Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Видеоторакоскопия при повреждениях груди. Учебно-методическое пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

06.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 32 3 > Следующая >>>

межреберной артерии также допускается, хотя существует риск того, что после расправления легкого при дыхательных движениях из-за соскальзывания клипсы кровотечение может возобновиться. Этого не происходит тогда, когда наряду с клипированием межреберных сосудов применяют электрокоагуляцию. Надежный гемостаз достигается прошиванием межреберной артерии одним из известных способов.

Рис. 7. Видеоторакоскопия: отломок ребра,

внедрившийся в легкое [9]

Рис. 8. Видеоторакоскопия:

электрокоагуляция кровоточащих

межреберных сосудов [2]

Диффузные кровотечения из грудной стенки останавливают электрокоагуляцией, коагуляцией в среде аргона (аргоноусиленной коагуляцией). Последняя при работе вблизи сердца всегда более предпочтительна, так как физический принцип работы этого вида электрохирургического воздействия исключает вероятность прохождение тока через организм пациента.

Рис. 9. Видеоторакоскопия:

клипирование межреберной артерии [2]

Для остановки диффузного кровотечения из мягких тканей через канал для подачи жидкости в ультразвуковой инструмент можно вводить гемостатик «Ферокол». С этой же целью используют аппликации

гемостатической губкой или марлевым тампоном, смоченным гемостатическим препаратом. Если рана грудной стенки глубокая, то к тампону фиксируют нить, которую выводят через один из торакопортов. Такой прием позволяет освободить эндоскопический инструмент, фиксирующий тампон, перейти к следующему этапу операции, без труда удалить тампон через некоторое время и гарантировано избежать оставления инородного тела в плевральной полости.

Ненапряженные субплевральные гематомы грудной стенки диаметром 1-2 см не вскрывают, тогда как при выявлении напряженных гематом, захватывающих 1-2 и более межреберий, париетальную плевру над ними рассекают, эвакуируют излившуюся кровь и производят гемостаз.

При выявлении раны легкого оценивают ее глубину и степень повреждения легочной ткани, интенсивность кровотечения и состояние аэростаза. Поступление воздуха из легочной паренхимы выявляют, возобновляя вентиляцию легкого на стороне операции, если ИВЛ проводилась в однолегочном режиме. При этом важно на фоне аппаратного вдоха одним или двумя инструментами оттеснить легкое от грудной стенки, создавая возможность хорошего осмотра раны. Отсутствие поступления воздуха из обработанной раны легкого проверяют ее орошением стерильным раствором через ирригатор на фоне аппаратного вдоха.

Поверхностные некровоточащие раны легочной паренхимы, через которые воздух не поступает, не зашивают. Более глубокие раны подвергаются эндохирургической обработке. При ранении лёгкого гемостаз и аэростаз осуществляют с помощью электрокоагуляции, наложения петли Рёдера на повреждённый участок легкого, ручного шва (рис. 10), аппаратного шва, клипирования, аргоновой плазменной коагуляции. Небольшие линейные колото-резаные раны длиной до 3 см зашивают, раны звездчатой формы диаметром до 3 см подвергают аргоновой коагуляции, при краевых ранах протяженностью более 3 см выполняют атипичную резекцию легкого. Наиболее часто атипичную резекцию выполняют с применением кассетных клипаторов (рис. 11).

Надежность аэро- и гемостаза при таком способе обработки раны легкого достаточно высока, а сама манипуляция не занимает много времени. Менее надежен ручной эндоскопический шов. Кроме того, на ручную обработку раны легкого требуется более значительное время. Крайне редко с целью устранения повреждений используют клипирование участков легкого. Прибегая к наложению эндопетли на участок легочной ткани, необходимо учитывать, что недостатком этого способа обработки раны легкого является компрессия значительного по объему участка паренхимы в непосредственной близости от затянутой петли. Однако лигирование поверхностных ран легкого достаточно эффективно при краевых повреждениях.

Рис. 10. Видеоторакоскопия: разрыв легкого и его зашивание интракорпоральным швом

Рис. 11. Видеоторакоскопия: атипичная (клиновидная) резекция легкого

При отсутствии герметичности легкого для обеспечения аэростаза осуществляют плевродез эндовидеохирургическим способом, в т.ч. с использованием полипозиционной электро- и аргоновой плазменной коагуляции, 33 % раствора трихлоруксусной кислоты.

При выявлении повреждения перикарда или других признаков ранения сердца предпринимают перикардиотомию (фенестрацию перикарда), которую выполняют ножницами, предварительно зафиксировав складку перикарда диссектором. Кровотечение из краев рассеченного перикарда останавливают биполярной коагуляцией, приподняв край перикарда диссектором или зажимом, помня, что монополярные электрохирургические воздействия в этой зоне могут привести к асистолии, особенно при наличии контузионного повреждения миокарда. Другим существенным недостатком монополярной электрокоагуляции является стимуляция сократимости сосудов и ускользание их концов вглубь тканей. Ранения сердца, крупных сосудов, бронхов и пищевода, напряженную гематому средостения

необходимо расценивать как показания для конверсии и выполнения экстренной торакотомии.

При некупируемой путем плеврального дренирования нарастающей и напряженной эмфиземе средостения (рис. 3), которая иногда протекает с развитием синдрома верхней полой вены, лечебная видеоторакоскопия производится с целью выполнения декомпрессивной медиастинотомии.

При некупируемом напряженном пневмотораксе видеоторакоскопия может предприниматься для установления адекватности дренирования плевральной полости, проверки и обеспечения проходимости дренажей, разделения плевральных сращений.

Выявленную при торакоскопии рану диафрагмы (рис. 12) зашивают ручным узловым швом. Тщательное зашивание раны диафрагмы считают очень важным, т. к. проведение лапароскопии для верификации повреждений органов живота при отсутствии герметичности раны диафрагмы всегда затруднено. В тех случаях, когда повреждение диафрагмы диагностируется при лапароскопии, инсуффляцию газа в брюшную полость прекращают, плевральную полость в экстренном порядке дренируют и лишь затем продолжают лапароскопию. Если производилась лапаротомия, отверстие в диафрагме ликвидируют со стороны брюшной полости. В любом случае при торакоабдоминальном ранении исключают повреждения органов брюшной полости путем проведения диагностической лапароскопии или лапаротомии. Иногда в таких случаях лапароскопию производят в неинсуффляционном режиме, хотя условия для полноценной ревизии органов брюшной полости при этом гораздо менее комфортны.

Особое значение при травме грудной клетки уделяют адекватному обезболиванию. Для этого при выполнении торакоскопии широко используют внутригрудные новокаинвые и лидокаиновые блокады: межреберные, субплевральные, загрудинные, диафрагмального нерва, заднего средостения.

Всегда по достижении гемо- и аэростаза в неповрежденные межреберья и субплеврально вводят 0,25 % раствор лидокаина и новокаина в соотношении 1:1. Введение анестетика в места переломов ребер малоэффективно, и через торакоскоп можно увидеть, как большая часть раствора вытекает в плевральную полость и лишь незначительное его количество остается в мягких тканях грудной стенки. Количество вводимого раствора в зависимости от состояния гемодинамики, характера повреждения и количества сломанных ребер варьирует от 100 до 300 мл. Блокаду переднего средостения производят путем введения препаратов под медиастинальную плевру между перикардом и грудиной при наличии у пациентов ушибов сердца, тахисистолической или мерцательной аритмии, экстрасистолии, а блокаду диафрагмального нерва и заднего средостения – при закрытой травме груди. При блокаде заднего средостения инъекцию анестетиков осуществляют под медиастинальную плевру кпереди от позвоночника над непарной веной справа и дугой аорты слева, смещая

верхнюю долю легкого книзу. Хорошим эффектом обладает также субплевральное введение анестетиков над заднебоковой поверхностью

. Видеоторакоскопия при колото

рана грудной стенки (слева) и рана диафрагмы (справа), «б

адавшие, которым были правильно произведены внутригрудные блокады, после проведения торакоскопии способны более глубоко дышать и хорошо откашливать мокроту. Это создает благоприятные условия для быстрого восстановления дренажной функции бронхов и устранени застойных явлений в легких, что приводит к уменьшению количества посттравматических инфекционных осложнений.

Операцию всегда заканчивают промыванием плевральной полости

раствором фурацилина или диоксидина и ее направленным дренированием

ольшого диаметра.

Особенности использования видеоторакоскопии

при свернувшемся гемотораксе

нутриплевральное кровотечение вследствие повреждения сосудов грудной стенки, легкого, диафрагмы и органов средостения нередко приводит к формированию в плевральной полости кровяного свертка, удалить который путем пункций и дренирования невозможно. Независи размеров свертка, кровь в нем является благоприятной средой для развития микроорганизмов, которые попадают туда через раневой канал при открытых травмах и из трахеобронхиального дерева при нарушении целостности висцеральной плевры при любого вида пов воспалительного процесса быстро приводит к нагноению свертка и развитию посттравматической эмпиемы плевры. Организация ненагноившегося свернувшегося гемоторакса в позднем

я формированием грубых рубцовых сращений,

существенно препятствующих вентиляции легких. В связи с этим для

резаных торакоабдоминальных ранениях: «а»

рана диафрагмы и

периоде травматической болезни

позвонков.

Рис. 12

Постр

гемоторакс

» -

двумя дренажами б

мо от

правило, заканчиваетс

, как

предотвращения подобных осложнений удаление свернувшегося гемоторакса независимо от его объема, показано всегда и как можно раньше.

При свернувшемся гемотораксе со сроком давности от 2 суток до 2 недель (ранний период травматической болезни), когда появляется резерв времени, в лечебно-диагностический алгоритм при данной патологии могут быть включены плеврография, компьютерная томография органов груди, лечебно-диагностическая фибробронхоскопия и внутриплевральная фибрино- и протеолитическая терапия, а также лечебная видеоторакоскопия.

Точно оценить количество скопившейся в плевральной полости крови на основании клинических и рутинных рентгенологических методов исследования достаточно трудно. Так, по данным А.М. Шулутко с соавт. (2006), при торакоскопическом обследовании 432 пострадавших с травмами груди, сопровождавшимися внутриплевральным кровотечением, в 67 % случаев был обнаружен гемоторакс значительно большего объема, чем предполагалось по данным предоперационного рентгенологического исследования. В тех случаях, когда на рентгенограммах определяли малый гемоторакс или затенение латерального синуса, при торакоскопии объем излившейся в плевральную полость крови колебался от 30 до 200 мл, причем в 72 % случаев были обнаружены свертки крови различной величины и плотности. Это позволило им и другим исследователям рекомендовать проведение торакоскопии всегда не только при большом и среднем, но и при малом травматическом гемотораксе.

Затруднения в ранней диагностике свернувшегося гемоторакса обусловлены непостоянством клинических и рентгенологических признаков этого синдрома. Клинические проявления свернувшегося гемоторакса известны, однако их часто трудно выявить из-за тяжести полученной травмы, особенно при множественных переломах ребер с ушибом легкого и релаксации диафрагмы при тяжелой травме. Диагностика, как правило, начинается с рентгенологического исследования, позволяющего у ряда пациентов обнаружить прямые или косвенные признаки свернувшегося гемоторакса. Притупление перкуторного звука и ослабление дыхания, не изменяющиеся при различных положениях тела пациента, являются далеко не всегда легко воспроизводимыми при тяжелой сочетанной травме. Выявить тень свертка, возвышающуюся над контуром диафрагмы или уровнем жидкости при гемопневмотораксе (симптом «горки»), удается только у 2 % больных. В 52 % наблюдений отмечены косвенные признаки, заключающиеся в сохранении затемнения плевральной полости и синуса при наличии дренажа, не изменяющего своего положения при латерографии. Для установления наличия свертков крови в плевральной полости гораздо более информативны полипозиционная плеврография и компьютерная томография.

При плевральной пункции удается получить кровь темного цвета, количество которой значительно меньше, чем предполагалось при клиническом и рентгенологическом обследовании пациента. Часто просвет иглы забивается свертками крови, которые легко обтурируют иглу даже

большого диаметра. Попытки повторить пункцию в другом месте не дают существенных результатов. Начиная с 4-5-х суток, затемнение в полости плевры становится неоднородным, в нем появляются множественные полости с уровнями жидкости. В поздние сроки после травмы использование компьютерной томографии со спиральным растром существенно повышает точность оценки состояния легочной паренхимы и выраженности плевральных наслоений: отмечается уменьшение амплитуды экскурсий диафрагмы на стороне поражения в 1,5 раза и более. Эти изменения максимально выражены при инфицированном свернувшемся гемотораксе. В первые 10 суток после травмы комплексное клиническое и рентгенологическое обследование позволяет распознать свернувшийся гемоторакс лишь в 52— 54 % случаев [9].

Существуют различные взгляды на хирургическую тактику при свернувшемся гемотораксе. Некоторые авторы до настоящего времени используют только традиционные способы лечения этой патологии (закрытое дренирование и торакотомию) в подавляющем большинстве случаев как при большом и среднем, так и малом гемотораксе, отдавая предпочтение последней. Другие хирурги считают показанным удаление свертков крови лишь в тех случаях, когда они занимают более чем одну треть объема плевральной полости.

Является спорным также и вопрос о времени, прошедшем после травмы, когда еще возможны эндоскопическое удаление свертка крови и декортикация легкого. Некоторые выполняют торакоскопию с ликвидацией гемоторакса в первые 3 суток после травмы, а при более позднем поступлении больных вводят в плевральную полость фибринолитики с последующими плевральными пункциями или повторной торакоскопией для удаления лизированной крови. Другие исследователи считают возможным и безопасным удаление свернувшейся крови в первые 7 суток после травмы. Необходимость в декортикации в первые 10 суток возникла лишь в 16 % наблюдений. В более поздние сроки лечение свернувшегося гемоторакса значительно сложнее. После 10 суток вследствие выпадения фибрина начинают формироваться плевральные сращения, обнаруживаемые у 80 % больных и препятствующие свободному удалению свернувшейся крови [9].

Удаление свернувшегося гемоторакса во время торакоскопии (рис. 13) выполняется под общим обезболиванием с однолегочной ИВЛ. Торакоцентезу предшествует плевральная пункция в месте предполагаемого введения троакара. При отсутствии поступления через иглу воздуха или жидкости после рассечения кожи производят расслоение мягких тканей пальцем и тупым путем проникают в плевральную полость. После этого устанавливают торакопорт. Попытка разделения спаек под контролем торакоскопа в поздние сроки (через 3-4 недели) после травмы может привести к интенсивному кровотечению и повреждению паренхимы легкого с формированием бронхоплевральных свищей в месте вмешательства. В

связи с этим при обнаружении выраженных плевральных сращений целесообразно выполнять открытую торакотомию и декортикацию легкого.

Рис. 13. Видеоторакоскопия:

удаление свернувшегося

гемоторакса

Целью лечебной торакоскопии при свернувшемся гемотораксе являются наиболее фрагментация и полное удаление свертков крови, расправление легкого. В первые 3 суток после травмы это легко достигается фрагментацией и аспирацией свертков с помощью наконечника электроотсасывателя, биопсийных щипцов или эндоскопических зажимов. В более поздние сроки (на 3—10-е сутки) при частично организовавшемся свертке применяют эндоскопическую ультразвуковую фрагментацию с использованием аппаратов «УРСК-7Н» и «УРСК-7Н-18», эндоскопического гильотинного аспиратора с электромагнитным приводом, плазменного скальпеля «СУПР-М», пульсируюшей струи воды и т.д.

В ряде случаев декортикация в первые 30 суток после травмы возможна и с помощью обычных инструментов. Оригинальную эндоскопическую методику плеврэктомии (т. н. лоскутной париетальной) при утолщенной до 1 см париетальной плевре использует К.Г. Жестков [9]. Метод заключается в сочетании эндоскопического и пальцевого отделения плевры. Троакары располагают с таким расчетом, чтобы все границы утолщенной плевры находились на расстоянии 5-7 см от мест их введения. После удаления троакара через рану вводят обычный диссектор и под контролем торакоскопа отделяют плевру от грудной стенки. Затем через тот же раневой канал вводят палец и круговыми движениями во всех направлениях отслаивают плевру. Эти манипуляции в той же последовательности повторяют через каналы других троакаров. Отслоенную плевру фрагментируют и удаляют. Декортикацию легкого выполняют с использованием обычной эндохирургической техники.

Наиболее удачный алгоритм диагностики и лечения травматического свернувшегося гемоторакса разработан А.М. Шулутко с соавт. (2006), хотя и он, по нашему мнению, не является полностью безупречным. Согласно концепции этих авторов, диагностика гемоторакса в ранние сроки (первые 3

суток) после травмы основывается на данных стандартного рентгенологического обследования (обзорная рентгенография в двух проекциях, рентгеноскопия, выявление симптома «горки» или косвенных признаков), получение сгустков и отсутствии жидкой крови при плевральной пункции. Торакоскопию выполняют по срочным показаниям. После торакоцентеза фрагментацию и удаление сгустка осуществляют наконечником электроотсасывателя. При поступлении пострадавших в сроки от 3 до 10 суток после травмы в комплекс рентгенологического обследования включают рентгенологические методы и ультразвуковое исследование плевральной полости. Во время торакоскопии для удаления сгустков и декортикации применяют специальные инструменты: эндоскопические щипцы и диссекторы, специальные устройства для фрагментации свертка, ультразвуковые волноводы, лазерный и плазменный скальпель. Позднее поступление пострадавших (более 10 суток после травмы) предполагает обязательное комплексное обследование, также включающее рентгенологические методы и ультразвуковое исследование плевральной полости. Рентгенологически в эти сроки чаще всего выявляют фрагментированный плеврит. Операцию производят только после полного обследования и уточнения диагноза. Возможно выполнение торакоскопии с использованием технических приемов, описанных выше. Обязательно только пальцевое вскрытие плевральной полости тупым путем. При наличии выраженных сращений между листками плевры эндоскопические манипуляции прекращают, выполняют торакотомию и производят плеврэктомию с декортикацией легкого открытым способом.

Рецидивирующий свернувшийся гемоторакс, в т ч. на фоне внутриплевральной фибрино- и протеолитической терапии – абсолютное показание для видеоторакоскопии, во время которой будут обеспечены не только полноценная санация гемиторакса, но и выявление и устранение источника рецидивирующего внутриплеврального кровотечения малотравматичным способом.

Заключение

Данные таблицы 2, в целом совпадающие с результатами исследований других авторов, наглядно демонстрируют явные преимущества включения видеоторакоскопии в комплекс лечебных мероприятий при травме груди закрытыми травмами и ранениями по сравнению с традиционными методами.

Таким образом, видеоторакоскопия в диагностическом отношении существенно превосходит остальные неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики внутригрудных повреждений, а также, в отличие от них, в подавляющем большинстве клинических наблюдений дает возможность не только установить точный топический диагноз, но и быстро и надежно устранить не требующие открытого вмешательства повреждения с минимальной травмой для пострадавшего.

Таблица 2

Преимущества видеоторакоскопии перед традиционными методами

лечения повреждений груди [2]

Традиционное

Показатели

Частота торакотомии 19,3% 9,3%

Продолжительность операции, мин. Продолжительность плеврального дренирования, сут. Общая частота осложнений Продолжительность стационарного лечения, сут.

Летальность 16,8% 12,8% >0,05

лечение

(n=321)

74,9±2,9 43,1±1,7 <0,01

6,2±0,1 2,8±0,1 <0,05

62,6% 38,4% <0,01

17,8±0,8 13,7±0,7 >0,05

С применением

видеоторакоскопии

(n=86)

<0,01

Эффект применения видеоторакоскопии

Уменьшение в 1,5

раза

Уменьшение в 1,7

раза

Уменьшение в 2,2

раза

Уменьшение в 1,6

раза

Уменьшение в 1,3

раза

Уменьшение в

1,3 раза

<<< < Предыдущая 12 / 32 3 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]