2. Лапароскопию.

3. Исследование крови и мочи на амилазу.

4. Гастродуо-деноскопию.

5. Артериомезентерикографию.

30. Этому больному произведена лапароскопия. Какие лапароскопические признаки наиболее вероятны в данной клинической ситуации? (выберите несколько правильных ответов)

1. Геморрагический выпот.

2. Кровь в брюшной полости.

3. Гнойный экссудат.

4. Пятна стеатонекроза на брюшине.

5. Выбухание желудочно-ободочной связки.

31. Какова тактика ведения при обнаружении при выявлении пятен стеатонекроза на брюшине? (выберите несколько правильных ответов)

1. Экстренная операция.

2. Консервативное лечение в отделении хирургии.

3. Лапароскопическое дренирование брюшной полости, консервативное лечение в отделении реанимации.

4. Операция показана при неэффективности консервативной терапии в течение 12 часов.

5. Все ответы верны.

32. Лечебные мероприятия при обтурационной кишечной непроходимости заключаются в следующем(выберите несколько правильных ответов):

1. Введение спазмолитиков;

2. Выполнение сифонной клизмы;

3. Коррекция водно-электролитных нарушений;

4. Введение наркотических обезболивающих;

5. Применение препаратов, усиливающих моторику кишечника.

33. Срочное оперативное вмешательство при острой механической кишеч-ной непроходимости показано в следующих случаях (выберите несколько правильных ответов):

1. При завороте тонкой кишки;

2. При выраженных водно-элекролитных нарушениях;

3. В период заболевания, сопровождающийся схваткообразными болями в животе;

4. При появлении признаков местного перитонита;

5. При выявлении множественных «чаш Клойбера».

34. При установлении диагноза перфоративной язвы показаны:

1. Экстренная операция

2. Консервативное лечение в течение 24 час

3. Консервативное лечение по Тейлору

4. Динамическое наблюдение

5. Амбулаторное лечение

35. Изолированная селективная проксимальная ваготомия показана при:

1. Язве антрального отдела желудка;

2. Дуоденальной язве с явлениями субкомпенсированного стеноза привратника;

3. Прободной язве 12-перстной кишки;

4. Дуоденальной хронической язве без явлений стеноза;

5. Гастро-дуоденальном кровотечении.

36. Показаниями к хирургическому лечению неосложненной язвенной бо-лезни желудка являются (выберите несколько правильных ответов):

1. Язва, резистентная к Н₂ - блокаторам и антацидным препаратам.

2. Инвалидизирующая язва.

3. Длительный язвенный анамнез с частыми обострениями.

4. Молодой возраст больного.

5. Язва, не заживающая более 3 месяцев.

37. У больного 56 лет, не отягощенного сопутствующими заболеваниями, оперированного через 4 часа от начала заболевания, во время операции обнаружена перфоративная язва антрального отдела желудка. Ваша так-тика?

1. Ушивание язвы;

2. Резекция 2/3 желудка;

3. Резекция 3/4 желудка с большим и малым сальником;

4. Ушивание язвы и трункулярная ваготомия;

5. Антрумэктомия.

38. Для оперативного лечения язвенного колита применяется:

1. Илеостомия

2. тотальная проктоколэктомия с илеостомией

3. субтотальная колэктомия с илеостомией

4. все названные операции

5. ни одна из них

39. При перфорации кишки, связанной с язвенным колитом, показано:

1. ушивание перфорации

2. проксимальная колостомия

3. тотальная колэктомия и илеостомия

4. резекция сегмента кишки с перфорацией

5. выведение петли с перфорацией из брюшной полости

40. Хирургическое лечение анальной трещины включает:

1. растяжение сфинктера прямой кишки

2. диатермокоагуляцию трещины

3. иссечение трещины

4. прижигание настойкой йода

5. все перечисленное верно

Решение компетентностно-ориентированных ситуационных задач.

(Примеры ситуационных задач для формирования данной компетенции)

1. Оперируя больную А., 79 лет по поводу ущемленной левосторонней бедренной грыжи, хирургом было выявлено пристеночное (Рихтеровское) ущемление петли подвздошной кишки на участке 1,5х1,0 см. Ущемленный участок багрового цвета, отечный. За одну из артериальных веточек аркады введено 1 мм 5% раствора флуоресцеина натрия. Операционная затемнена, ущемленная петля тонкой кишки осмотрена аппаратом ОЛД-40, при этом подвздошная кишка имела равномерное зеленоватое окрашивание, а измененный участок остался неокрашенным, что свидетельствует о необратимости процесса. Измененный участок погружен в просвет кишки.

1. Оправдана ли такая тактика при Рихтеровском ущемлении?

2. Больная Е., 68 лет, госпитализирована в хирургическое отделение через 3 суток после ущемления пупочной грыжи. При поступлении состояние тяжелое. Температура тела 37,8^оС. Живот не вздут, при пальпации мягкий. В области пупка имеется выпячивание диаметром 6 см, кожа над ним гиперемирована, отечна. При пальпации выпячивание плотное, резко болезненное.

1. Ущемление какого органа можно предположить по клинической картине?

2. Какова последовательность этапов операции при данном осложнении?

3. Тучная женщина 78 лет поступила на 3-й день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 20 лет. Приступы частые и протекают тяжело. Учитывая возраст больной, а главное, наличие таких противопоказаний, как тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения II степени, хроническая почечная недостаточность и ожирение, операцию раньше больной не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс явно прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря.

1. Какова должна быть тактика хирурга?

4. Во время оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита, был выявлен расширенный общий желчный проток до 1.5 см в диаметре. Пальпаторно холедох конкрементов не содержит, головка поджелудочной железы несколько уплотнена. В анамнезе указание на ранее перенесенную желтуху отсутствует.

1. Что может явиться причиной расширения холедеха?

2. Какие интраоперационные исследования Вы можете выполнить в данном случае?

3. Какая хирургическая тактика при холедохолитазе?

4. какая тактика при раке головки панкреас?

5. Как Вы закончите операцию?

5. У больной 65 лет, находившегося на лечение в терапевтическом отделении по поводу хронического холецистита, внезапно 4 часа назад появились резкие боли в правом мезогастрии. Неоднократно возникала рвота слизью, не приносившая облегчения. Температура - 37.8⁰ С. Лейкоцитоз -13.0 х10⁹/л. Состояние больного было расценено, как обострение холецистита. Однако, через 1.5 часа боли в животе усилились, появились симптомы раздражения брюшины. Лейкоциты - 16.0 х10⁹/л. Температура - 38.2.⁰С.

Больная с диагнозом деструктивного холецистита переведена в хирургическое отделение и срочно оперирована.

На операции выявлено патологическое инородное тело в нисходящей части 12-перстной кишки, плотное, диаметром 4см, занимающее весь просвет кишки и фиксированное в ней. Выше лежащие отделы раздуты, ниже лежащие - в спавшемся состоянии. Небольшое количество мутноватого выпота. В желчном пузыре конкременты не определяются. Желчный пузырь и элементы связки в плотном инфильтрате.

1. Ваш диагноз?

2. Круг дифференциальной диагностики?

3. Показана ли экстренная гастрофиброскопия?

4. План дополнительного исследования?

5. Тактика лечения?

6. Больной Г., 53 лет госпитализирован в хирургическое отделение клиники с жалобами на схваткообразные боли в правом подреберье, многократную рвоту, повышение температуры до 38,7 С. При осмотре кожные покровы обычной окраски, склеры иктеричны. Язык суховат. Живот при пальпации резко болезнен и напряжен в правом подреберье. Положительные симптомы раздражения брюшины. В течение 48 часов больному проводилось консервативная терапия (антибиотики, спазмолитики, блокада круглой связки печени, локальная гипотермия) без каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз крови возрос до 17,6х10⁹/л.

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительные методы обследования?

3. Проведите дифференциальную диагностику?

4. Частые осложнения при данной патологии?

5. Тактика лечения?

7. На 4-й день от начала заболевания в клинику госпитализирована больная Т., 68 лет с диагнозом острого холецистита. Из анамнеза - больная в течение многих лет страдает калькулезным холециститом, неоднократно лечилась в хирургических стационарах по поводу обострения процесса. При объективном исследовании состояние больной тяжелое. Больная повышенного питания. Имеется недостаточность кровообращения II Б степени, обусловленная хронической ишемической болезнью сердца. Язык сухой обложен белым налетом. Живот при пальпации резко напряжен и болезнен в правом подреберье. Положительные симптомы раздражения брюшины. Учитывая наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, больной назначена консервативная терапия. При дальнейшем наблюдении состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастали явления интоксикации.

1. Каков операционный риск у больной?

2. Оцените эффективность консервативной терапии?

3. Показано ли оперативное лечение?

4. Возможный объем оперативного вмешательства?

8. В срочном порядке Вам пришлось оперировать больную 56 лет по поводу острой кишечной непроходимости. Состояние больной средней тяжести. До операции подозревалась спаечная непроходимость, но ревизия брюшной полости показала, что непроходимость вызвана опухолью слепой кишки. Метастазы в других органах не обнаружены. Опухоль размером 10:8 см, подвижна. Ниже ее кишечник находится в спавшем состоянии, а тонкий кишечник резко растянут, переполнен кишечным содержимым и газами.

1. Какое оперативное пособие показано в данном случае?

9. Больная 55 лет поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным. Температура 38,1°С, пульс 93 уд. / мин. Живот болезненный только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение.

Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появилась одышка и рвота, температура повысилась до 40°С, пульс стал 120. Лейкоцитоз увеличился с 9,0 * 10³ в 1 мкл. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина – Блюмберга во всей правой половине живота.

1. Что произошло с больной?

2. Какова должна быть тактика хирурга?

10. Больной Е., 17 лет, в течение всего дня без приема пищи работал на поле, а вечером, когда вернулся домой, обильно поужинал. Ночью проснулся от внезапных сильных болей в животе, больше в области пупка. Год назад перенес операцию по поводу острого аппендицита.

При осмотре в приемном отделении больной беспокоен, стонет. АД 90/70 мм рт. ст. Пульс - 124 в мин. Язык сухой. Живот неправильной формы, при пальпации мягкий, выслушивается усиленная перистальтика кишечника, определяется шум «плеска». Ректальное исследование безболезненно.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Оценка анамнестических данных?

3. Дополнительные методы обследования?

4. План лечения?

5. Оперативный доступ и вид обезболивания при возможной операции?

Список вопросов итогового собеседования

1. Хирургическая тактика при ущемленной грыже. Особенности оперативной тех­ники; определение жизнеспособности ущемленной петли кишки.

2. Показания к хирургическому лечению. Возможности современных противоязвенных препаратов и эндоскопического лечения.

3. Хирургические методы лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Общая характеристика.

4. Резекции желудка. Ваготомии. Виды дренирующих операций. Основные принципы, техника операции, модификации.

5. Перфоративная гастродуоденальная язва. Методы лечения.

6. Рубцово-язвенная деформация желудка и 12-перстной кишки. Пилородуоденальный стеноз. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

7. Пенетрация язв. Виды, особенности клинического течения и методов лечения.

8. Послеоперационное ведение больных гастродуоденальными язвами. Роль профилактической противоязвенной терапии у оперированных больных.

9. Аппендектомия. Показания, техника операции при различных видах острого аппендицита.

10. Послеоперационные осложнения при остром аппендиците.

11. Аппендикулярный инфильтрат. Тактика, методы диагностики и лечения.

12. Периаппендикулярный абсцесс. Клиника, диагностика, лечение.

13. Основные положения лечения острого панкреатита. Консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению.

14. Основные принципы и способы оперативного лечения острого панкреатита.

15. Неспецифический язвенный колит. Этиология, диагностика, клиника, лечение. Влияние факторов внешней среды на течение.

16. Болезнь Крона. Определение понятия, клиника, диагностика, лечение. Осложнения заболевания.

17. Доброкачественные опухоли толстой кишки. Этиология, клиника, классификация, диагностика, лечение, профилактика.

18. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Этиопатогенез, клиника, классификация, диагностика, лечение.

19. Болезнь Гиршпрунга. Этиология патогенез, клиника, диагностика, лечение.

20. Диффузный полипоз толстой кишки. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

21. Особенности хирургической тактики при различных видах острой кишечной непроходимости. Показания к резекции кишки.

22. Предоперационное обследование и подготовка больных с острой кишечной непроходимостью.

23. Послеоперационное ведение больных с острой кишечной непроходимостью. Назоеюнальное зондирование.

24. Перитонит. Клиника, методы диагностики, принципы лечения.

25. Современные принципы комплексного лечения острого перитонита. Понятие о лапаростомии и программируемых санациях.

26. Общие принципы диагностики и лечения локальных абсцессов брюшной полости.

27. Поддиафрагмальный абсцесс. Методы диагностики и лечения.

28. Абсцесс Дугласова пространства. Клиника, диагностика, лечение.

29. Межкишечные абсцессы. Клиника, диагностика, лечение.

30. Послеоперационное ведение больных перитонитом. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия в хирургии.

Практические навыки и умения, формирующие компетенцию.

1. Вправление грыжевого содержимого.

2. Техника назо-гастрального зондирования.

3. Вправление грыжевого содержимого.

4. Техника назо-гастрального зондирования.

5. Техника и трактовка данных холеграмм до- и интрасперационных.

6. Техника холецистохолангиографии.

7. Ректороманоскопия.

8. Техника проведения ирригографии.

9. Техника выполнения сифонной клизмы.

10. Применение индивидуального перевязочного пакета.

11. Пункция брюшной полости при асците.

12. Методика наложения калоприемника.

13. Определение стерильности белья, материалов в биксе.

14. Одевание стерильного халата, перчаток с помощью сестры.

15. Одевание стерильного халата при отсутствии сестры.

16. Подготовка системы для внутривенной инфузии.

17. Подобрать хирургический инструментарий для аппендэктомии.

18. Подобрать хирургический инструментарий для холецистэктомии.

19. Подобрать хирургический инструментарий для операций при ранении сердца.

20. Подобрать хирургический инструментарий для резекции желудка.