V. Объективное исследование пора­женных органов и систем.

Подробное исследование локализации патологического процесса в широком смысле слова, т.е. при заболевании одного органа брюш­ной полости исследуется и описывается вся брюшная полость; при заболевании щитовидной железы - все органы шеи и органы, отражаю­щие функции щитовидной железы; при заболевании одного - сердеч­но-сосудистой системы описывается вся система и т.д.

В целях избежания излишнего повторения соответствующий раздел полностью переносится из общего объективного исследования.

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

а) Анализ мочи, кала, мокроты, крови и т.д.

б) Группа крови.

в) Рентгенологические ( Р-скопия, Р-графия, фистулография, пиэлог­рафия)

г) Эндоскопия (ректоромоноскопия, цистоскопия и др.).

д) Электрокардиография и др.

VII.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Название основного заболевания и сопутствующих. Обоснование предварительного диагноза основного заболевания (пе­речислить субъективные и объективные симптомы, на основании ко­торых был поставлен предварительный диагноз основного заболева­ния).

VIII.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Перечислить сходные по клинической картине заболевания. Затем пу­тем исключения установить окончательный диагноз основного забо­левания.

IX.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Полное название основного заболевания, осложнения и соответствую­щие заболевания.

X.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Описывается этиология основного заболевания применительно к дан­ному случаю. Если этиология не известна, то пишется обоснованное предположение.

XI.ЛЕЧЕНИЕ.

1. Неоперативное (какое).

2. Оперативное: а)радикальное, б)паллиативное. Описывается показа­ния к отдельным методам лечения и причины выбора того или иного метода в данном случае.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ.

Операция ______________________________________________________ название

начало__________________________окончание______________________

хирург____________________________________________

ассистент_________________________________________

операционная сестра_______________________________

анестезиолог_______________________________________

описание операции

XII. ДНЕВНИК.

дата:

Течения заболевания :

Назначение

Диета

Лекарственные назна­чения, физкультура, но­вые исследования и подготовка к ним. Подготовка к операции. Режим.

XIII. ПРОГНОЗ.

Предсказание исхода заболевания для трудоспособности в жизни. Их обоснование.

XIV. ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. При смертельном исходе прилагается протокол вскрытия.

XV.ЭПИКРИЗ.

Особенности течения заболевания у данного больного. Осложнения: чем они обусловлены. Сопутствующие заболевания. Их роль и значение в общем состоянии больного. Совет больному.

Подпись куратора.

ПРИМЕЧАНИЕ: К истории болезни прилагается температурный лист с кривыми температурами, пульса, дыхания. На листке обознача­ется так же кровяное давление и главнейшие лечебные и диагнос­тические манипуляции (операции, переливания крови и плазмозамени­телей, рентгенологические исследования и т.д.).