Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Современные аспекты вирусного гепатита C. Учебное пособие для СПО
.pdf
11
(в 2018 г. — 32,72 сл., а в 2017 г. — 34,63 сл.). Ежегодно увеличивается кумулятивное число случаев: 2017 г. — 614 195 случаев, 2018 г. — 646 715 случаев.
История открытия. В 1989 г. группой американских ученых под руко-
водством Майкла Хаутона методом клонирования ДНК-копий был выделен вирус гепатита С. Впервые в истории вирусологии вирус был открыт на основании расшифровки последовательности нуклеотидов до его электронномикроскопического описания. В дальнейшем Чарльз Райс явился основоположником изучения вируса в лабораторных условиях. В 2020 году Нобелевская
премия по физиологии и медицине за открытие и изучение вируса гепатита С
присуждена Х. Алтеру, М. Хаутону и Ч. Райсу.
12
2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Источник возбудителя инфекции — больные острыми и хроническими
формами гепатита. Выделение вируса происходит с биологическими жидкостями человека (кровь, сперма, вагинальный секрет). Восприимчивость к ВГС
высокая:
наибольшая заболеваемость — в 20–39 лет, у мужчин в возрасте от 30
до 49 лет;
наибольшая распространенность — в 40–59 лет;
в группе лиц в возрасте 20–29 лет в последние годы отмечается сниже-
ние заболеваемости (с 64,0 до 38,3 случаев на 100 тыс.);
в группе лиц в возрасте 40–49 лет отмечается повышение заболеваемо-
сти (с 44,9 до 58,0 случаев на 100 тыс.).
Заражение реализуется через гемоконтактный (парентеральный) механизм передачи:
1) естественным путем:
половым;
вертикальным;
2) искусственным путем:
немедицинские и медицинские манипуляции, связанные с повреждени-
ем кожных покровов;
пересадка органов и тканей;
переливание крови;
наркомания — наибольший риск. По данным ВОЗ, среди потребителей
инъекционных наркотиков риск заражения колеблется от 50 % до 90 %, в то
время как в популяции он не превышает 3 %.
Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения при гетеросексуальных контактах ниже, чем
при гомосексуальных, так у постоянных гетеросексуальных партнеров риск от
1,5 % до 10 %, в то время как у гомосексуальных партнеров он составляет от
95 % до 99 %.
Вертикальный путь передачи реализуется во время беременности и родов (риск заражения — 1–5 %), при наличии у матери сопутствующей ВИЧинфекции риск увеличивается до 14–16 %. При грудном вскармливании (в случае отсутствия трещин сосков) не зарегистрировано передачи ВГС.
13
Группы с повышенным риском инфицирования гепатитом С:
потребители инъекционных наркотических веществ;
пациенты, нуждающиеся в гемодиализе;
пациенты с онкологическими и гематологическими заболеваниями;
медицинские работники, имеющие контакт с биологическими жидко-
стями пациента;
коммерческие секс-работники и их половые партнеры;
мужчины, практикующие секс с мужчинами.
14
3. ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Специфическая профилактика против вирусного гепатита С на насто-
ящий момент не разработана.
Для предотвращения инфицирования вирусами гепатита А и В всем пациентам с ХГС рекомендуется вакцинация против этих вирусов.
Неспецифическая профилактика. Эффективная профилактика направ-
лена на своевременное выявление источников инфекции для проведения противовирусной терапии, направленной на эрадикацию возбудителя и позволяющей
прервать распространение инфекции.
Снижение распространения вирусного гепатита С достигается за счет
прерывания искусственного пути передачи (использования одноразового медицинского инструментария, переливания препаратов крови только по жизненным показаниям, обоснованного проведения инвазивных методов обследования, соблюдения режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использования средств защиты медицинскими работниками).
15
4. ЭТИОЛОГИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Возбудитель гепатита С — РНК-содержащий вирус, относящийся к се-
мейству Flaviviridae, роду Hepacivirus. Вирус ГС состоит из нуклеокапсида,
представленного сердцевидным (ядерным) белком (HCVcAg) и одноцепочечной
(+) РНК, окруженного белково-липидной оболочкой, содержащей аполипопротеин Е (апоЕ) человека и вирусные белки Е1 и Е2. Вирусный геном кодирует
10 различных белков, среди которых 3 описанных выше, структурных, и
7 неструктурных (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B). Геном вируса ГС,
кодирующий его структурные и неструктурные белки, представлен однонитевой
линейной РНК и состоит из 9,6 тысяч нуклеотидов. В отличие от вируса ГВ, этот
вирус не может интегрировать свой генетический материал в геном клетки «хозяина», жизненный цикл происходит в цитозоле, и это основа возможности эрадикации вируса из организма, а, следовательно, полного излечения.
Известны восемь генотипов ВГС и большое количество субтипов, они
отличаются в последовательностях на 30 и 20 % соответственно. В Российской
Федерации чаще встречаются следующие генотипы: 1, 3, 2 (по убывающей) и
1в и 3а субтипы.
Клинически значимы в настоящее время шесть генотипов вируса ГС.
Установлена взаимосвязь:
1) генотипа 1b:
с быстрым прогрессированием заболевания;
трансформацией клеток печени в гепатоцеллюлярную карциному;
частотой рецидивов после пересадки печени;
2) генотипа 3:
с риском развития стеатоза;
с быстрым прогрессированием фиброза из-за прямого цитопатического
воздействия на гепатоцит;
3) генотипа 4:
с осложненным течением гепатита;
4) генотипа 5:
с частотой УВО в сравнении с 2, 3 генотипами (единичные сообщения).
16
Вирус ГС отличается высокой скоростью мутаций и в организме больного циркулирует в виде так называемых «квазивидов», то есть смеси генетически
неоднородных мутантных штаммов. Высокая изменчивость антигенных детерминант, определяющих взаимодействие со специфическими антителами, препятствует созданию вакцины и способствует «ускользанию» от иммунного
надзора.
Вирус ГС мало устойчив в окружающей среде, чувствителен к УФоблучению и воздействию растворителей липидов, устойчив к нагреванию до
50 °С, инактивация достигается при поддержании температуры 60 °С в течение
30 минут, при поддержании температуры 100 °С в течение 2 минут.
17
5. ПАТОГЕНЕЗ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Патогенез гепатита С основан на нарушении взаимодействия иммунных
клеток с инфицированными гепатоцитами, а также другими клетками лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в лимфоцитах
приводит к нарушению их иммунологической функции. Причиной реинфекции
после трансплантации печени является возможность сохранения вируса в моноцитах.
Ткань печени повреждается в результате реализации иммунного ответа, а
не из-за цитопатического действия вируса. Полная элиминация HCV возможна
после перенесенного гепатита С у больных с адекватным Т-клеточным ответом.
К вирусу формируется иммунологическая толерантность в случае недостаточной активности цитотоксических Т-лимфоцитов, которая усугубляется
белками вируса. Апоптоз запускает повышающееся число цитотоксических
лимфоцитов (NK-клетки, цитотоксические Т-лимфоциты). Распознавание и
элиминация иммунной системой антигенов вируса на поверхности гепатоцитов
нарушается из-за ослабления системы интерфероногенеза, отсутствия специфического антителогенеза, дефицита Т-системы, депрессии макрофагов. Жизненный цикл HCV протекает в цитоплазме клетки хозяина и не имеет долгоживущего ядерного резервуара.
На тяжесть течения гепатита С и его исходы влияет коморбидный фон
пациента:
инфицирование другими вирусами, поражающими печень;
нарушение липидного обмена;
злоупотребление алкоголем;
возраст пациента и другие факторы.
В случае наличия у пациента с ХГС ВИЧ-инфекции вероятность развития
цирроза и рака печени увеличивается. Выздоровление после перенесенного
острого гепатита С или излечение на фоне приёма противовирусной терапии не
формируют у пациента защитного иммунитета, возможно повторное заражение
вирусом гепатита С.
Длительная персистенция HCV обусловлена непрерывной мультивари-
антной изменчивостью вируса, позволяющей ускользать от гуморального и
клеточного иммунного ответа. Мутации эпитопов HCV, которые являются мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведут к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов, схематическое изображение патогенеза дано
в приложении А.
18
6. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Классификация острого вирусного гепатита С соответствует обще-
принятой классификации острых вирусных гепатитов, описанной ранее.
Классификация хронического вирусного гепатита С. ХВГС на насто-
ящий момент классифицируются по выраженности фиброза печени (стадии), по
генотипам с субтипами, описанными ранее, а также вирусной нагрузке (количеству РНК ВГС в крови).
Стадии:
без фиброза;
слабовыраженный фиброз;
умеренный фиброз;
выраженный фиброз;
цирроз печени с последующей классификацией цирроза по Чайлда —
Пью.
В приложениях даны способы оценки фиброза печени (приложение В1) и
стадии цирроза по классификации Чайльда — Пью (приложение В2).
Согласно генотипу, выделяют 1 (с субтипами), 2, 3 (с субтипами), 4, 5, 6, 7, 8.
Кодировка МКБ-10
B17.1 Острый гепатит C.
B18.2 Хронический вирусный гепатит С.
19
7. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
И ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Острый гепатит С чаще всего протекает субклинически, приводя к формированию хронического гепатита С, в последующем могут развиваться цирроз
и рак печени.
Факторы, отягощающие течение гепатита С:
возраст старше 40 лет к моменту инфицирования;
мужской пол;
раса (неевропейская);
злоупотребление алкоголем;
ожирение;
метаболический синдром;
нарушение обмена железа.
У лиц с микст-инфекцией ВИЧ / ВГС заболевание прогрессирует более
высокими темпами. Даже при контроле ВИЧ-инфекции на фоне АРВТ сохраняется более высокий риск неблагоприятных исходов, чем при моноинфекции.
Ассоциированные заболевания и состояния:
сахарный диабет;
метаболический синдром;
перегрузка железом;
аутоиммунные и гематологические заболевания (некротизирующий
васкулит, смешанная криоглобулинемия, поздняя кожная порфирия, красный
плоский лишай, полиморфная и узловатая эритема);
ВИЧ-инфекция;
микст-инфекция с гепатитом В;
депрессия;
наркотическая зависимость.
Особенности клинической картины ОГС
Инкубационный период составляет в среднем 6–8 недель (от 2 недель до
6 месяцев).
Острый гепатит С протекает аналогично другим парентеральным вирусным гепатитам, за исключением более частого течения в виде легких и бес-
20
симптомных форм (до 80 %), что служит причиной распознавания заболевания
на поздних стадиях: хронического гепатита с выраженным фиброзом или циррозом печени.
Основные клинические признаки заболевания (дифференциальнодиагностические критерии):
астеновегетативный синдром;
диспепсический синдром;
увеличение печени.
Данные анамнеза
Жалобы. Общая слабость, тяжесть в правом подреберье, неопределенные
болевые ощущения в животе, метеоризм, легкая желтушность склер и кожи.
Перенесенные заболевания. Имелся ли факт перенесенной ВГС-
инфекции или любого острого заболевания, сопровождающегося желтухой,
наличием артралгий, астеновегетативного синдрома.
Эпидемиологический и семейный анамнез. Случаи заболевания парен-
теральными вирусными гепатитами в семье пациента, а также принадлежность
пациента к группе эпидемиологического риска (раздел «Эпидемиология»).
Факторы риска:
гемотрансфузии в анамнезе;
трансплантация органов и тканей;
наличие инвазивных манипуляций;
хронический гемодиализ;
онкогематология;
коинфекция (ВИЧ и другие парентеральные инфекции).
Физикальное обследование. Клинически выраженные (манифестные)
формы характеризуются:
общей слабостью;
тяжестью в правом подреберье;
тошнотой;
потемнением мочи;
желтухой кожи и склер;
небольшим увеличением печени;
возможным субфебрильным повышением температуры;
миалгией;
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]