Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Современные аспекты вирусного гепатита C. Учебное пособие для СПО
.pdf
41
Больным с декомпенсированным циррозом в исходе ХВГС (Чайлд —
Пью В или С) без ГЦК, ожидающим ОТП, рекомендуется назначать ПВТ, если
MELD < 20. ПВТ рекомендуется начинать как можно быстрее, чтобы завершить курс и оценить ответ до трансплантации. Для ПВТ пациентов с декомпенсированным ЦП строго противопоказано использование препаратов, ингибирующих NS3/4.
Больным с декомпенсированным ЦП в исходе ХГС (Чайлд — Пью В или
С) без ГЦК, ожидающим трансплантацию печени, с MELD ≥ 20 рекомендуется
провести ОТП, не назначая ПВТ. ПВТ ХГС рекомендуется провести после
трансплантации. При этом больные с декомпенсированным ЦП в исходе ХВГС
(Чайлд — Пью В или С) без ГЦК, ожидающие ОТП, с MELD ≥ 20 могут начать
лечение до ОТП, если предполагаемое время ожидания органа превышает
6 месяцев.
Противовирусная терапия инфекции,
вызванной вирусом гепатита С, у реципиентов печени
Всем реципиентам трансплантата, у которых выявляется РНК ВГС в крови, рекомендуется проводить ПВТ вирусного гепатита С.
Частота УВО у реципиентов печени, получивших запланированный курс
ПВТ, составляет более 95 %. УВО ассоциируется с замедлением прогрессирования фиброза и улучшением выживаемости трансплантата и реципиентов.
Противовирусная терапия инфекции,
вызванной вирусом гепатита С, у беременных
Беременность, по-видимому, не оказывает негативного влияния на течение ХГС. Активность АлАТ в сыворотке крови снижается в течение I и III триместров беременности и повышается после родов. Уровень РНК ВГС повышается в течение I и III триместров, достигая пика в течение III триместра, и снижается после родоразрешения. Эти события, вероятно, обусловлены
иммуносупрессивными эффектами беременности и увеличением объема материнской плазмы. Передача ВГС от матери ребенку встречается с общей частотой от 5 % до 15 %. Убедительных данных о негативном влиянии ВГС на развитие плода и исход беременности нет. Есть отдельные сообщения о влиянии
ЦП на течение беременности и ее исход. Так, беременные женщины с ЦП подвергаются повышенному риску неблагоприятных исходов для матери (преэклампсия, геморрагические осложнения и смерть) и для плода (преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и неонатальная смерть). Женщины с
42
ЦП в исходе ХВГС должны быть проинформированы об этих возможных
осложнениях.
Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется ПВТ ХВГС до планирования беременности, для того чтобы снизить риск передачи ВГС будущему ребенку. Для выявления ХГС рекомендуется проводить обследование беременных на anti-HCV крови — суммарные антитела классов M и G (anti-HCV
IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C в I (при постановке на учет по беременности) и в III триместрах беременности.
Не рекомендуется проводить ПВТ ПППД во время беременности из-за
отсутствия в настоящее время достаточных данных о безопасности и эффективности этих препаратов. На сегодня не существует крупномасштабных клинических испытаний, оценивающих безопасность ПППД при беременности.
Специальные исследования ПВТ СОФ** и ЛЕД + СОФ во время беременности
продемонстрировали хорошую безопасность для плода. Данных об использовании пангенотипных схем во время беременности в настоящее время нет.
Женщинам детородного возраста, получающим ПВТ ХВГС с РБВ**, не
рекомендуется беременность во время приема ПВТ и в течение не менее 6 месяцев после прекращения ПВТ. Мужчинам, получающим ПВТ ХВГС с РБВ**,
не рекомендуется беременность их половых партнерш во время приема ПВТ и
в течение не менее 6 месяцев после прекращения ПВТ. РБВ** обладает тератогенным свойством, то есть может вызвать аномалии развития и гибель плода.
Его не следует назначать беременным женщинам или женщинам детородного
возраста, которые могут забеременеть во время лечения РБВ** или в течение
6 месяцев после прекращения РБВ**. Кроме того, следует помнить, что РБВ**
аналогичным образом может вызывать врожденные дефекты у плода в случае,
если мужчина получал РБВ**, когда женщина забеременела от него. Таким образом, для исключения наступления беременности во время лечения РБВ** и в
течение не менее 6 месяцев после этого лицам с детородным потенциалом
крайне важно использовать, по крайней мере, 2 формы эффективной контрацепции. Консультирующему врачу необходимо задокументировать обсуждение
потенциальных тератогенных эффектов РБВ** в медицинской карте пациента.
Женщинам с ХВГС не рекомендуется отмена грудного вскармливания, за
исключением случаев повреждения сосков и кровотечения из этих повреждений. Грудное вскармливание не представляет риска для передачи вируса гепатита С от матери ребенку, поскольку частота инфицирования детей по результатам исследований сопоставима в группах на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании. Однако в случае повреждения сосков и кровотечения из этих повреждений возникает риск инфицирования ребенка от матери с
ХВГС вследствие передачи ВГС через кровь.
43
12. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С
Пациентам с ХГС, которым отложено проведение ПВТ, рекомендуется
диспансерное наблюдение один раз в год с проведением комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования для динамического
наблюдения:
пациентам с ХГС РНК + на стадиях фиброза F0-F3 по METAVIR — ана-
лиз крови биохимический, УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства, эластометрия печени (при ее недоступности могут
использоваться некоммерческие расчетные показатели, основанные на результатах лабораторного обследования, например, расчет индексов APRI, FIB-4);
пациентам с ХГС РНК + с исходом в ЦП в дополнение к вышеперечис-
ленному — общий (клинический) анализ крови (развернутый), определение
протромбинового (тромбопластинового) времени, ЭГДС;
пациентам с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4 по
METAVIR), получившим ПВТ ХВГС, даже после достижения УВО12 в связи с
продолжающимся риском развития ГЦК — контроль АФП крови и УЗИ брюшной полости комплексное каждые полгода;
не рекомендуется диспансерное наблюдение пациентам без фиброза
печени, со слабовыраженным и умеренным фиброзом печени (F0-F2 по
METAVIR) после достижения УВО12.
Пациенты с anti-HCV, у которых отсутствует РНК ВГС после проведен-
ной ПВТ ХВГС в течение 12 недель, считаются излечившимся от ХВГС и подлежат снятию с диспансерного наблюдения.
44
ТЕСТ
1. Достоверным показателем репликации вируса при хроническом
гепатите С является:
повышение активности АлАТ;
повышение тимоловой пробы;
высокий уровень щелочной фосфатазы;
положительная ПЦР (+).
2. Исходом ХГС может явиться:
цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (+);
формирование абсцесса печени;
образование гемангиом в ткани печени;
поражение миокарда с развитием кардиофиброза.
3. Гистологичекое исследование ткани печени при ХГС позволяет
выявить:
образование специфических гранулём в печени;
степень некрозо-воспалительных изменений в ткани печени и стадию
фиброза (+);
наличие гумм;
отложение железа и меди.
4. Основным признаком формирования ХГС является:
длительность течения воспалительного процесса в печени (более
6 мес.) (+);
появление желтушности кожи и склер;
появление кожного зуда;
уменьшение размеров печени.
5. ХГС часто сопровождается:
нормальными уровнями АЛТ и АСТ (+);
биохимическими признаками холестаза;
появлением желтушности кожи и склер;
нарушением обмена меди.
45
6. «Золотой стандарт» диагностики ХГС:
увеличение размеров печени;
высокие показатели уровня ЩФ и ГГТП;
появление уртикарной сыпи;
гистологические данные, полученные при пункционной биопсии пе-
чени (+).
7. Диспансерное наблюдение за больными ХГС проводят:
не более 3 мес.;
в течение всей трудовой деятельности (+);
в течение жизни;
не проводят.
46
ЛИТЕРАТУРА
1. Вирусные гепатиты — достижения и новые перспективы. Москва,
19–20 сентября 2019 г. : материалы XII Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием. — Москва : ООО «Гепатит инфо» ;
ООО «Медфорум», 2019. — 92 с.
2. Глобальный доклад ВОЗ о гепатите, 2017 г. (WHO Global hepatitis
report, 2017.)
3. Жданов, К. В. Вирусные гепатиты / К. В. Жданов, Ю. В. Лобзин,
Д. А. Гусев [и др.]. — Санкт-Петербург : Фолиант, 2011. — 304 с.
4. Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С». Не-
коммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов»
(ННОИ), 2021 год.
5. Корчинский, Н. Ч. Применение энтеросорбентов в лечении больных
острыми вирусными гепатитами / Н. Ч. Корчинский // Клиническая инфектология и паразитология. — 2014. — № 3 (10). — С. 125–136.
6. Кюрегян, К. К. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов /
К. К. Кюрегян, А. Дьяррассуба, М. И. Михайлов // Инфекционные болезни : новости, мнения, обучение. — 2015. — № 2. — С. 26–36.
7. Мазина Н. К. Адъювантная энергопротекция реамберином в практике
интенсивной терапии и реанимации: эффективность по данным метаанализа :
систематический обзор / Н. К. Мазина, И. В. Шешунов, П. В. Мазин // Анестезиология и реаниматология. — 2016. — № 61 (4).
8. Мукомолов, С. Л. Научно-исследовательская и научно-методическая
деятельность лаборатории вирусных гепатитов Санкт-Петербургского НИИЭМ
им. Пастера в 1986–2006 гг. / С. Л. Мукомолов // Эпидемиология, диагностика и
профилактика вирусных гепатитов. Современное состояние : материалы научно-практической конференции с международным участием. — СанктПетербург, 2006. — С. 9–16.
9. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения
в Российской Федерации в 2019 году : Государственный доклад. — Москва :
Роспотребнадзор, 2020. — 299 с.
10. Инфекционные болезни. Национальное руководство / под ред.
Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва :
ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1104 с. — (Серия «Национальные руководства»).
11. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Рос-
сийской Федерации от 31.01.2012 № 69н «Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях».
47
12. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской
помощи».
13. Рахманова, А. Г. Вирусные гепатиты (этиопатогенез, эпидемиология,
клиника, диагностика и терапия) : пособие для врачей / А. Г. Рахманова,
В. А. Неверова, Г. И. Кирпичникова [и др.]. — Кольцово, 2003. — 57 с.
14. Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической ин-
фекции, вызванной вирусом гепатита С. — Женева: Всемирная организация
здравоохранения, 2019.
15. Сологуб, Т. В. Реамберин — средство патогенетической терапии ост-
рых и хронических вирусных поражений печени. Т. 88 / Т. В. Сологуб,
М. Г. Романцов, А. А. Шульдяков [и др.] // Клиническая медицина. — 2010. —
№ 4. — С. 68–70.
16. Соринсон, С. Н. Вирусные гепатиты / С. Н. Соринсон. — Санкт-
Птеребург : ТЕЗА, 1997. — 306 с.
17. Сундуков, А. В. Растительные гепатопротекторы в комплексной тера-
пии вирусных гепатитов. Т. 6 / А. В. Сундуков, Т. Э. Мигманов, А. К. Токмалаев [и др.] // Инфекционные болезни. — 2008. — № 1. — С. 47–50.
18. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здо-
ровья граждан в Российской Федерации».
19. Ющук, Н. Д. Вирусные гепатиты : клиника, диагностика, лечение /
Н. Д. Ющук, Е. А. Климова, О. О. Знойко [и др.]. — 3-е изд., перераб. и доп. —
Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 368 с.
20. Bhagat, S. Hepatitis viruses causing pancreatitis and hepatitis : a case series
and review of literature / S. Bhagat, M. Wadhawan, R. Sud [et al.] // Pancreas. —
2008 — № 36 (4). — P. 424–427.46.
21. Do, A. Chronic Viral Hepatitis: Current Management and Future Direc-
tions / A. Do, N. Reau // Hepatology Communications. — 2020. — № 4. —
P. 329–41.
22. Galle, P. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellu-
lar carcinoma / Р. Galle, A. Forner, J. Llovet [et al.] // J Hepatol. — 2018. —
№ 69. — P. 182–236.
23. Mauss, S. A clinical textbook. 10th edition / S. Mauss, T. Berg, J. Rock-
stroh et al // Hepatology. — 2020. — 365 p.
24. Prashanth, G. P. Unusual cause of abdominal pain in pediatric emergency
medicine / G. P. Prashanth, B. H. Angadi, S. N. Joshi [et al.] // Pediatr Emerg
Care. — 2012. — № 28 (6). — P. 560–561.
25. Westbrook, R. Natural history of hepatitis C / R. Westbrook, G. Dusheiko //
J Hepatol. — 2014. — № 61. — P. 58–68.
48
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение А
Рис. 1. Патогенез вирусного гепатита ВГС-инфекции
49
Приложение Б
Таблица П1
Критерии оценки степени тяжести острого вирусного гепатита
по результатам клинико-лабораторной диагностики
(Клинические рекомендации «Острый гепатит В (ГВ)
у взрослых», 2021 год)
Признак
Характеристика признака
Легкая
степень тяжести
Средняя
степень тяжести
Тяжелая степень тяжести
Выраженность и
длительность
интоксикации
Отсутствует или
легко выраженная
слабость, тошнота, снижение
аппетита,
1–2 недели
Умеренная интоксикация (анорексия,
слабость, нарушение
сна, тошнота, рвота и
др.)
Резко выражены симптомы
интоксикации (нарастающая
общая слабость, сонливость,
головокружение, анорексия,
повторная рвота)
Интенсивность и
длительность
желтушности
кожи
Слабо или
умеренно
выраженная,
2–3 недели
Интенсивно выраженная, 3–4 недели, при
холестатическом
синдроме до 40–45 дней
Интенсивно выраженная,
может прогрессировать на
фоне нарастания интоксикации, превышает 4 недели
Лихорадка
Отсутствует или
субфебрильная в
течение 2–3 дней
преджелтушного
периода
Субфебрильная или
фебрильная в течение
2–5 дней преджелтушного периода
Появление фебрильной
температуры тела на фоне
развития и прогрессирования
желтухи
Тахикардия
Отсутствует
Отсутствует, склонность к брадикардии
Появление на фоне развития
и прогрессирования желтухи
Геморрагический
синдром
Отсутствует
Отсутствует или слабо
выражен — единичные
петехии на коже и
носовые кровотечения
Петехиальная сыпь на коже,
носовые кровотечения, рвота
«кофейной гущей», кровоизлияния в местах инъекций,
«дегтеобразный» стул
Размеры печени
В норме, либо
увеличены до 3 см
Увеличены на 3–4 см
Увеличены на 4–6 см. Резкое
уменьшение размеров на фоне прогрессирования болезни, болезненность края
Отечноасцитический
синдром
Нет
Нет
Отечность стоп, голеней
Билирубин,
мкмоль/л
До 100
От 100 до 200
Более 200
Протромбиновый
индекс, %
80–100
80–100
Менее 80
50
Приложение В
Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты
состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Оценка стадии фиброза печени по шкале METAVIR
1. Расчет индекса фиброза APRI.
Название: Расчет индекса фиброза APRI.
Источник: Yen, Y. H. APRI and FIB-4 in the evaluation of liver fibrosis in
chronic hepatitis C patients stratified by AST level. V. 13 / Y. H. Yen [et al.] // PloS
one. — 2018. — № 6. — P. 199–760.
Расчетная формула: APRI = (АСТ/(ВГН АСТ)) * 100 / тромбоциты
(109/л).
АСТ — значение аспарагиновой аминотрансферазы пациента.
ВГН АСТ — верхняя граница нормы АСТ.
Тромбоциты (109/л) — число тромбоцитов пациента в 1 л крови.
Значение APRI
Вывод
Шкала оценки
> 2,0
F4
METAVIR
≥ 1,5
F3–F4
METAVIR
0,5–1,5
Сомнительный результат
–
< 0,5
F0–F2
METAVIR
2. Расчет индекса фиброза FIB-4.
Название: Расчет индекса фиброза FIB-4.
Источник: Yen, Y. H. APRI and FIB-4 in the evaluation of liver fibrosis in
chronic hepatitis C patients stratified by AST level. V. 13 / Y. H. Yen [et al.] // PloS
one. — 2018. — № 6. — P. 199–760.
Содержание: Расчетная формула:
FIB-4 = Возраст (лет)) * АСТ / тромбоциты (109/л) * √АЛТ.
Возраст — возраст пациента (лет).
АСТ — значение аспарагиновой аминотрансферазы пациента.
Тромбоциты (109/л) — число тромбоцитов пациента в 1 л крови.
√АЛТ — квадратный корень значения АЛТ пациента.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]