или коллапса. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра или развития сердечно-сосудистой недостаточности.

Осложнения. Типичным поздним осложнением, ведущим к смертельному исходу, является пневмония. На фоне восстановления функций ЦНС, даже после исчезновения симптомов острого отравления, могут возникать паркинсоидные явления с тремором и спастичностью. Возможно, длительное сохранение головных болей, депрессии, развитие ретроградной амнезии.

2.5. Отравление азалептином

В последние годы отмечается существенный рост количества острых отравлений азалептином. Особенностями этих интоксикаций является тяжелое течение и высокая летальность, достигающая 30% [12]. Клиническая картина отравлений азалептином отличается специфичностью, поэтому рассматривается отдельно.

Азалептин (8-хлор-11-(4-метил-1-пиперазенил)-5Н-дибензо- диазепин; клозапин, лепонекс и др.) – нейролептик с выраженным седативным эффектом. Считается, что фармакологическое действие азалептина включает несколько компонентов (центральное и периферическое холинолитическое, α-адренолитическое, антисеротониновый и антигистаминный эффекты, торможение высвобождения дофамина пресинаптической мембраной), причем мнение различных авторов о ведущем механизме существенно расходятся. Тем не менее, большинство авторов считает, что наиболее выраженными при отравлении являются центральные холинолитические эффекты [4].

Кинетика препарата хорошо изучена. Наиболее значимы такие показатели, как быстрое всасывание после приема внутрь (максимальная концентрация в крови – через 2 часа), высокая абсорбция (90-95%) и биодоступность 50-60%, значительная доля связывания с белками плазмы (95%). Метаболизм азалептина происходит, главным образом, в печени цитохромом Р4501А2 и Р4503А4 в процессе деметилирования, окисления ароматического кольца и конъюгации в результате чего образуются активные (дезметилклозапин, клозапин-N-оксид) и неактивные (глюкурониды, гидрокси- и метилтиопроизводные) метаболиты. Для клозапина характерны энтерогепатическая циркуляция и нарушения моторноэвакуаторной функции кишечника. Около 50% введенной дозы препарата выводится с мочой и до 30% с калом в виде метаболитов. Терапевтическая концентрация клозапина в крови 0,1-0,6 мкг/мл; токсическая 0,6-1,3 мкг/мл; летальная 3 мкг/мл. Считается, что токсическая доза клозапина превышает 600 мг/сутки.

Явления легкой интоксикации многообразны и включают церебральные (вялость, сонливость, головокружение, иногда – ригидность, тремор, атаксию) и сомато-вегетативные расстройства (сухость во рту, нарушения аккомодации, потоотделения и терморегуляции;

27

гиперсаливацию; тахикардию, артериальную гипо-, реже гипертонию, изредка – изменения на ЭКГ; аритмии; расстройства со стороны ЖКТ – тошноту, рвоту, запоры; изменения биохимических показателей – повышение сывороточной активности индикаторных ферментов печени, иногда – внутрипеченочный холестаз; задержку мочеиспускания). Примечательно, что некоторые проявления носят разнонаправленный характер (артериальная гипоили гипертензия, сухость во рту или саливация и др.), что не позволяет связать их с каким-либо одним механизмом действия препарата.

При отравлениях средней степени тяжести указанные расстройства более выражены. В первую очередь, это относится к состоянию ЦНС – наблюдаются эпизоды психомоторного возбуждения вплоть до делириозных помрачений сознания, сомноленция, сопор, поверхностная кома. Делирий, обычно, предшествующий переходу сопора в кому и проявляется спутанностью сознания, зрительными галлюцинациями, психомоторным возбуждением, протекающего по типу центрального холинолитического синдрома (двигательное возбуждение не выражено, ограничено пределами постели). После выхода больного из комы может повторно развиться делирий (вторичный) продолжительностью до 50 часов. Делирий, в большинстве случаев, сопровождается гиперсаливацией, бронхореей, бледностью кожных покровов, тахикардией, склонностью к гипотензии, тенденцией к сужению зрачков.

В тяжелых случаях отравления преобладает кома с нарушением витальных функций, миозом (или нормальными зрачками со сниженной фотореакцией) и снижением сухожильных рефлексов. Выраженная бронхорея и гиперсаливация на фоне угнетенного сознания приводит к развитию острой дыхательной недостаточности по аспирационнообтурационному типу, что часто требует незамедлительных мер по восстановлению проходимости дыхательных путей. Артериальная гипертензия наблюдается чаще, чем гипотензия. Типичные для отравлений близкими по химической структуре к азалептину трициклическими антидепрессантами изменения ЭКГ с расширением комплекса QRS наблюдается редко и его длительность, как правило, не превышает 0,12- 0,14 секунды. Среди соматических расстройств выделяется ослабление перистальтики, часто наблюдается непроизвольное мочеиспускание, с последующей атонией мочевого пузыря. К частым проявлениям тяжелых отравлений азалептином, выявляемых обычно к концу 1-х и на 2 сутки, относится токсическая нефропатия и гепатопатия, с умеренным (в 2-5 раз) повышением активности индикаторных ферментов. Повышение активности КФК (в 5-20 раз), главным образом, за счет мышечной фракции фермента, обусловлено нарушением проницаемости мембран скелетной мускулатуры в результате умеренного рабдомиолиза. К наиболее частым осложнениям, развивавшимся на 2-3 сутки, относится пневмония, которая

28

является основной причиной летальных исходов в соматогенной стадии интоксикации.

Диагноз подтверждается определением дибензодиазепина в моче, проба положительна в течении 3-5 суток.

Ниже приведены два клинических примера острых отравлений смесью нейролептических препаратов и острого отравления азалептином.

Клинический пример. Больная С., 69 лет (и/б №40292). Поступила в Центр лечения острых отравлений ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 27.07.2016 г. Диагноз: Острое отравление смесью лекарственных препаратов (азалептин, производное фенотиазина) тяжелой степени. Осложнения: Острая дыхательная недостаточность. Синдром позиционного сдавления левой верхней конечности, шеи слева, подбородочной области. Левостороняя плевропневмония.

Из анамнеза заболевания: больная была обнаружена в квартире без сознания, рядом лежали предсмертная записка и упаковка из-под азалептина.

Из анамнеза жизни: больная состоит на учете в ПНД/РНДО в течение длительного времени, неоднократно лечилась в стационарах психиатрического профиля.

На догоспитальном этапе больной было проведено зондовое промывание желудка, энтеросорбция, инфузионная терапия. Отмечали выраженную гиперсаливацию и брохнорею.

При химико-токсикологическом исследовании в биосредах обнаружены азалептин, производные фенотиазина.

На момент поступления тяжесть состояния больной обусловлена токсикогипоксической энцефалопатией, что проявлялось развитием коматозного состояния (по шкале комы Глазго 7 баллов). В связи с наличием острой дыхательной недостаточности, обусловленной токсикогипоксической энцефалопатией и пневмонией с выпотом в левую плевральную полость (на обзорной рентгенограмме груди на момент поступления: левосторонняя плевропневмония, гидроторакс), больная переведена на ИВЛ под контролем газового состава крови и кислотноосновного состояния. Также при поступлении отмечали изменения цвета мочи до темно-коричневого, что наряду с выраженным повышением уровня КФК до 5228 ед./л без повышения МВ фракции КФК – 87,2 ед./л, было расценено как проявление синдрома позиционного сдавления с острым почечным повреждением. В течение первых суток отмечали снижение суточного диуреза до 250 мл/сутки. В этот период больная получала инфузионно-дезинтоксикационную, включая ощелачивающую терапию, нейрометаболическую, антибактериальную и симптоматическую терапию, проводился форсированный диурез. На фоне проводимой терапии в динамике биохимических показателей крови отмечали снижение уровня КФК до 3496 ед./л с восстановлением темпа суточного диуреза до 2,5-3 л/сутки. В течение первых семи суток нахождения в стационаре

29

состояние больной продолжало оставаться тяжелым и тяжесть состояния определялась сохраняющейся токсикогипоксической энцефалопатией и дыхательной недостаточностью, в связи с чем больной продолжали проведение ИВЛ в принудительно-вспомогательных режимах под контролем газового состава крови и кислотно-основного состояния артериальной крови. С 7 суток отмечали положительную динамику состояния больной, что проявлялось в уменьшении глубины нарушения сознание до уровня сопора (по шкале комы Глазго – 11 баллов) и восстановлении самостоятельного эффективного дыхания. С 8 суток проведения интенсивной терапии сознание на уровне умеренного оглушения (по шкале комы Глазго – 14 баллов). На 9 сутки сознание ясное. Дальнейшее лечение больная получала в токсикологическом отделении. На 14 сутки в связи с наличием психиатрической патологии больная была переведена в соматопсихиатрическое отделение на фоне ясного сознания.

Клинический пример 2. Больная П., 57 лет (и/б №43629). Поступила в Центр лечения острых отравлений ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 16.08.2016 г. с диагнозом: «Острое отравление азалептином тяжелой степени. Токсикогипоксическая энцефалопатия. Кома 2 ст. Суицидальная попытка. Осложнения. Острая дыхательная недостаточность. Правосторонняя нижнедолевая пневмония».

Из анамнеза заболевания: со слов бригады СМП с целью суицида приняла неустановленное количество феназепама и азалептина. На догоспитальном этапе больной было проведено зондовое промывание желудка. В связи с наличием нарушений функции внешнего дыхания была проведена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия.

Из анамнеза жизни: известно, что больная состоит на учет в ПНД. На момент поступления: общее состояние тяжелое, сознание

угнетено до уровня кома 2 (по шкале комы Глазго – 6 баллов). Гемодинамика стабильна: ЧСС – 95 уд./мин, пульс – ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД – 140/70 мм рт. ст. Дыхание – ИВЛ. При химико-токсикологическом исследовании в биосредах обнаружен азалептин. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки диагностирована двухсторонняя пневмония. На вторые сутки отмечалась положительная динамика состояния больной в виде восстановления эффективного самостоятельного дыхания. Однако продолжали сохраняться явления энцефалопатии и глубина нарушений сознания при этом оставалась на уровне сопора (по шкале комы Глазго 12 баллов). На 3 сутки уровень нарушения сознания – умеренное оглушение (по шкале комы Глазго – 14 баллов). В это период больная получала инфузионнодезинтоксикационную, нейрометаболическую, антибактериальную терапию. На 3 сутки больная осмотрена психиатром. Заключение психиатра: Шизофрения. Параноидная форма. Суицидальная попытка отравления. Дальнейшее лечение больная получала в токсикологическом

30