Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Патофизиологические принципы формирования болевого синдрома и антиноцицептивной защиты. Пособие для врачей

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 32 3 > Следующая >>>

и простагландины. Избыток субстанции Р блокирует опиоидные рецепторы, что служит одной из причин развития толерантности к опиоидам при хроническом болевом синдроме. Избыточное воздействие глутамата является причиной гибели постсинаптических нейронов. В центральной нервной системе нарушаются механизмы контроля их возбудимости. Пул нейротрансмиттеров антиноцицептивной системы истощается. Возбуждение нейронов задних рогов спинного мозга и вышележащих структур головного мозга под воздействием ноцицептивных импульсов может сохраняться несколько часов или даже дней [35]. Вышеописанные процессы лежат в основе формирования нейрогенного хронического болевого синдрома.

Дальнейшая избыточная стимуляция C-волокон ведет к их дегенерации и атрофии, в результате чего к месту их проекции в задних рогах спинного

мозга (II и III слои Рекседа) начинают прорастать А-волокна (рис. 7). Данный патофизиологический процесс (sprouting) лежит в основе формирования аллодинии, встречающейся при нейропатической боли [37]. Она характеризуется расширением зоны ноцицептивной импульсации, выходящей за пределы области повреждения в ответ на тактильное воздействие, связанное с возбуждением А-волокон и часто встречается при повреждении крупных нервных стволов.

Применение ряда антиконвульсантов (карбамазепина, вальпроата натрия, габапентина, прегабалина), местного анестетика лидокаина, механизм действия которых основан на блокаде центральных Na+ и Са

каналов объясняет их эффективность при лечении хронического болевого синдрома [27].

Кетамин, используемый в анестезиологической практике, представляет собой неконкурентный блокатор NMDA-рецепторов и широко используется в лечении трудно купируемой нейропатической боли.

Рис. 7. Повреждение С-ноцицептивного волокна ведет к прорастанию

неноцицептивного A-волокна, контактирующего с С-волкном. В результате

неноцицептивные стимулы с А-волокна проецируются на II нейроны посредством

поврежденного С-волокна и воспринимаются как ноцицептивные стимулы. На том же

участке могут появляться клетки микроглии с нарушением работы Cl- каналов при

взаимодействии с ГАМК (объяснение в тексте в разделе ГАМК-ергическая

ноцицептивная система)

Важную роль в формировании болевого синдрома играет симпатическая нервная система, участие которой связано с функционированием рефлекторной вегетативной дуги (рис. 8).

Рис. 8. Аксоны I нейрона (1), вставочные нейроны задних рогов спинного мозга (2),

преганглионарные симпатические нейроны боковых рогов спинного мозга (3), преганглионарные симпатические волокна (4), паравертебральные симпатические ганглии

(5), превертебральные симпатические ганглии (6), постганглионарное симпатическое

волокно (7), афферентное ноцицептивное волокно (8), полый орган (9), кожа (10),

надпочечник (11), передний корешок спинного мозга (12), двигательное эфферентное

волокно (13)

Ноцицептивные нейроны в спинномозговом ганглии (1) взаимодействуют со вставочными нейронами, расположенными в задних рогах спинного мозга (2), которые в свою очередь контактируют с преганглионарными нейронами симпатической нервной системы, локализующиеся в боковых рогах спинного мозга (3). Последние посредством аксонов, входящих в состав передних корешков (12), проецируются на тела симпатических нейронов пара- и превертебральных ганглиев (5, 6). Аксоны нейронов пре- и паравертебральных ганглиев взаимодействуют с гладкомышечными структурами внутренних органов (9), кожи (10), а так же стимулируют надпочечники (11), повышая уровень адреналина в крови [9].

Посредством симпатической рефлекторной дуги ноцицептивные импульсы при повреждении сенсорных афферентных волокон, например из висцерального органа брюшной полости, могут возвращаться по возбужденным симпатическим эфферентным волокнам обратно к данному органу или к структурам передней брюшной стенки в проекции этого органа (сосуды, мышцы, придатки кожи).

Избыточная ноцицептивная стимуляция симпатической нервной системы, является причиной спастических и отраженных болей, при поражении висцеральных органов. Нарушения чувствительности, нестерпимые жгучие боли (каузалгии) в пораженной конечности при комплексном регионарном болевом синдроме [18], например, при поражении крупного периферического нерва, сопровождаются развитием отека мягких тканей, изменением окраски кожного покрова, атрофией придатков кожи, остеопорозом и свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс симпатической нервной системы [3]. Блокада симпатической иннервации с применением местных анестетиков, симпатэктомия может привести к регрессу вышеописанных нарушений.

ЗАЩИТНАЯ РОЛЬ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ ЗАПРЕДЕЛЬНОМ НОЦИЦЕПТИВНОМ ВОЗБУЖДЕНИИ

Антиноцицептивная система (рис. 9) играет роль ограничителя ноцицептивного возбуждения и не допускает его нарастания выше пределов физиологической выносливости организма.

Рис. 9.

Важнейшие структуры

антиноцицептивной системы

Она включает комплекс нейронов на различных участках ЦНС, оказывающих тормозное регулирующее влияние на ноцицептивную систему посредством сложных нейрохимичесих процессов. К наиболее важным анатомическим структурам относятся задняя группа ядер таламуса, ядра гипоталамуса, ножки мозга, центральное околоводопроводное серое вещество, голубоватое пятно, черная субстанция среднего мозга,

гигантоклеточное и парагигантоклеточное ядра ретикулярной формации, ядра шва продолговатого мозга, задние рога спинного мозга.

В механизмах развития аналгезии наибольшее значение придается опиоидергической, моноаминергической и ГАМК-ергической системам.

К первой линии защиты относится опиоидергическая система. Основные типы химических медиаторов представлены опиоидными пептидами - эндорфинами (α, β, γ), энкефалинами и динорфином (A) [6]. Свою функцию они реализуют через опиоидные рецепторы, которые подразделяются на следующие типы: μ -, δ -, κ - и ε-рецепторы. σ -рецепторы рассматриваются в качестве мест специфического связывания, через которые реализуются психотомиметические эффекты некоторых препаратов, например, кетамина. С ними не взаимодействуют опиоидные пептиды. Активация μ -, δ -, κ -рецепторов приводит к стойкой аналгезии. β – эндорфин взаимодействует преимущественно с μ -рецепторами, энкефалины — с δ рецепторами, а динорфин — с κ–рецепторами.

Активация эндогенной опиоидной системы начинается, когда информация через спиноталамический тракт достигает ствола головного мозга и таламуса, индуцируя высвобождение и связывание энкефалина, эндорфина с опиоидными рецепторами. Выделение β-эндорфина передней долей гипофиза увеличивает его содержание в плазме крови и обеспечивает контакт с опиоидными рецепторами, расположенными на всех уровнях ноцицептивной системы, включая периферические рецепторы. Эндорфины оказывают преимущественно пресинаптическое, а энкефалины как пре-, так и постсинаптическое действие. Механизм действия опиоидных пептидов при взаимодействии с μ-рецепторами связан с ингибированием аденилатциклазы и синтеза цАМФ, закрытием потенциал-зависимых Ca2+ каналов в пресинаптическом нейроне, что приводит к уменьшению выброса субстанции P, глутамата и аспартатата в синаптическую щель к NMDA- и AMPA- рецепторам. Активация К+ каналов в постсинаптическом нейроне приводит к гиперполяризации мембраны уменьшая чувствительность нейрона к возбуждающим нейромедиаторам. Не менее 70% энкефалиновых и эндорфиновых рецепторов локализованы на пресинаптической мембране, поэтому существенное ослабление сигнала происходит до того как информация достигнет заднего рога. Симпатическое и парасимпатическое влияние через спинной мозг способствуют инактивации антиноцицептивных проводящих путей. Часть сигнала в последующем может быть существенно ослаблена энкефалининдуцированной активностью динорфина на уровне клеток заднего рога спинного мозга, взаимодействующего с ГАМКергическими вставочными нейронами.

Хроническая боль, часто связанная с нейропатическим компонентом, ведет к редукции опиоидергического ответа в силу его истощения (опиоидная толерантность). В данном случае большую антиноцицептивную, модулирующую роль начинает играть моноаминергическая система,

включающая серотонинергическую, адренергическую и дофаминергическую системы.

Ингибирующее действие серотонина может быть обусловлено как прямым действием через тормозные 5-HT1В, 5-HT2 рецепторы локализованные на нейронах спиноталамического тракта, так и опосредованно, взаимодействуя с тормозными энкефалин- и ГАМКсодержащими интернейронами (рис. 10) [10].

Рис. 10.

Пример взаимодействия

серотонинергической, гамкергической и

опиоидергической систем.

S-серотонин, G – ГАМК (GABA),

E – энкефалин, P – субстанция P.

1,2,3,4,5 – вставочные нейроны,

6 – пресинаптическое центральное

волокно (I нейрон),

7 - постсинаптическое волокно

(II нейрон)

Влияние дофамина на восприятие боли зависит от его локальной концентрации. Низкий уровень может активизировать антиноцицептивные D2-рецепторы, в то время как высокий уровень дофамина активирует проноцицептивные D1-рецепторы. Необходимо отметить, что вышеперечисленные антиноцицептивные системы оказывают синергичное влияние на проведение ноцицептивных импульсов (рис. 11).

Рис. 11.

Взаимодействие

моноаминергической

системы

Антиноцицептивное действие серотонина, дофамина тормозит высвобождения нейротрансмиттеров из первичных афферентных нейронов посредством взаимодействия с 5-HT1B, 5-HT2, и D2/D3 тормозными рецепторами. Они же вносят вклад в постсинаптическое ингибирование нейронов спиноталамического тракта. В то же время пре- и постсинаптическое влияние на 5-HT3 и дофаминовые D1-рецепторы вызывает проноцицептивный эффект. Интернейроны могут опосредовать модулирующий эффект моноаминов. Например, норэпинефрин может оказывать антиноцицептивное действие через возбуждающие постсинаптические α1-рецепторы, расположенные на ГАМК-ергических вставочных нейронах. Обратный захват и контроль высвобождения моноаминов определяет их локальный уровень и влияние на нейроны задних рогов спинного мозга и вышележащие структуры ЦНС, на чем основано лечебное действие антидепрессантов, широко применяемых в лечении хронической боли.

МЕХАНИЗМ

ПРЕСИНАПТИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ

ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУЖДЕНИЯ

Существует общий механизм пресинаптической регуляции передачи возбуждения в ЦНС, в который вовлечены как α-адренорецепторы, так и опиоидные рецепторы. Угнетение ноцицептивных реакций под влиянием опиоидов обусловлено усилением процессов нисходящего торможения структур спинного мозга, которое реализуется через норадренергические системы. Норэпинефрин ингибирует ноцицептивную трансмиссию в нейронах заднего рога через пресинаптические α2-адренорецепторы (α

2A-AR

,) на центральных участках C-волокон, угнетая выход субстанции Р. Постсинаптические α2-адренорецепторы (α

) реализуют свой тормозный

2С-AR

эффект подобно постсинаптическим μ-опиоидным рецепторам [10]. Агонисты α2-адренорецеторов в значительной степени устраняют прессорные реакции кровообращения и эмоционально-поведенческие реакции на боль в условиях резистентности к опиоидам. Важным практическим аспектом является пролонгация медикаментозного обезболивания адренопозитивными средствами (клофелин, клонидин) у пациентов с развившейся толерантностью к опиоидам [7, 29].

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК, GABA) является главным тормозным нейротрансмиттером ЦНС [20]. Основная физиологическая роль ГАМК - модуляция активности глутамата, посредством активации пресинаптических ГАМК-рецепторов [30].

Активация постсинаптических быстродействующих ГАМКа рецепторов приводит к гиперполяризации клеточных мембран нейронов задних рогов спинного мозга, усиливая проницаемость ионов Cl- в клетку. Одной из причин нарушения баланса между возбуждающим действием

глутамата и тормозным действием ГАМК является разрастание клеток микроглии в задних рогах спинного мозга при повреждении афферентного нейрона (рис. 7). В настоящее время известно, что микроглия высвобождает нейротрофический фактор, который меняет свойства хлорных каналов в ноцицептивных нейронах. В результате под действием ГАМК данные каналы, открываясь лишь на короткий промежуток времени, приводят не к гиперполяризации, а деполяризации мембраны нейрона. В данном случае ГАМК из тормозного нейротрансмиттера становится возбуждающим, что является одной из причин возникновения нейропатической боли. Использование в клинической практике агонистов ГАМК-рецепторов выявило их незначительную эффективность при лечении острой боли [10], в то время как назначение баклофена, оказывающего влияние на ГАМКbрецепторы при хронических болевых синдромах приносит положительный результат.

На сегментарном уровне модуляцию ноцицептивной активности II нейронов, осуществляют вставочные опиоидергические нейроны желатинозной субстанции (II и III пластины Рекседа), где выявлена высокая плотность опиатных рецепторов. Взаимодействуя с II нейронами задних рогов спинного мозга, они контролируют формирование восходящего ноцицептивного потока.

Согласно теории «воротного контроля», предложенной Melzak R. и Wall P.D. в 1965 г., нейроны желатинозной субстанции активизируются нисходящими влияниями от таламуса либо неноцицептивными воздействиями с афферентных волокон (в основном А- и в меньшей степени

А-). Это ведет к затруднению проведения ноцицептивной импульсации через желатинозную субстанцию и уменьшению мощности потока импульсов, который пройдя через таламус и, достигнув коры, формирует ощущение боли. Если повышается активность С-волокон, то проведение возбуждения через желатинозную субстанцию облегчается [7, 8]. В рамках данной теории можно объяснить высокую эффективность превентивно использованных анальгетиков и местных анестетиков до запуска процесса ноцицепции (перед выполнением оперативного вмешательства), оказывающих свое влияние на периферическом (НПВС, местные анестетики), сегментарном (местные анестетики) и центральном (наркотические анальгетики) уровнях проведения болевой чувствительности [1].

Можно заключить, что имеется постоянное взаимодействие ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов, которые в конечном счете, формируют порог болевой чувствительности и его функциональные колебания [7].

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1. Купирование острой боли эффективно при назначении:

a. Нестероидных противовоспалительных препаратов. b. Наркотических анальгетиков. c. Парацетамола. d. Всех вышеперечисленных препаратов

2. Купирование хронической боли малоэффективно при назначении:

a. Нестероидных противовоспалительных препаратов. b. Наркотических анальгетиков. c. Антидепрессантов и антиконвульсантов. d. Местных анестетиков.

3. Какие из нижеперечисленных признаков характерны для развития острого

болевого синдрома:

a. Раздражение периферических нервных окончаний в результате механического, термического повреждения и в ответ на воспаление в тканях или органах. b. Формирование патологических очагов возбуждения в задних рогах спинного мозга и вышележащих отделах ЦНС. c. Четкая локализация.

4. Какие из нижеперечисленных признаков характерны для развития хронического

болевого синдрома:

a. Наличие четкой локализации зоны поражения. b. Расширение зоны болевого восприятия, выходящего за пределы поражения. c. Нарушение разных видов чувствительности в виде парестезии, дизестезии, гиперпатии, гипер- и гипестезии, аллодинии.

5. Укажите вероятные причины развития хронической нейропатической

боли:

a. Ампутация конечности. b. Онкологические заболевания. c. Очаговая пневмония. d. Травма мягких тканей.

6. Восприятие хорошо локализованной острой боли связано с раздражением:

a. А-волокон. b. С-волокон. c. Aβ-волокон.

7. Клиническим проявлением феномена аллодинии является:

a. Увеличение размера зоны болевой чувствительности за пределами места повреждения в ответ на неповреждающие стимулы. b. Наличие четкой локализации зоны поражения. c. Восприятие болевой чувствительности при тактильном воздействии.

8. Субстанция P это:

a. Нейромедиатор воспаления, ответственный за формирование нейропатической боли. b. Синтетический аналог ограничителя ноцицептивного возбуждения, не допускающего его нарастания выше пределов физиологической выносливости организма. c. Один из биологических представителей эндогенной антиноцицептивной системы.

9. Перечислите химические медиаторы, относящиеся к эндогенной

антиноцицептвной опиоидной системе:

a. Глутамат.

b. Динорфин. c. Эндорфин. d. Энкефалин.

10. Перечислите эндогенные медиаторные системы, реализующие

антиноцицептивную защиту организма:

a. Опиоид-эргическая. b. ГАМК-эргическая. c. Моноаминэргическая. d. Аспартат-эргическая

11. Эндогенная опиоидная антиноцицептивная система реализует свою функцию

чрез следующие рецепторы организма:

a. μ – рецепторы. b. δ – рецепторы. c. κ – рецепторы. d. центральные α2-адренорецепторы и сигма-рецепторы.

12. Выберите правильные положения, касающиеся обезболивающего действия

нестероидных противовоспалительных препаратов:

a. Аналгетический эффект нестероидных противовоспалительных препаратов проявляется на тканевом (периферическом) уровне проведения болевой чувствительности. b. Аналгетический эффект нестероидных противовоспалительных препаратов реализуется посредством снижения воспалительной реакции поврежденных тканей. c. Противовоспалительное действие нестероидных противовоспалительных препаратов связано с ингибированием циклооксигеназы -2.

Правильные ответы:

1 – d; 2 – a; 3 – a,c; 4 – b,c; 5 – a,b; 6 – a; 7 – a,c; 8 – a; 9 – b,c,d; 10 – a,b,c; 11 – a,b,c; 12 – a,b,c.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Басманов С.Н. Механизмы боли и анальгетики/С.Н. Басманов//Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике: практическое руководство. -Киев: Морион, 2000. – с.20-23.

2. Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли/ А.В. Вальдман, Ю.Д. Игнатов – Л.: Наука, 1976. – 191 с.

3. Вегетативная нервная система [Электронный ресурс] // Физиология – Электрон. дан. – Режим доступа:http://www.medvuz.com/noz//.-Загл. с экрана

4. Вейн А.М. Боль и обезболивание/ А.М. Вейн, М.Я. Авруцкий - М.: Медицина, 1997. – 279 c.

5. Дмитриев А.В. Вегетативные реакции ноцицептивного генеза и некоторые механизмы их формирования/А.В. Дмитриев// Нейрофармакологические аспекты боли. – Л., 1982. – С. 108-

6. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Современные аспекты терапии боли: опиаты/ Ю.Д. Игнатов, А.А. Зайцев // Качественная клиническая практика. – 2001. – № 2. – C. 2-13.

7. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности/Л.В. Калюжный – Москва: Медицина, 1984.-215 с.

8. Калюжный Л.В., Голанов Е.В. Центральные механизмы контроля болевой чувствительности/ Л.В. Калюжный, Е.В. Голанов // Успехи физиол. наук. – 1980. – № 3. – С. 85-115.

9. Камкин А. Г. Атлас по физиологии: в 2 т.: учеб. пособие. - ГЭОТАР – медиа, 2010. Т 1 - 408 с.

10. Кукушкин М.Л. Общая патология боли / М.Л. Кукушкин, Н.К. Хитров. - Москва.: Медицина, 2004

11. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Механизмы патологической боли [Электронный ресурс] / электрон. Дан. – Режим доступа: http: rsra. Rusanesth.com. – Загл. с экрана

12. Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. Болевой синдром /В.А. Михайлович, Ю.Д. Игнатов – Л.: Медицина, 1990. – 330 c.

13. Павленко А.Ю. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи/ А.Ю. Павленко// «Медицина неотложных состояний» 2006 – N1(2). – с. 29-39

14. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли: метод. указ./Москов. науч. –исслед. ин-т. им. П.А. Герцена. сост. Н.А. Осипова, Г.Р. Абузарова, В.В. Петрова. – М.: Б.п., 2005. – 79 с.

15. Смолин Л.Н. Передача ноцицептивной информации по спинно-цервико-таламическому компоненту лемнисковой системы/ Л.Н. Смолин// Бюл. эксперим. биологии и медицины. – 1981. – Т.91, N 9. – С. 273–275.

16. Трифонов E.B. Антропология: дух – душа – тело – среда человека, или Пневмопсихосоматология человека [Электронный ресурс]/ E.B. Трифонов – электрон. дан. – Спб., 1996 – 2015. – режим доступа:

http://www. tryphonov.ru – загл. с экрана

17. Хаютин В.М. Механизмы ноцицепции и антиноцицептивная система ромбовидного мозга/ В.М. Хаютин // Вестн. АМН СССР. – 1980. – № 9. – С. 26-33.

18. Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines. – Milford: RSDSA Press, 2006.

19. De Leon-Casasola O. Bowel function recovery after radical hysterectomies: thoracic epidural bupivacainemorphine versus intravenous patient-controlled analgesia with morphine: a pilot study/ O. De Leon-Casasola // J. Clin. Anesth. – 1996. – vol. 8, N 2. – p. 87-92.

20. Fagg G.E. Aminoacid neurotransmitters their pathways in the mammalian central nervous /G.E. Fagg// Neurosci. – 1983. – vol.9, N4.

21. Ferrante F.M. Послеоперационная боль/ F.M. Ferrante, T. Vade Boncouer. – Москва:Медицина, 1998. – 620 с.

22. Fisher L.A. Corticotropin-releasing factor: endocrine and autonomic integration of responses to stress / L.A. Fisher// Trends Pharmacol. Sci. – 1989. – vol. 10, N 5. – p. 189-193.

23. Franz D.N. Spinal sympathetic neurons: possible sites of opiate – withdrawal suppression by clonidine/ D.N. Franz, D.B. Hare, U.L. Mc Closevey// Science. – 1982. – vol.215, N450. – p.1643-1645.

24. Kevetter G.A., Haber L.H., Yezierski R.P. et al. Cells of origin of the spinoreticular tract in the monkey/ G.A. Kevetter, L.H. Haber, R.P. Yezierski // J. Comp. Neurol. – 1982. – vol. 207, N 1. – p. 61.

25. Menterey D./ The origin of the spinomesencephalic tract in the rat: an anatomical study using the retrograde transport of horseradish peroxidase/D. Menterey, A. Chaouch, D. Binder et al// J.Comp. Neurol. –

1982. – vol.206. - p193 -207

26. Neuropatic pain [Электронный ресурс]//Chronic pain – Электрон. Дан. – Режим доступа: http: www.authorstream.com//.- Загл. с экрана.

27. Ochoa J. Sensations evoked by intraneural microstimulation of single mechanoreceptor units innervating the human hand/ J. Ochoa // J. Physiol. Lond. – 1983. – vol. 342. – p. 633-54.

28. Sullivan A.F. Evidence for the μ- but not δ – opioid receptor subtype in the synergetic interaction between opioid and α2 adrenergic antinociception in the rat spinal cord/ A.F. Sullivan, E.A. Kalso, H.J. McQuay, A.H. Dickenson// Nurosci. Lett. – 1992. – vol.139, N1. – p. 65 – 68.

29. Todd A.J./ GABA in the mammalian spinal cord/ Eds D. Martin., R.W. Olsen // Philadelphia: GABA in the nervous system, Lippincott. Williams and Wilkins, 2000, p.439-458

30. Treede R.D., Campbell J.N. Peripheral and central mechanisms of cutaneous hyperalgesia / R.D. Treede, J.N. Campbell // Prog. Neurobiol. – 1992. – vol. 38, N 4. – p. 397-421.

31. Tuman K., Effects of epidural anaesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery/ K. Tuman // Anesth. Analg. – 1991. – vol.73, N 6. – p. 696-704.

32. Verrier R.L. Anatomic nervous system and coronary blood flow changes related to emotional activation and sleep/Verrier R.L., Dickerson L.W.// Circulation. – 1991. –Vol. – 83; suppl. 4. – p. 1181 – 1189.

33. Verrier R.L. Mechanisms of behaviorally induced arrhythmias/R.L. Verrier // Circulation. – 1987. – vol.

76. – pt. 2. – N 1. – p. 148-156.

34. Woolf C.J. Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity/ C.J. Woolf// Nature. –

1983. – vol. 30, N 5944. – p. 686-688.

35. Woolf C.J. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain/ C.J. Woolf //Science. – 2000. – vol. 288, N5472. – p.1765-1769.

36. Woolf C.J. Neuropathic pain/ C.J. Woolf, Michael Costigan, Ioahim Schalz//Ann. Rev. Neurosci. – 2009. – vol. 32. – p. 1 – 32.

37. Woolf C.J. Recent advances in the pathophysiology of acute pain/ C.J. Woolf // Br. J. Anaesth. – 1989. – vol. 63, N 2. – p. 139-146.

38. Woolf C.J., Chong M.S. Pre-emptive analgesia – Treating Postoperative Pain by Preventing the Establishment of Central Sensitization/ C.J. Woolf, M.S. Chong // Anesth. Analg. – 1993. – vol. 77, N 2. – p. 362-79.

39. Мануковский В.А., Барсукова И.М. Современные основы организации скорой медицинской помощи в Российской Федерации/ Джанелидзевские чтения – 2021: Сборник научных трудов, материалы научно-практической конференции «Джанелидзевские чтения – 2021» (16-17 апреля 2021 года, СанктПетербург) / ГБУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2021. –С. 6-21

<<< < Предыдущая 12 / 32 3 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]