Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностика алкогольных расстройств среди призывного контингента. Методические рекомендации
.pdf
Приложение 4
АНКЕТА - ОПРОСНИК ДЛЯ ПОДРОСТКОВ
Инструкция: Внимательно прочитайте вопросы и возможные варианты ответов и выберите наиболее подходящий. Свою фамилию
указывать не надо. Мы гарантируем полную анонимность ответов,
поэтому просим Вас отвечать искренне и самостоятельно. Благодарим за сотрудничество!
1. Пол: 1) мужской; 2) женский.
2. Возраст________ полных лет.
3. Живете: 1) в полной семье; 2) без матери; 3) без отца; 4) сирота.
4. Отношение к Вам в семье: 1) хорошее; 2) среднее; 3) плохое.
5. Сколько раз в месяц обычно употребляют родители алкоголь
_______ _ _ ______ _ __
6. Курю сигареты с ____ лет, число за день: 1) 1-5; 2) 6-10; 3) 1115; 4) 16 и больше; 5) не курю.
7. Употреблять спиртные напитки начал(а): 1) с возраста _______ лет;
2) не употребляю.
8. Предпочитаю: 1) водку; 2) вино; 3) пиво; 4) _________________
(другой алкогольный напиток).
9. Частота употребления алкогольных напитков: 1) не употребляю;
2) 1-2 раза пробовал(а); 3) иногда, в праздники; 4) в месяц:
1,2,3,4,5,6,7,8 раз; 5) ежедневно.
10. Самое бол ьшое выпивал(а ): 1) за вечер____ грамм водки
(или_____); 2) за день____ грамм водки (или_____).
11. Забыва ния на следующий день: 1) не бывают; 2) бывают;
3) бывают часто.
12. Рвота при переборах: 1) бывает; 2) никогда не было; 3) ослабела;
4) переборов не бывает.
13. Самочувствие на следующий день после выпивок обычно бывает:
1) тяжелое; 2) плохое;
3) удовлетворительное; 4) обычное.
14. При зн аки п лохого с ам очув ств ия на сл еду ю щее у т ро:
1)_ __ _ __ __ __ ___ ; 2 ) __ __ _ ____ __ _ ; 3 )__ __ _ ___ _ __ __ ;
4)_____________; 5)______________; 6)___________ _____.
61
15. Что побуждает к употреблению алкоголя не в праздничные дни:
1) приглашение товарищей;
2) неприятности; 3) собственное желание; 4) скука и неуверенность; 5) плохое настроение; 6) чувство усталости; 7) нервное
напряжение; 8) привычка.
16. Неприятности из-за водки: 1) недовольство близких людей;
2) порицали или предупреждали; 3) попадал в милицию;
4) судимость; 5) неприятностей не было.
17. Пробовал(а) наркотики или другие одурманивающие вещества
(употребляю): 1) с ___ лет; 2) не пробовал.
18. Сколько раз Вы пробовали наркотики или другие одурманивающие
вещества: 1) никогда не пробовал(а); 2) пробовал(а) только 1-2 раза;
3) 1-2 раза в месяц; 4) 1-2 раза в неделю; 5) ежедневно.
19. Какие наркотические или другие одурманивающие вещества
Вы пробовали (перечислите):___________________________
62
Лицензия ИД №03077 от 23.10.00.
Подписано в печать 12.01.2012. Бумага офсетная. Гарнитура Times NewRoman
Формат 60 х 84 1/16. Усл. печ. л. 3,8 Тираж 100. Заказ № 5/2012.
Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА
672090, Чита, ул. Горького, 39а.
63
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]