Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Видеоторакоскопия при повреждениях груди. Учебно-методическое пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

06.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

1 / 31 2 3 > Следующая >>>

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Северо-Западный государственный медицинский университет

им. И.И. Мечникова

Видеоторакоскопия

при повреждениях груди

Учебно-методическое пособие

II ребро

реберная дуга

Санкт-Петербург

2021

УДК 617.54-001.4

Видеоторакоскопия при повреждениях груди: учебно-методическое пособие / под. ред. проф. В.А. Мануковского / Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – СПб.: СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2021. - СПб., 2021. - 24 с.

Авторы:

проф. А. Н. Тулупов, проф. В.А. Мануковский, проф. Парфенов В.Е., проф. А.Е. Демко, А. А. Терешичев, А. В. Никитин

Редакторы:

Мануковский В.А. – профессор, директор Санкт-Петербургского НИИ

скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Заслуженный врач РФ

Парфенов В.Е. – профессор, научный руководитель СанктПетербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Заслуженный врач РФ

Барсукова И.М. – д.м.н., доцент, Ученый секретарь СанктПетербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Рецензенты:

доктор медицинских наук Д.Р. Ивченко,

доктор медицинских наук профессор С. И. Перегудов.

Утверждено в качестве учебного пособия

проблемной комиссией СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе № 1

от 16.06.2021

В пособии на основе анализа данных современной литературы и собственных наблюдений рассматриваются вопросы использования видеоторакоскопии при изолированных и сочетанных повреждениях груди. Оно предназначено для врачей хирургов и клинических ординаторов.

Содержит 2 таблицы и 13 рисунков.

ISBN 978-5-6042454-7-7

 Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

А.Н. Тулупов

Оглавление

Наименование раздела Стр. Введение 3 Принципы использования видеоторакоскопии при травме груди 3 Показания и противопоказания для видеоторакоскопии при тяжелых травмах груди 4 Техника проведения видеоторакоскопии при травме груди 6 Особенности использования видеоторакоскопии при свернувшемся гемотораксе 15 Заключение 20 Клинические задачи 21 Правильные ответы 22 Литература 23

Введение

Основным методом лечения ранений и закрытых травм груди, сопровождающихся гемотораксом и пневмотораксом, до настоящего времени остается закрытый, предусматривающий использование дренирования и пункций плевральной полости. В ряде случаев он вынужденно дополняется торакотомией. С 60-х годов прошлого столетия, когда появилась возможность передачи изображения с окуляра торакоскопа на монитор, в торакальную хирургию стала активно внедряться видеоторакоскопия. Эта операция отличается малой инвазивностью, высокой диагностической информативностью и определенными лечебными возможностями, которые при травмах груди нередко позволяют избежать выполнения торакотомии как весьма нежелательного из-за своей травматичности вмешательства.

Принципы использования видеоторакоскопии при травме груди

При изолированной травме груди при отсутствии критических нарушений витальных функций (прежде всего дыхания и кровообращения) и показаний для экстренной торакотомии после выявления клиникорентгенологических признаков среднего или большого гемоторакса лечебнодиагностическая видеоторакоскопия может быть произведена практически всегда. Причем ее можно выполнять не только в условиях общей анестезии с интубацией трахеи, но и под местным (субплевральным и межреберным) лидокаиновым обезболиванием после премедикации с использованием атропина (0,1 мг на 10 кг массы тела) и 1 мл 2% раствора промедола.

Дело обстоит по-другому, если необходимость в проведении эндовидеохирургических операций (видеоторакоскопии, видеолапароскопии и их обеих последовательно вместе) возникает у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди на фоне травматического шока в условиях нестабильной гемодинамики и дефицита времени. В связи с этим основными принципами использования эндовидеохирургических вмешательств при

сочетанной травме груди и живота, сопровождающейся шоком, являются следующие:

1. Определение очередности проведения эндовидеохирургических и других оперативных вмешательств в строгом соответствии с необходимостью первоочередного распознавания и устранения доминирующих повреждений.

2. Проведение всех эндовидеохирургических вмешательств только под общим обезболиванием с интубацией трахеи.

3. Использование видеоторакоскопии только при стабильных витальных функциях и прогнозе, благоприятном для проведения оперативных вмешательств.

4. Возможность проведения лечебно-диагностической видеолапароскопии ввиду малой ее травматичности при любом прогнозе.

5. Проведение видеолапароскопии при травме живота в сочетании с травмой груди с гемопневмотораксом только после адекватного дренирования плевральной полости.

6. Обеспечение полного удаления патологических жидкостей и свертков крови из плевральной и брюшной полостей, выявления и устранения повреждений внутренних органов, полного гемостаза и аэростаза, адекватного направленного дренирования полостей.

7. При невозможности быстрого устранения выявленных нарушений эндовидеохирургическим способом осуществляется конверсия.

8. При сочетанной травме груди и живота торакоцентез и видеоторакоскопия, с одной стороны, и лапароцентез и видеолапароскопия, с другой, не являются взаимоисключающими диагностическими вмешательствами.

В качестве дополнения к этим положениям необходимо заметить, что ИВЛ во время видеоторакоскопии при сочетанной травме груди может быть как однолегочной, так и двулегочной, а вопрос о видеолапароскопии муссируется из-за не такой уж редкой (в18,6% случаев) необходимости проведения этих двух эндовидеохирургических вмешательств у одного и того же пострадавшего [4,5].

Показания и противопоказания для видеоторакоскопии

при тяжелых травмах груди

Показаниями для видеоторакоскопии при травме груди, в том числе

сопровождающейся шоком, являются [4, 6].

1. Средний и большой гемоторакс при отсутствии признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения (не ранее, чем через 4 часа после травмы) [1, 2].

2. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам из плевральной полости крови в количестве от 250 до 500 мл/час [4, 5].

3. Проникающие ранения груди в проекции сердца и крупных сосудов (в кардиальной зоне) (рис. 1) при отсутствии убедительных признаков тампонады сердца и напряженной гематомы средостения [5].

4. Проникающие ранения груди в торакоабдоминальной (рис. 2) зоне [6].

5. Некупируемая нарастающая и напряженная эмфизема средостения (рис. 3).

6. Некупируемый напряженный пневмоторакс [5].

7. Стойкий, не купируемый в течение 3-х суток после травмы, и рецидивирующий пневмоторакс [8].

8. Свернувшийся гемоторакс давностью до 2 недель[4, 5, 6].

9. Хилоторакс с некупируемой внутриплевральной хилореей [3].

10. Инородные тела плевральной полости, легкого и средостения (рис. 4) [4].

Границы «кардиальной» зоны: II ребро сверху, реберная дуга снизу,

среднеключичная линия справа и передняя подмышечная линия слева.

Границами «торакоабдоминальной» зоны являются горизонтальные плоскости, проведенные сверху на уровне сосков, снизу на уровне передних отделов IХ-Х ребер. Верхней границе соответствует IV межреберье спереди, V межреберье по бокам, VI межреберье сзади. При ранениях в этих зонах экстренная диагностическая торакоскопия показана вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов и рентгенологических признаков повреждения органов груди.

В качестве рубикона, ограничивающего возможности торакоскопии у пострадавших с травмой груди (в особенности сочетанной шокогенной, на фоне централизации кровообращения и неустойчивых гемодинамических показателей, кровопотери из-за наличия других источников в животе, местах перелома костей и т. д.), при продолжающемся внутриплевральном кровотечении взяты 500 мл/час, т. к. при более высоком темпе кровотечения слишком велика вероятность эндоскопического выявления источника кровотечения, требующего конверсии и запоздалой торакотомии [4, 6].

VI ребро

II ребро

реберная дуга

IV ребро

ХI ребро

Рис. 1. Кардиальная зона

Рис. 2. Торакоабдоминальная зона

По первым шести пунктам перечисленных показаний торакоскопия проводится в неотложном порядке, по остальным – в срочном (в течение первых суток после травмы) и отсроченном (плановом) порядке.

Противопоказания для видеоторакоскопии при изолированной и

сочетанной травме груди:

1. Тотальный гемоторакс.

2. Профузное внутриплевральное или легочное кровотечение.

3. Тампонада сердца.

4. Убедительные признаки ранения крупных сосудов, трахеи и крупных бронхов.

5. Напряженный или некупируемый пневмоторакс на противоположной стороне груди.

6. Нестабильность витальных функций, неблагоприятный или сомнительный прогноз для проведения оперативных вмешательств при травматическом шоке.

7. Наличие неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации.

8. Обширные повреждения или нагноения мягких тканей груди.

9. Облитерация плевральной полости.

Показаниями к конверсии (переход от видеоторакоскопии к торакотомии)

служат:

1. Выявление напряженных гематом средостения, проникающих ранений сердца и крупных сосудов и других органов средостения.

2. Невозможность обеспечения полного гемостаза и/или аэростаза и устранения выявленных нарушений эндовидеохирургическим способом.

Рис. 3. Видеоторакоскопия:

напряженная эмфизема средостения [9]

Техника проведения видеоторакоскопии при травме груди

При травмах торакоскопию осуществляют только под общим обезболиванием с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких. Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания лёгкого на

стороне поражения обеспечивает пространство, достаточное для проведения вмешательства. Спавшееся и неподвижное лёгкое создает оптимальные условия для выполнения манипуляций как на самом лёгком, так и на других органах грудной полости. Впрочем, торакоскопия, производимая в условиях обычной двулегочной вентиляции, также вполне комфортна, не утяжеляет состояния пациентов во время операции и переносится ими гораздо легче, чем торакотомия [7, 8].

Рис. 4. Видеоторакоскопия:

в плевральном синусе находится

резиновая пуля, выпущенная

из пистолета «Оса» [1]

Основными требованиями к положению пострадавшего на операционном столе является возможность нормального функционирования лёгкого на стороне, противоположной операции, и удобство для хирургических манипуляций. Наиболее часто операции производят в положении пациента на здоровом боку. Такое положение, хотя и удобно для хирурга, но имеет свои недостатки. Придать его пострадавшим с сопутствующими переломами костей таза и конечностей удается далеко не всегда. Компрессия здорового лёгкого при выключении из вентиляции лёгкого на стороне операции иногда неблагоприятно отражается на функции внешнего дыхания. Кроме того, в таком положении увеличивается риск аспирации бронхиального секрета в дыхательные пути здорового лёгкого с последующим развитием инфекционных осложнений. Более щадящим является полубоковое положение на клинообразном валике. В этом случае здоровое лёгкое подвергается меньшему сдавлению, в то же время размеры операционного поля вполне достаточны для проведения торакоскопии. В связи с возможной необходимостью наклона операционного стола в ту или иную сторону, пациента надёжно фиксируют.

Введение торакопортов всегда должно быть безопасным и в полной мере обеспечивающим возможность проведения полноценной ревизии гемиторакса и устранения выявленных морфологических нарушений. Для предотвращения гнойных осложнений для этого, как и для дренирования плевральной полости или торакотомного доступа никогда не следует использовать раневой канал.

Используется несколько способов создания пневмоторакса и введения торакопортов:

1. Плевральную полость пунктируют иглой Вереша в V-VI межреберье по средней подмышечной линии. Убедившись в правильном положении иглы (засасывание воздуха в плевральную полость через канюлю), инсуффлируют 200—300 мл газа. Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торакопорт для торакоскопа.

2. Пункцию и инсуффляцию газа не производят, а сразу после небольшого разреза кожи длиной около 1 см торакопортом проникают в плевральную полость.

3. При подозрении на наличие спаечного процесса или облитерацию плевральной полости производят разрез кожи, тупым способом разводят межреберные мышцы и проникают пальцем в плевральную полость, затем вводят торакопорт.

4. Выполняют миниторакотомию протяжённостью 3—4 см в IV или V межреберье по передней подмышечной линии. Через созданное отверстие вводят инструменты, в том числе и общехирургические.

Чаще всего первый торакопорт вводят в V межреберье по среднеключичной линии. При вмешательстве на нижних отделах средостения используют III—IV межреберье, при операциях на передневерхних отделах средостения — VI—VIII межреберье. После осмотра плевральной полости вводят дополнительные манипуляционные торакопорты под контролем зрения. Их количество и места введения определяются в зависимости от характера предполагаемой операции (рис. 5).

Рис. 5. Схема проведения видеоторакоскопии

[https://yandex.ru/images/search?img_url=http%3A%2F%2Fpulmones.ru%2Fwp-

content%2Fuploads%2Fpulmones.ru%2F0041]

При диагностической торакоскопии, как правило, достаточно одного рабочего торакопорта, при оперативной торакоскопии используют два или три. Торакоскопию проводят ригидным торакоскопом с углом зрения 0° или 30°. Последний вариант более удобен, так как позволяет осмотреть всю плевральную полость. Для осмотра так называемых слепых зон используют

торакоскоп с боковой оптикой, а при необходимости изменяют расположение троакаров, через которые выполняют манипуляции.

Для проведения вмешательства первоначально достаточен небольшой объём плевральной полости – около 200 мл. Ее герметичность при проведении торакоскопии не обязательна. Диагностическую торакоскопии при герметичной плевральной полости производят с предварительной инсуффляцией СО2 под давлением не более 8 мм рт. ст., помня об угрозе смещения средостения, снижения венозного возврата и нарушения сердечной деятельности.

Свернувшийся гемоторакс фрагментируют и эвакуируют. Устанавливают источник кровотечения – межреберные и внутренние грудные сосуды, ткань легкого, отломки ребер. Кровотечение останавливают электрокоагуляцией, клипированием или прошиванием. По завершении операции плевральную полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия и дренируют.

Ревизию органов при торакоскопии начинают с осмотра плевральной полости сразу же после введения первого троакара. Значительное по объему количество крови, затрудняющую осмотр, аспирируют через тот же торакопорт в емкость для реинфузии. Часто дистальный конец торакоскопа покрывается кровью при проведении ее через торакопорт или троакар. Источником такого загрязнения может быть и кровь, поступающая из места проведения троакара через межреберье и накапливающаяся на конце торакопорта. Кроме того, в троакаре кровь иногда накапливается в зоне клапанного механизма. В некоторых случаях необходима установка дополнительных троакаров и коагуляция места кровотечения из грудной стенки в месте торакоцентеза. Дополнительные торакопорты устанавливают в зависимости от результатов осмотра непосредственно под визуальным контролем.

Свертки крови, фиксированные к плевре и поверхности внутренних органов гемиторакса, подлежат обязательному удалению, а источник их происхождения – активному поиску и устранению. При продолжающемся кровотечении уточняют его источник (легкое, грудная стенка, средостение, перикард). Задневнутренние и нижние отделы плевральной полости, область заднего средостения осматривают, оттесняя легкое инструментом или оттягивая его зажимом.

Последовательно осматривают лёгкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. После окончания операции лёгкое под контролем зрения раздувают. Плевральную полость дренируют одной или двумя трубками, устанавливаемыми в точках расположения верхнего и нижнего торакопортов.

Видеоторакоскопия по основным критериям доказательной медицины существенно превосходит остальные методы диагностики травматического гемоторакса и в подавляющем большинстве клинических наблюдений дает возможность установить точный топический диагноз (таблица 1).

Во время видеоторакоскопии при травме груди могут производиться

(%)

удаление гемоторакса, остановка кровотечения из межреберных сосудов, клипирование или лигирование внутренней грудной артерии и непарной вены (рис. 6), шов раны легкого, атипичная резекция легкого, перикардиотомия, медиастинотомия, шов раны диафрагмы, обработка острых отломков ребер (рис. 7), удаление свободно лежащих костных отломков и инородных тел, блокады местными анестетиками, направленное дренирование плевральной полости.

Таблица 1

Сравнительная ценность различных методов диагностики при колото-резаных

ранениях и закрытых повреждениях груди

Показатели

Методы

исследования

Физикальное исследование 33,1 82,1 87,8 21,8 40,9 Обзорная рентгенография груди СКТ 93,3 88,0 94,5 70,4 92,1 Эхолокация 74,9 83,6 91,5 67,7 84,8 Плевральная пункция 86,1 34,3 94,5 3,8 85,3 Ревизия раны 85,8 21,8 86,9 30,8 81,0 Видеоторакоскопия 94,8 87,8 96,8 80,9 93,7

Чувствит

ельность

74,3 89,2 95,4 43,1 77,1

Специфи

чность

Положит

ельная

прогност

ичность

Отрицате

льная

прогности

чность

Диагност

ическая

точность

Рис. 6. Видеоторакоскопия через 4 часа после получения закрытой травмы груди: «а» обзорная рентгенограмма груди в прямой проекции до операции (большой гемоторакс),

«б» - клипирование концов разорванной непарной вены, «в»- обзорная рентгенограмма

груди в прямой проекции через 1 сутки после операции (гемоторакс устранен,

а б в

внутриплевральное кровотечение остановлено)

Кровотечение из межреберных и внутренних грудных сосудов останавливают путем биполярной электрокоагуляции (рис. 8), коагуляции ультразвуковыми ножницами, инструментом Liga Sure, наложения экстракорпорального шва, реже – клипирования (рис. 9). Для этого париетальную плевру рассекают для хорошей визуализации источника и, при необходимости, выделения кровоточащего сосуда. Клипирование

1 / 31 2 3 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]