Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теоретические предпосылки и практика инфузионной терапии при неконтролируемом кровотечении на догоспитальном этапе. Пособие для врачей
.pdf
осмолярность плазмы после их введения в сосудистое русло.
Сбалансированные кристаллоидные растворы, помимо основных
электролитов (K+, Ca2+, Mg
2+
), входящих в состав плазмы, содержат
предшественники бикарбоната в виде солей органических кислот, таких как
лактат, ацетат, глюконат, малат, сукцинат, замещающие ионы хлора, в избытке
содержащиеся в физиологическом растворе NaCl [18, 19, 20]. Они
предотвращают развитие гиперхлоремического ацидоза, который возникает
при чрезмерной инфузии 0,9% раствора NaCl, а также оказывают
буферирующий эффект благодаря резервной щелочности.
Известно, что избыток Cl
несоответствия (разницы сильных ионов), SID (strong ion difference) между
«сильными ионами», к которым относятся Na
-
приводит к нарушению «строгого» ионного
+
-
и Cl
. В норме SID не
превышает 40 ммоль/л, и представляет разницу между концентрацией ионов
Na+ (около 140 ммоль/л) и Cl- (около 100 ммоль/л) [20, 21]. Снижение
показателя SID свидетельствует о преобладании в крови ионов Cl- и
компенсируется повышением концентрации ионов H
+
для поддержания
электронейтральности плазмы, что в свою очередь, приводит к развитию
гиперхлоремического ацидоза, усугубляя нарушения кислотно-основного
состояния при острой кровопотере. Кроме того, гиперхлоремия замедляет
почечный кровоток, снижает клубочковую фильтрацию, вызывает нарушение
функции ЖКТ, гипокоагуляцию и угнетает иммунную систему. Не
рекомендуется переливание более 1500 мл 0,9% раствора NaCl, где
содержание хлора заведомо избыточно по сравнению с концентрацией его в
плазме и составляет 154 ммоль/л [15].
Коммерческие сбалансированные солевые растворы, содержащие
органические кислоты, метаболизируются до CO2 и H2O, и обеспечивают
подщелачивание плазмы благодаря образованию и диссоциации образуемого
гидрокарбоната. Они снижают выраженность метаболического ацидоза при
шоке и кровопотере. Лактат является одним из первых органических ионов,
применяемых в составе раствора Рингер-лактат. Следует отметить, что более
50% лактата метаболизируется в печени, поэтому ранения, травмы печени, а
также угнетение кровотока в верхнем этаже брюшной полости могут
приводить к повышению его уровня в крови и нарастанию метаболического
лактат-ацидоза. Сам лактат способен увеличивать отек головного мозга и
усиливать агрегацию эритроцитов. Кроме того, Рингер-лактат –
гипоосмолярный раствор, осмолярность которого составляет 256 мОсм/л. В
условиях стресса, сопровождающегося повышением уровня вазопрессина в
крови, избыточное переливание гипоосмоляльных растворов может
приводить к задержке внутриклеточной воды. Рингер-лактат как
гипоосмоляльный раствор противопоказан для коррекции гемодинамики при
травмах и ранениях головы, сопровождающихся повышением ВЧД,
11
поскольку легко проникает через гематоэнцефалический барьер, усиливая
отек головного мозга и увеличивая летальность [15].
Наиболее оптимальными буферирующими растворами считаются
растворы, содержащие в своем составе ацетат и малат. Они быстрее, чем
лактат метаболизируется до HCO
-
поскольку легко усваиваются не только
3
печенью, но и другими тканями. Кроме того, метаболизм ацетата, в отличие
от лактата, сопровождается меньшим потреблением кислорода, являясь
вместе с тем, мощным энергетическим субстратом [20].
Растворы, содержащие сукцинат (янтарную кислоту), обладают
антигипосическим и буферирующим эффектами, при этом образование
бикарбоната происходит в отсроченный период времени по сравнению с
другими сбалансированными растворами (Рингер-лактат), что на фоне
коррекции гипотензии может в меньшей степени влиять на закисление
внутриклеточной среды, обусловленным быстрым избыточным образованием
CO
. Сукцинат входит в состав 4% сукцинилированного желатина
2
(Гелофузина), который не относится к сбалансированным растворам,
поскольку в данном растворе сукцинат связан непосредственно с желатином
[7].
Из рекомендованных медицинским сообществом коллоидов, которые
чаще остальных используются для коррекции гиповолемии при травме и
кровопотере, следует выделить препараты ГЭК. Включение их в состав
инфузионной терапии целесообразно при отсутствии эффекта от переливания
кристаллоидов. Объем вводимого 6% раствора крахмала не следует
превышать более одного литра (10-15 мл/кг/сут.). Кроме того, необходимо
стремиться к использованию минимально эффективной дозы в связи с их
неблагоприятным влиянием на гемостаз и функцию почек [23, 25].
Исследование некоторых показателей системы гемостаза при острой
массивной кровопотере в объеме более 1500 мл у раненных и пострадавших с
сочетанной травмой (тяжесть повреждений по шкале ISS 30-34 балла)
выявило значимое снижение концентрации фибриногена после переливания
500 мл ГЭК 130/0,4 и 1500 мл 0,9% раствора NaCl [24].
Кроме того, изменение концентрации фибриногена сопровождалось
снижением его вклада в формирование плотности и скорости формирования
свертка, что подтверждалось снижением амплитуды МА и угла ɑ при анализе
тромбоэластограммы в плазме, обедненной тромбоцитами у этой категории
пациентов. Несмотря на разную молекулярную массу побочные эффекты у
инфузионных крахмалов схожи. Помимо контроля за состоянием гемостаза
следует обратить внимание на функцию почек [23, 25].
К наиболее безопасным коллоидным растворам, как отмечено ранее,
относится 6% ГЭК 130/0,4, который быстро метаболизируется и выводится
почками. Широкое применение в клинической практике находит 4%
12
сукцинилированный желатин. Он оказывает кратковременный волемический
эффект и существенно менее выраженное негативное действие, в отличие от
крахмалов и декстранов, на систему гемостаза [15].
Основным показанием к применению комбинированных растворов для
малообъемной реанимации (7,5% NaCl в сочетании с 6% и 10% декстраном
или 6% ГЭК) является критическое падение сердечного выброса и
гемодинамики, обусловленные кровопотерей более 40% и представляющее
непосредственную угрозу для жизни, связанную с остановкой
кровообращения. Они, как и гиперосмоляльные (3% и 7,5%) растворы NaCl
(в Российской Федерации не выпускаются) могут быть так же эффективны
при шоке и кровопотере, обусловленной черепно-мозговой травмой,
поскольку, обеспечивая стабилизацию гемодинамики, позволяют
стабилизировать внутричерепное давление [26, 27, 28].
Не следует забывать, что их неоправданное применение повышает риск
гиперхлоремии, поражения почек, развития гемолиза, гемодилюции и
рецидива кровотечения [15].
Таким образом, принимая во внимание доказанный волемический
эффект кристаллоидов и отрицательное влияние на систему гемостаза и
функцию почек декстранов, препаратов ГЭК, в том числе наиболее
безопасных (имеющих молекулярную массу и коэффициент замещения
130/0,4) применение сбалансированных полиионных физиологических
растворов при острой кровопотере на догоспитальном этапе, является
наиболее целесообразным и оправданным [12, 13, 16, 17].
ТАКТИКА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
ПРИ ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ КРОВОТЕЧЕНИИ
Выбор оптимальной тактики предполагает выполнение ряда
последовательных действий, основанных на анализе научных данных,
личном и коллективном опыте, при оказании экстренной помощи на
догоспитальном этапе раненым и пострадавшим с неконтролируемым
кровотечением.
Основные задачи, которые приходится решать медицинскому
персоналу при продолжающемся кровотечении сводятся к необходимости
поддержания эффективного кровообращения и обеспечении максимально
быстрой доставки раненого (пострадавшего) на этап оказания
квалифицированной помощи.
ИТ является основной составляющей комплекса лечебных действий
при острой кровопотере. Тактика ИТ в ходе проводимых лечебноэвакуационных мероприятий зависит от изменений нескольких клинических
13
показателей, отражающих реакцию гемодинамики в ответ на внутривенное
введение растворов.
Быстрый устойчивый ответ на проводимую ИТ характеризуется
подъемом артериального давления (АД), уменьшением частоты сердечных
сокращений (ЧСС), восстановлением сознания, которые свидетельствуют о
стабилизации состояния пострадавшего и замедлении (прекращении)
кровотечения.
Повторное снижение АД после эпизода стабилизации гемодинамики,
увеличение ЧСС и нарушение сознания, являются признаками
продолжающегося (рецидива) кровотечения. Подобная симптоматика
появляется при потере крови в объеме 30% и более ОЦК.
Современное обучающее американское руководство по оказанию
неотложной помощи при травме ATLS [29] рекомендует начальное болюсное
введение 1-2 л кристаллоидных растворов с последующим уточнением
необходимого объема инфузии. Однако в случаях развития
неконтролируемого продолжающегося кровотечения такая тактика
приводила к увеличению летальности, а у выживших пациентов, как и в
экспериментах на животных, после кратковременной стабилизации
гемодинамики способствовала увеличению объема кровопотери [30, 31].
Повторная попытка стабилизировать АД путем увеличения скорости
инфузии повышала вероятность рецидива кровотечения и так же негативно
влияла на исход [32].
Ухудшение в состоянии пострадавшего объясняется резким подъемом
гидростатического и артериального давления, усилением дилюции и
нарушением свертываемости, замедлением формирования тромба, что
подтверждалось удлинением времени свертывания, протромбинового и
активированного парциального тромбопластинового времени [33-35].
Избежать и отсрочить избыточное введение жидкости, снизить риск
усиления или рецидива неконтролируемого кровотечения позволяет тактика
пермиссивной (допустимой) гипотонии, которая впервые была обоснована
Bickell W.H. в 1994 г [4]. Сравнивая 2 группы пациентов с проникающими
ранениями груди или живота, в одной из которых общий объем инфузии до
момента окончательной остановки кровотечения составил 375 мл, а в другой
2500 мл, было показано, что к моменту прибытия на этап оказания
квалифицированной помощи существенной разницы в показателях АД, ЧСС,
уровня сознания у раненых в обеих группах не наблюдалось. Кроме того,
снижение объема кровопотери и длительности госпитального периода
отмечалось в группе с меньшим объемом инфузии на догоспитальном этапе
[4].
14
Тактика допустимой гипотонии предполагает обеспечение инфузии
в сокращенном объеме, малыми болюсами по 200-250 мл, добиваясь
минимально необходимого для перфузии жизненно важных органов АД.
Систолическое АД 80-90 мм рт. ст. и среднее 65 - 50 мм рт. ст.
являются, в большинстве случаев, оптимальными целевыми
показателями. Восстановление сознания и пульса на лучевой артерии,
при подозрении на продолжающееся кровотечение, являются
основанием для ограничения темпа и объема инфузии при
проникающих ранениях туловища [36-38].
При ухудшении неврологического статуса и исчезновении
(ослаблении) пульсации на лучевой артерии показано дополнительное
болюсное введение сбалансированного солевого раствора в объеме 250
мл и динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего.
Важно отметить, что темп и объем инфузии при подозрении на
неконтролируемое продолжающееся кровотечение должен определяться
клиническими данными, а не количеством вводимой жидкости.
Для поддержания церебральной перфузии и профилактики вторичного
поражения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ),
сопровождающейся продолжающимся кровотечением, оптимальный уровень
систолического АД должен быть более 90 мм рт. ст. с достижением, по
возможности, среднего АД>60 мм рт. ст. В ряде исследований
продемонстрирована лучшая выживаемость при болюсном введении
гипертонических растворов NaCl и их сочетание с коллоидами по сравнению
с изоосмоляльными кристаллоидными растворами [36, 39, 40]. Однако, их
эффективность, которую оценивали на основании выживаемости и
улучшения неврологического исхода по сравнению с изоосмоляльными
кристаллоидами, окончательно не доказана [15, 41, 42, 43].
Важной составляющей реализации тактики допустимой гипотонии
является понимание того, что, данная категория пациентов находится в
состоянии гипоперфузии, продолжительность которой определяет тяжесть
функциональных расстройств, частоту развития септических осложнений,
длительность и исход лечения. Поэтому период гипотензии, который во
многом определяется сроками эвакуации, по возможности, должен быть
максимально коротким.
Предиктором увеличения летальности у раненых и пострадавших с
проникающими ранениями с неконтролируемым кровотечением является
количество манипуляций на месте происшествия, неоправданно
затягивающих время эвакуации [44].
Анализ выживаемости при проникающих ранениях грудной полости
показал, что каждая дополнительная манипуляция увеличивала летальность в
2,6 раза [45]. Проблема обеспечения венозного доступа, а именно - место и
15
целесообразность его обеспечения в каждом конкретном случае при
потенциально коротком времени эвакуации (до 30 минут) раненых и
пострадавших с признаками продолжающегося кровотечения на этап
оказания квалифицированной помощи, до сих пор широко обсуждается [46].
Это связано с тем, что повторные попытки при неудачной катетеризации,
задерживающие эвакуацию также могут нивелировать ожидаемый эффект от
выполняемой манипуляции и повлиять на летальность [47].
В нескольких ретроспективных исследованиях было отчетливо
показано, что увеличение длительности транспортировки, связанное с
необходимостью выполнения дополнительных манипуляций, включая
обеспечение венозного доступа, при оказании помощи медицинским
персоналом снижало выживаемость раненых и пострадавших по сравнению
со случаями, где эвакуация осуществлялась прохожими, родственниками или
полицией без какой-либо предэвакуационной подготовки [45, 48, 37].
Среднее время катетеризации периферической вены у пострадавших с
травмой конечностей со стабильной гемодинамикой колеблется от 2,2 до 6,3
минут [49, 50]. У пострадавших в состоянии гипотензии (с проникающими
ранениями туловища) катетеризация периферической вены на фоне
нестабильной гемодинамики может занимать намного больше времени, что,
наряду с неотложными мероприятиями, направленными на обеспечение
проходимости дыхательных путей, остановку наружного кровотечения и
транспортной иммобилизацией, удлиняет время эвакуации. Данное
обстоятельство принимает особое значение, если сама процедура превышает
время доставки пострадавшего на этап оказания квалифицированной помощи
[51]. В этой связи обеспечение венозного доступа не должно занимать много
времени и влиять на сроки эвакуации пострадавших.
Одним из способов сохранить все преимущества венозного доступа
является попытка его обеспечения в пути следования, поскольку существенно
экономит время, но требует дополнительного опыта и соответствующей
тренировки медицинского персонала. Такой подход является крайне
желательным и актуальным при потенциально коротком времени
транспортировки, не превышающим 30 минут [46]. Частота успешной
катетеризации у опытного специалиста в пути следования, по разным
источникам, колеблется в пределах 91-94% случаев и определяется
состоянием гемодинамики [51, 52].
Обеспечение венозного доступа по возможности должно
ограничиваться двумя попытками. Наиболее оптимальный диаметр
внутривенного периферического катетера, обеспечивающего достаточную
скорость инфузии, составляет 14-18g. Преимущество катетеров других
диаметров не доказано [37]. При невозможности катетеризации
периферической вены необходимо рассмотреть внутрикостный доступ.
16
Наиболее изученными эффективными оптимальными доступами у взрослых
является проксимальный отдел (нижнемедиальная часть бугристости)
большеберцовой кости, грудина и головка плечевой кости. Наиболее
оптимальный диаметр внутрикостной иглы для обеспечения приемлемой
скорости инфузии и эффективной доставки лекарственных средств должен
составлять 21g [53, 54].
После восстановления сознания и пульсации на лучевой артерии
скорость введения раствора следует уменьшить или инфузию приостановить,
сохраняя проходимость внутривенного катетера, тем самым обеспечивая
возможность, при необходимости, возобновить ИТ. Это достигается
введением 10 мл кристаллоидного раствора через дополнительную
магистраль, соединенную с внутривенным катетером (например, через
установленный тройник), так называемый Saline Lock [55] или поддержанием
медленного темпа инфузии со скоростью 30 мл/час [56].
Отсроченная эвакуация (задержка транспорта, продолжительное
извлечение пострадавшего из-под завалов или зажатого в других
объектах), предполагаемая скорость кровотечения, превышающая 25 100 мл/мин., представляющая угрозу для жизни, являются абсолютными
показаниями для обеспечения венозного доступа на месте происшествия
[56].
ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ
В УСЛОВИЯХ ВЕДЕНИЯ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ
И ТЕХНОГЕННЫХ КАТАСТРОФ
Задержка эвакуационного транспорта, влияние факторов окружающей
среды (высокие или низкие температуры, влажность, осадки), дегидратация,
длительное психоэмоциональное напряжение – основные причины,
усугубляющие тяжесть кровопотери при ранениях и повреждениях в
условиях ведения боевых действий и техногенных катастрофах.
Тактика ИТ в таких условиях базируется на соблюдении принципа
допустимой гипотонии и с учетом особенностей введения пострадавших с
ЧМТ предполагает катетеризацию периферической вены, а при
невозможности обеспечить венозный доступ – установку внутрикостной
иглы. Критерием начала ИТ является нарушение сознания и ослабление
пульсации на лучевой артерии, свидетельствующие о развитии
травматического шока.
Согласно указаниям специалистов по военно-полевой хирургии, при
острой массивной кровопотере и тяжелом шоке, следует обеспечить
17
струйную инфузию сбалансированных кристаллоидных растворов в
периферическую вену, со скоростью не менее 150 мл/мин.
Повторная оценка наполнения пульса и уровня сознания проводится
после инфузии 500 мл инфузионного раствора. При появлении пульсации на
лучевой артерии, восстановлении сознания и стабилизпации АД на уровне 90
мм рт. ст. и более, рекомендовано капельное введение инфузионных сред.
Если сознание и пульс не восстанавливаются, инфузию повторяют в
таком же объеме, с возможной комбинацией кристаллоидного и коллоидного
препарата для поддержания целевого систолического АД на уровне 90 мм рт.
ст.
В сложившейся ситуации препаратами выбора для проведения
инфузионной терапии являются среднемолекулярные низкозамещенные
препараты ГЭК 130/0,4 (ММ-130 кДа) или 4% раствор сукцинилированного
желатина (Гелофузин, ММ-23 кДа) [58]. Их использование позволяет
обеспечить волемический эффект меньшими объемами при ограниченных
ресурсах, что немаловажно при оказании экстренной помощи в условиях
массового поражения [3, 59]. Не следует забывать об их неблагоприятном
влиянии на систему гемостаза и функцию почек, по этой причине не
рекомендуется переливание коллоидов в объеме более 1000 мл [58].
Такая тактика ИТ должна сопровождаться внутривенной инфузией 1 г
транексамовой кислоты, которая растворяется в 100 мл кристаллоидного
раствора и вводится в течение часа, но не позднее 3-х часов после начала ИТ.
Для профилактики первичного фибринолиза и ранней посттравматической
коагулопатии следует повторить введение той же дозы, тем же способом.
Обсуждается применение метода «малообъемной реанимации» (NaCl
7,5% + 10% декстран - Гемостабил) у раненых с острой кровопотерей крайне
тяжелой степени. Такой подход позволяет сократить продолжительность
критического снижения АД, уменьшить потребность в инотропной
поддержке [60].
Болюсное, по 250 мл, введение гипертонических 3% и 5% растворов
NaCl или комбинированных препаратов для «малообъемной реанимации»,
является наиболее оптимальным при тяжелой ЧМТ, сопровождающейся
признаками внутричерепной гипертензии (анизокория, нистагм, диплопия,
нарушение сознания, брадикардия) [57, 58].
Осуществляя экстренную помощь в условиях, мало приспособленных
для обеспечения интенсивной терапии, нужно придерживаться известного
правила – «проведение лечебных действий не должно быть причиной,
препятствующей транспортировке раненых на этап оказания
квалифицированной помощи». Основанием для задержки эвакуации может
быть необходимость проведения реанимационных мероприятий.
18
ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИЛИ ОТСРОЧЕННОЙ ЭВАКУАЦИИ
Эвакуация раненных и пострадавших продолжительностью более часа
предполагает наличие венозного доступа, обеспечение которого также, повозможности, не должно задерживать ее начало. Особенность инфузионной
терапии при длительной эвакуации раненых и пострадавших с
неконтролируемым кровотечением связана с вынужденной необходимостью
продолжительное время обеспечивать относительно невысокое перфузионное
давление, которое может быть причиной ухудшения состояния
пострадавшего. Одним из возможных тактических решений при
вынужденной длительной эвакуации является поддержание допустимой
гипотонии в течение часа, с последующим изменением состава, объема и
скорости переливания инфузионных сред, полагая, что с достижением
нормотензии будет достигнут устойчивый гемостаз и стабилизация АД не
приведет к рецидиву кровотечения [60,61]. Такая тактика должна быть
дополнена внутривенным введением 1 г транексамовой кислоты по
вышеописанной схеме [15].
Переливание трансфузионных сред на догоспитальном этапе и при
продолжительной эвакуации транспортом имеет небольшое практическое
значение. Объективные трудности связаны, в первую очередь, с
организационными проблемами (оборудование для хранения
трансфузионных сред) и необходимостью типирования (оценки на
индивидуальную совместимость, совместимость по группе и резус фактору).
По данным Barkana Y. вынужденная задержка эвакуации пострадавших
с массивной кровопотерей являлась наиболее частым поводом для
проведения трансфузионной терапии. Однако, несмотря на целесообразность
проведения трансфузионной терапии, из всего зарезервированного для
догоспитального этапа количества крови было перелито лишь 4%, а
оставшееся невостребованное количество было утилизировано [59, 62].
Несмотря на это, при наличии организационных возможностей и
специальных навыков следует, по возможности, обеспечить раннюю
трансфузию цельной свежестабилизированной крови или ее компонентов,
включающих размороженную плазму, эритроцитную массу и тромбовзвесь в
соотношении 1:1:1 [57,58].
Такая тактика снижает риск развития коагулопатии, необходимость
переливания большого количества инфузионных сред и гипергидратации на
последующих этапах оказания помощи [59, 62].
19
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключении еще раз хотелось бы акцентировать внимание на важных,
с практической точки зрения вопросах, проведения ИТ у пострадавших с
острой неконтролируемой кровопотерей на догоспитальном этапе:
1. основной целью инфузионной терапии на догоспитальном этапе
является поддержание органной перфузии жизненно важных органов и
снижение вероятности усиления или рецидива кровотечения;
2. волемический эффект изоосмоляльных кристаллоидных
растворов, при острой кровопотере и низком капиллярном давлении,
увеличивается в 1,5-2 раза;
3. стартовую инфузионную терапию при неостановленном
кровотечении целесообразно начинать со сбалансированных полиионных
изоосмоляльных кристаллоидных растворов, принимая во внимание их
устойчивый волемический эффект и неблагоприятное влияние декстранов и
препаратов ГЭК на систему гемостаза и почечную функцию;
4. при подозрении на продолжающееся кровотечение следует
придерживаться тактики допустимой гипотонии с поддержанием
систолического АД 80-90 мм рт. ст., избегая дополнительного введения
жидкости, особенно в тех случаях, когда длительность эвакуации составляет
менее 30 минут;
5. наличие продуктивного контакта и пульсации на лучевой артерии
является достаточным основанием для уменьшения объема, вводимой
жидкости или прекращения инфузионной терапии в ходе эвакуации, а
возобновление ИТ в объеме 250 мл и более показано при ухудшении
сознания и соматического статуса;
6. при продолжающемся кровотечении, вызванном черепно-
мозговой травмой или проникающем ранением головы с признаками
внутричерепной гипертензии, препаратами выбора могут быть 3%
гипертонический раствор NaCl или 7,5% раствор NaCl в комбинации с
декстраном 40 (гемостабил), а целевое значение систолического и среднего
артериального давление должно быть не менее 90 и 60 мм рт.ст.;
7. задержка эвакуации при продолжающемся кровотечении
увеличивает летальность, поэтому венозный доступ, при необходимости,
обеспечивается в процессе транспортировки.
8. абсолютными показаниями к постановке венозного катетера
являются:
- отсроченная эвакуация,
- эвакуация длительностью более 1-го часа,
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]