяют 2 формы РМЖ: узловую и диффузную,
которые, в свою очередь, подразделяется на диффузноинфильтративную,
отечно-инфильтративную, панцирную, рожеподобную, маститоподобную, рак
Педжета.
Важное прогностическое значение имеет локализация опухоли в
молочной железе, что влияет на частоту и характер регионарного
метастазирования при локализации опухоли подариолярной зоне и на границе
наружных и внутренних квадрантов наиболее часто метастазирование
происходит в аксиллярные лимфоузлы.
Опухоли расположенные в медиальных и центральных отделов молочной
железы могут метастазировать в парастернальные лимфатические узлы. При
поражении верхних и задних отделов молочной железы первым этапом
метастазирования могут быть подключичные лимфоузлы. Отмечено тесная
связь надключичных с подключичными и подмышечными лимфоузлами.
Ведущий признак узловой формы РМЖ наличие плотного бугристого
узла, хорошо отличаемого от окружающих тканей или не имеющих четких
границ, плотность которого уменьшается от центра к периферии. Не редко узел
связан с подкожной клетчаткой или кожей, реже с подлежащей фасцией или
грудной стенкой.
Диффузные формы рака характеризуются в первую очередь изменениями
кожи молочной железы в виде утолщения, оттека, гиперемии. Опухоль на фоне
оттека иногда пальпаторно определятся с трудом.
7
Отечно-инфильтративная форма характеризуется наличием плотного
инфильтрата без четких границ, который чаще располагается в центральных
отделах железы или распространяется на значительную ее часть.
Маститоподобный рак – молочная железа увеличена, ограничено
подвижна по отношению к грудной стенки, кожа гиперемирована, могут
возникнуть очаги распада. Опухоль быстро инфильтрирует всю молочную
железу. Отличается от мастита меньшей выраженностью воспалительных
явлений, отсутствием связи с лактацией не поддается противовоспалительному
лечению.
Рожеподобная форма отличается от предыдущей наличием яркой
гиперемии с четкими неровными фестончатыми краями.
Панцирный рак
инфильтрирует как ткань железы, так и всю толщу кожи
и подкожной клетчатки. Железа уменьшена в размерах, фиксирована к грудной
стенки.
Рак Педжета – это внутрипротоковый эпидермотропный рак молочной
железы, возникающий в устье выводных млечных протоков соска.
Характеризуется эрозией соска и наличием опухоли в молочной железе.
На соске или ареоле появляются чешуйки, эрозия или трещина, которая
длительно не заживает. Клинически различают 3 группы больных: а) больные
только с симптомами со стороны соска; б) больные, у которых на ряду с
поражением соска есть опухоль в паренхиме молочной железы; в) больные с
опухолевой формой.
ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническое обследование слагается из общего осмотра больной,
пальпации и осмотра молочных желез и зон регионарного метастазирования.
Осмотр следует проводить при хорошем освещении, на некотором
расстоянии от обнаженной по пояс обследуемой, в начале с опущенными, затем
с поднятыми на голову руками. Обращать внимание: на асимметрию молочных
желез, наличие кожных симптомов, изменение положения соска, деформацию
ареолы, контура железы, состояние кожных покровов.
Наиболее частые кожные симптомы при РМЖ.
- симптом площадки – определяется при близко расположенных к коже
опухоли в виде локальной инфильтрации подкожной клетчатки.
- симптом втяжения.
- симптом лимонной корочки.
- симптом изъязвления.
- симптом втяжение соска.
- симптом ограничения соска.
- симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним).
- -симптом Кенинга (при прижатии ладонью плашмя молочной железы
опухоль не исчезает.
Пальпацию молочной железы следует проводить в вертикальном (врач
сидит, а больная стоит с запрокинутыми за голову или опущенными в низ
руками) и горизонтальном (больная лежит на спине, с легким поворотом
8
сначала на один, а затем на другой бок с запрокинутыми за голову руками)
положении женщины. Последовательно пальпируют всю молочную железу,
передвигая пальцы в направлении часовой стрелки. При отвисших молочных
железах с обильным отложением жира ладонь левой руки располагают между
молочной железой и грудной клеткой, а правой осуществляют пальпацию.
Затем проводят пальпацию подмышечных, под и надключичных лимфоузлов.
Ощупывание аксиллярных лимфоузлов производят при расслаблении мышц
плечевого пояса, что достигается положением руки больного в опущенном
состоянии или положением кисти пациентки на плече исследующего.
Обследование надключичной и шейной области удобнее производить находясь
за спиной сидящей больной. Пораженные метастазами лимфатические узлы
приобретают плотность, увеличиваются в размерах, становятся
малоподвижными, сливаются в конгломераты. Ошибка клинициста в
определении стадии заболевания перед началом лечения составляет 68% (64% гипо- и 4% - гипердиагностика регионарных метастазов).
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Основные практические методы диагностики рака молочной железы –
маммография, дуктография и ультразвуковое исследование (эхография).
Маммография – это рентгенография молочной железы без применения
контрастных веществ.
Исследование обеих молочных желез производят в двух
перпендикулярных стандартных проекциях – прямой и боковой. При
необходимости делают прицельные рентгенограммы. С целью скрининга
достаточно выполнение обзорных маммограмм обеих молочных желез в одной
“косой” проекции. “Косая” проекция обеспечивает включения в кадр всех
отделов железы и подмышечного отростка.
Маммографию выполняют в первую фазу менструального цикла (на 3 –
10-й день после окончания очередной менструации). Женщинам находящимся в
менопаузе, маммограммы производят в любое время.
Рентгеносимптомология рака молочной железы
При размерах опухоли более 2см на маммограммах в большинстве
случаях распознаются узлы высокой плотности, неправильной формы с
неровными контурами, от которых в ткань железы распространяются
радиарные тяжи различной частоты, длины и толщины. Очень часто в
структуре опухоли или рядом с ней выявляются микрокальцинаты разной
плотности и размеров. Также нередко опухолевый узел сопровождается
“дорожкой” к соску и втяжением последнего, утолщением кожи железы, иногда
с ее втяжением.
Минимальные формы карцином (до 1см) характеризуются на
маммограммах, как правило, наличием звездчатого образования или
маленького узла неправильной формы, выделяющегося повышенной
плотностью тени. Внутрипротоковые раки размером менее 0,5см чаще всего не
выявляются при обычной маммографии. Информативность метода 83 – 95%.
9
Наибольшее подозрение должны вызывать выделения из одной железы и
из одного протока.
Показания к маммографии:
1. профилактическое обследование здоровых женщин с целью выявления
ранних в том числе непальпируемых форм рака молочной железы после 30
лет.
2. дифференциальная диагностика рака и дисгормональных гиперплазий
молочных желез;
3. для суждения о характере роста первичной опухоли;
4. динамический контроль за состоянием второй молочной железы после
односторонней мастэктомии по поводу рака.
Недостатки маммографии:
1. дороговизна метода при использовании его в скрининге.
2. лучевая нагрузка на пациенток.
3. недостаточная рентгенологическая информативность у пациенток молодого
возраста (35-40 лет в виду плотного однородного фона железы, а также у
пациентах с диффузной формой мастопатии.
Дуктография
– введение контрастного вещества в млечные протоки
молочной железы. Данное исследование надо проводить в сочетании с
цитологическим исследованием выделений из соска.
Показания
1. Выделения из соска серозного или кровянистого характера, когда опухоль
пальпаторно не определяется.
Противопоказания
1. Острый воспалительный процесс
2. Клинически определяемая опухоль в области протока
Эхография.
Точность УЗ – диагностики у молодых женщин составляет
94,5%, а в сочетании с рентгеновской маммографией повышается до 97,7%.
К достоинствам метода относится:
1. высокая разрешающая способность (улучшающаяся с каждым новым
поколением аппаратов);
2. быстрота постановки диагноза и безвредность (возможность многократного
повторения процедуры).
Показания к эхографии молочных желез:
1. дифференциальная диагностика кист и солидных образований, выявленных
при пальпации и рентгеновской маммографии.
2. обследование рентгенологически плотных молочных желез.
3. обследование молочных желез у беременных и кормящих матерей.
4. обследование молочных желез у женщин до 30 лет.
5. обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления.
6. УЗ контроль при пункционной биопсии пальпируемых и непальпируемых
образований молочных железах окружающих тканях.
7. как дополнение к рентгеновской маммографии при неоднозначных
рентгенологических заключениях.
8. канцерофобия.
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]