Решение компетентностно-ориентированных ситуационных задач.

(Примеры ситуационных задач для формирования данной компетенции)

1. В приемное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3-х лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной пробовал сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, появились схваткообразные боли в животе, и он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и без разрешения врача ушел домой. Через 5 часов был доставлен вновь с явлениями перитонита.

1. Какие осложнения могут возникнуть при самопроизвольном или насильственном вправлении ущемленной грыжи?

2. Методы диагностики осложнений.

3. Тактика лечения.

2. Больной Д., 52 года, поступил с ущемленной грыжей. Он жаловался на сильные боли в месте ущемления, вздутие живота, задержку стула и газов. С момента ущемления прошло 16 часов. Произведена экстренная операция – грыжесечение. В грыжевом мешке обнаружены 2 отечной, синюшного цвета петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца цвет ущемленных петель нормализовался, восстановились перистальтика и пульсация сосудов. При ревизии петли кишки случайно упущены в брюшную полость, откуда в рану поступает геморрагическая жидкость.

1. Какой вид ущемления можно предположить?

2. Тактика хирурга?

3. Больной С. 24 лет проснулся утром от резких болей в эпигастрии, накануне в течение недели беспокоила изжога и небольшие боли под ложечкой. В прошлом ничем не болел. Врач скорой помощи после осмотра доставил больного в дежурную больницу с подозрением на острый аппендицит. Состояние больного в приемном покое средней степени тяжести, жалуется на боли в животе, больше справа.

Объективно: температура 36,8⁰С, пульс 84 удара в минуту, язык обложен, сухой. Живот напряжен, болезненен в правой подвздошной области, перитонеальные симптомы положительны. Болезненность и напряжение отмечаются в эпигастрии, правом подреберье. Размеры печени по Курлову определить не удается.

О каком заболевании будете думать в первую очередь, почему?

Какие дополнительные исследования проведете?

4. У больной, оперированной 10 суток назад по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита появились боли в правом подреберье, повысилась температура до 39,50С.

Объективно: пульс 96 ударов в минуту, живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье без перитонеальных симптомов, печень выступает из подреберья, поколачивание по реберной дуге болезненно, на обзорной рентгенограмме грудной клетки в плевральном синусе справа имеется жидкость. Лейкоцитоз 18,0 . 10⁹.

О каком осложнении подумаете?

Какое исследование уточнит диагноз?

Какое предпримете лечение?

5. Больной Б., 54 лет, доставлен в приемное отделение бригадой скорой помощи с ущемленной пахово-мошоночной грыжей. Из анамнеза выяснилось, что грыжа появилась у больного 3 года назад. От предложенной плановой операции временно отказался. Сутки назад после незначительного физического напряжения грыжа ущемилась. Больной дома сам попробовал вправить грыжу, но безуспешно. Состояние больного ухудшалось, в связи с чем он вызвал бригаду скорой помощи. Во время осмотра в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Боли полностью прекратились, и по настойчивой просьбе больного он был отпущен домой. Через 5 ч был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.

Сформулируйте диагноз больного при повторном поступлении.

Была ли допущена ошибка при первом поступлении больного и если да, то в чем она состоит?

Какова должна быть тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?

6. Больной Н., 17 лет, во время тяжелого физического напряжения почувствовал резкую боль внизу живота, которая через 10-15 мин значительно уменьшилась. Через 4 часа боль снова усилилась, распространилась по всему животу, появилось вздутие живота, была трижды рвота. Больной положил на живот грелку, после чего боли несколько уменьшились. Вскоре у него обильно отошли газы, был самостоятельный стул, живот опал, боли прошли.

Ночь провел спокойно, а утром снова появились сильные схваткообразные боли в животе, метеоризм, не отходили газы, не было стула, появилась рвота.

Объективно: общее состояние больного в момент поступления (через сутки от начала заболевания) оставалось вполне удовлетворительным. Температура нормальная, пульс 76 уд/минуту. Язык влажный. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной и паховой области. Выслушиваются усиленные перистальтические шумы. Дежурный врач диагностировал острую кишечную непроходимость, поставил больному сифонную клизму, после которой обильно отходили газы и был стул. Живот опал, перистальтика стала нормальной, боли прекратились. Больной был отпущен домой, а на следующий день доставлен в больницу с явлениями острого разлитого перитонита.

Что произошло с больным?

В чем состоят ошибки врача?

Что нужно было делать с больным?

7. У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение.

При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размером 6 4 3 см туго эластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится.

1. Ваш диагноз?

2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Лечебная тактика?

8. В хирургическое отделение доставлен больной И., 48 лет с жалобами на боли, наличие выпячивания в правой паховой области, тошноту, неоднократную рвоту. Боли в животе возникли после подъема тяжести, вначале они носили постоянный, ноющий характер, а в дальнейшем стали схваткообразными.

Из анамнеза известно, что больной И. в течение 10 лет страдает правосторонней паховой грыжей, выпячивание раньше легко вправлялось в брюшную полость.

При объективном исследовании выявлено выпячивание размерами 8х4 см, расположенное по ходу правого пахового канала, резко болезненное при пальпации.

Дежурным хирургом установлен диагноз: « Ущемленная правостороння паховая грыжа». Больной оперирован.

1. Ваш диагноз?

2. Будет ли положительным симптом "кашлевого толчка" у данного больного?

3. Кардинальный симптом заболевания?

9. У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области. К вечеру боли усилились, появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6^оС, была однократная рвота. Раньше подобных болей не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. При пальпации живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен, резко положителен симптом Щеткина - Блюмберга. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови12х10⁹/л.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Дифференциальная диагностика?

3. Тактика лечения?

10. У больного 42 лет 4 месяца назад появились схваткообразные боли в животе (больше в верхних его отделах), многократная рвота "дуоденального" характера. Два года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желче-каменной болезни. Год назад находился на обследовании с подозрением на холедохолитиаз, хронический панкреатит.

При осмотре в отделении: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела - 36.8⁰ С. ЧД - 20 в минуту. Пульс - 92 в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитониальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Шума плеска нет. Печеночная тупость сохранена.

Анализ крови: Hb - 138г/л, лейк. - 8.8 х10 ⁹/ л.

Амилаза мочи - 156 мг/ч мл.

1. Какие заболевания следует предполагать при такой клинической картине?

2. Различна ли тактика лечения при этих заболеваниях?

3. Какие методы исследования следует применить для проведения дифференциальной диагностики?

4. Имеются ли общие клинические симптомы?

5. При каком заболевании рентгенисследования брюшной полости более показано?