Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая анатомия и методы исследования ЛОР - органов
.pdf
21
больного кзади и вправо. При этом виден средний носовой ход; он свободен,
слизистая оболочка средней носовой раковины розовая, гладкая.
Четвертым и пятым пальцами отодвиньте правую браншу так, чтобы
бранши носорасширителя сомкнулись, но не полностью, и выведите
носорасширитель из носа.
Осмотр левой половины носа производится аналогично: левая рука
держит носорасширитель, а правая рука лежит на темени. При этом левая
половина клюва носорасширителя находится в верхне - внутреннем углу левой
ноздри, а правая - нижне - наружном.
Если запрокинуть голову больного несколько назад, то удастся
рассмотреть среднюю носовую раковину, средний носовой ход, верхние отделы
общего носового хода, большую часть перегородки носа (рис.2).
Рис.2 - Картина полости носа при
передней риноскопии (схема):
1 – передний конец нижней и средней раковин;
2 – начальный отдел нижнего;
3 – среднего и 4 – общего носовых ходов;
5 – перегородка носа
Комментарий. При проведении передней риноскопии следует избегать
давления браншами носового расширителя на перегородку носа, не следует
вводить инструмент глубоко, чтобы не причинить боль и не травмировать
слизистую оболочку. Выводить зеркало из полости носа следует в слегка
разомкнутом виде во избежание возможных повреждений и неприятных
ощущений.
Задняя риноскопия (эпифарингоскопия). При задней риноскопии с
помощью носоглоточного зеркала осматриваются задние отделы полости носа.
Укрепите носоглоточное зеркало в ручке, подогрейте над спиртовкой
зеркало в течение 2-3 секунд до температуры 40 -500C и проверяют нагрев
зеркала, прикладывая его к тыльной поверхности левой кисти.
Возьмите в левую руку шпатель и оттесните книзу 2/3 языка. Шпатель
берется как писчее перо, чтобы большой палец находился на его нижней
поверхности, а указательный - на его верхней поверхности. Шпатель вводится
со стороны правого угла рта, язык отдавливается не плашмя, а концом.
Носоглоточное зеркало, которое фиксируется в ручке держателя,
возьмите в правую руку, как ручку для письма, и введите в рот, не касаясь
корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность должна быть
обращена кверху.
3еркало заведите за небную занавеску, свет от рефлектора должен быть
точно направлен на зеркало. При легких поворотах зеркала последовательно
осмотрите задние отделы носа. Больной при этом должен дышать носом.
22
В зеркало Вы должны увидеть задние концы носовых раковин, носовые
ходы, задние отделы носовой перегородки. Задние концы носовых раковин в
норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале Вы
также увидите верхние отделы глотки - свод носоглотки, хоаны, боковые
стенки глотки, на боковых стенках глотки на уровне задних концов нижних
носовых раковин видны отверстия слуховых (евстахиевых) труб (рис.3). В
норме - хоаны свободны, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая,
гладкая. В своде носоглотки находится III глоточная (носоглоточная) миндалина, в норме она располагается на задне - верхней стенке носоглотки и не
доходит до верхнего края сошника и хоан.
Рис.3 - Картина носоглотки при
задней риноскопии (схема):
1 – хоаны; 2- сошник; 3 – носовые ходы: а
- верхний; б – средний; в – нижний; 4 –
задние концы носовых раковин: а - нижней;
б - средней; в - верхней; 5 – свод
носоглотки, где располагается III
носоглоточная миндалина; 6 – боковые
стенки глотки, где на уровне задних
концов носовых раковин открываются
глоточные устья слуховых труб; 7 –
тубарные валики, образованные
тубарными миндалинами.
Комментарии
1) Зеркало должно быть предварительно подогрето на горелке во
избежание запотевания (оно должно быть теплее температуры тела, однако не
слишком горячим, чтобы не обжечь больного).
2) При заведении зеркала важно не дотрагиваться им до корня языка и
задней стенки глотки, так как при этом возникает рвотный рефлекс.
В тех случаях когда заднюю риноскопию не удается провести (особенно
детям), выполняют пальцевое исследование носоглотки.
23
1.3.4. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ НОСА
И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Эндоскопическое исследование носоглотки является наиболее
информативным.
Эндоскопическое исследование необходимо при назальной ликворее, при
опухолях полости носа, при необходимости биопсии и др.
Эндоскопию полости носа и околоносовых пазух производят с помощью
специальных эндоскопов, позволяющих осмотреть пазухи под разными углами;
при этом получают очень важную информацию не только о состоянии стенок
пазухи, но и об изменениях соустья пазух.
Современные эндоскопы, применяемые для осмотра полости носа и
околоносовых пазух, обладают значительными преимуществами. Эндоскопы с
разными углами поля зрения (00, 300, 700, 900, 1200) позволяют проводить
осмотр самых труднодоступных для обычных методов исследования областей
полости носа.
Для осмотра полости носа разработаны гибкие эндоскопы с
манипулируемым дистальным концом, позволяющие производить осмотр и при
неблагоприятных анатомических взаимоотношениях структур носа
(искривление перегородки носа, гребни, шипы, гипертрофия носовых раковин и
т.д.).
Стандартное исследование включает в себя три основных момента.
Сначала эндоскоп проводят по нижнему носовому ходу, обращая внимание на
цвет слизистой оболочки нижней носовой раковины, наличие и характер
выделений на дне полости носа, затем, по мере продвижения эндоскопа в
носоглотку, оценивают размеры задних концов нижних носовых раковин, а
также состояние глоточной миндалины и устья слуховых труб.
Второй момент исследования – проведение эндоскопа по среднему
носовому ходу. При этом эндоскоп сначала ориентируют сагиттально,
осматривая передний конец средней носовой раковины и крючковидный
отросток, а затем, проводя дистальный конец эндоскопа между указанными
образованиями, разворачивают его в краниальном и латеральном направлениях
и осматривают область воронки и решетчатую буллу. Возможен вариант
осмотра среднего носового хода обратным движением после осмотра
носоглотки. Задний конец нижней носовой раковины позволяет более свободно
ввести эндоскоп в средний носовой ход, поскольку он более смещен к
перегородке носа, чем передний. Для осмотра при обратном движении
эндоскопом боковая стенка эндоскопа касается средней носовой раковины,
вводится в средний носовой ход и медленно выводится из полости носа.
Осматривается задний конец средней носовой раковины с внутренней стороны,
дорожка эвакуации слизи из верхнечелюстной и лобной пазух, доступная для
осмотра часть латерального синуса, булла, полулунная щель, крючковидный
отросток, передний конец средней носовой раковины и клетки Agger nasi.
24
Третий момент – введение эндоскопа в верхний носовой ход,
идентификация верхней носовой раковины и, при возможности, естественных
отверстий клиновидной пазухи и задних клеток решётчатого лабиринта.
Микрориноскопия. Микрориноскопия – метод исследования полости
носа и околоносовых пазух, позволяющий получать ценную информацию о
состоянии внутриносовых структур и прицельно выполнять хирургические
вмешательства в полости носа и ОНП. Для проведения этого исследования
используется операционный микроскоп.
1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В РИНОЛОГИИ
1.4.1. Рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная
томография
Методы лучевой диагностики являются важными инструментами в
дифференциальной диагностике ринологических заболеваний.
Рентгенологическое исследование носа и ОНП является наиболее
информативным в диагностике их воспалительных заболеваний.
Обзорная рентгенограмма применяется для определения состояния
полости носа и околоносовых пазух, также для диагностики переломов
лицевого отдела черепа. На рентгенограмме определяются: полость носа,
разделенная носовой перегородкой, лобные, верхнечелюстные пазухи,
решетчатый лабиринт. В норме околоносовые пазухи воздушны и на
рентгенограмме имеют четкие границы в виде окаймляющей линии белесого
цвета, а полость их представляется темной. Патологические процессы в
околоносовых пазухах вызывают понижение их прозрачности, что при
рентгенологическом исследовании проявляется заменой черного цвета
белесым. Иногда для уточнения формы патологического процесса применяется
контрастная рентгенография.
Боковая рентгенограмма костей носа применяется при травмах коса с
целью диагностики перелома. На рентгенограмме видны кости носа,
образующие его спинку. При наличии перелома рентгенологическая картина
достаточно яркая.
К современным методам диагностики в ринологии относятся
компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Компьютерная томография позволяет в норме определять
анатомические структуры, плохо дифференцируемые при использовании
стандартных методов рентгенологического исследования. Компьютерная
томография предназначена для послойной визуализации анатомической
области. Применение компьютерной томографии значительно расширяет
диагностические возможности исследования, особенно, при деструкции
костных стенок околоносовых пазух
Компьютерная томография ОНП позволяет определить характер
патологического процесса, его распространенность, оценить целостность
костных структур; выявить причины, приводящие к рецидиву воспалительного
25
процесса в околоносовых пазухах; уточнить особенности анатомии
конкретного пациента, определить наличие, локализацию и количество
абсцессов головного мозга и орбиты. Для полноценной компьютерной
диагностики носа и околоносовых пазух рекомендуется иметь аксиальную и
коронарную проекции с малым шагом.
Показания к КТ носа и ОНП:
1. Хронические продуктивные синуситы.
2. Одонтогенные синуситы.
3. Инородные тела носа и ОНП.
4. Подозрение на мукоцеле или синдром «молчащего» синуса.
5. Опухоли носа и ОНП, а также смежных областей, и подозрение на
опухоль (КТ носа и ОНП рекомендуется выполнять с
контрастированием).
6. Назальная ликворея.
7. Перелом костей лицевого черепа.
8. Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения и подозрения
на них (КТ носа и ОНП рекомендуется выполнять с
контрастированием).
Магнитно-резонансная томография Применение МРТ значительно
расширяет диагностические возможности исследования, особенно, при
воспалительных и опухолевых заболеваниях околоносовых пазух и
распространении патологического процесса за анатомические пределы ЛОРорганов в соседние ткани. МРТ оказалась эффективной при уточнении диагноза
таких патологических состояний как: абсцессы и опухоли головного мозга,
грибковое поражение ОНП (грибковое тело), тромбозы кавернозного синуса и
вен орбиты.
Необходимо отметить, что на МРТ, в отличие от компьютерных
томограмм, не видны костные структуры.
1.4.2. Пункция верхнечелюстной пазухи
Пункция верхнечелюстной пазухи производится с диагностической и
лечебной целью. Делается аппликационная местная анестезин слизистой
оболочки нижнего носового хода 10% раствором лидокаина, после чего игла
Куликовского вводится в полость пазухи, преодолевая сопротивление кости. К
канюле иглы присоединяется канюля со шприцем объемом 20мл. Производится
промывание пазухи физиологическим раствором. По виду промывной
жидкости высказываются о характере патологического процесса в пазухе.
1.4.3. Цитологическое исследование отделяемого из полости носа может
быть полезным в диагностике и дифференциальной диагностике различных
патологических состояний. При хроническом воспалении слизистой носа и
ОНП может развиться модуляция клеток, что в свою очередь приводит к
нарушению функционирования мукоцилиарной системы, усугублению местной
зашиты. Одним из методов оценки морфологических и функциональных
26
изменений слизистой оболочки носа и ОНП является риноцитограмма (рис.4).
а)
б)
Рис.4 – а) эозинофил венозной крови (х630); б) иммунориноцитограмма
больного аллергическим ринитом вне обострения (стрелками указаны
эозинофилы)
1.4.4. Биопсия из полости носа и околоносовых пазух проводится чаще
под местной анестезией под контролем эндоскопа и позволяет определить
природу воспаления (болезнь Вегенера, туберкулез и др.), провести
дифференциальный диагноз, определить степень дисплазии клеток, выявить
предраковые состояния, рак и другие опухоли. Необходимо отправлять весь
удаленный материал и правильно его маркировать. Например: №1 – фрагмент
слизистой перегородки носа напротив левой средней носовой раковины, №2 –
фрагмент опухоли из левого крючковидного отростка, №3 – фрагмент
слизистой заднего конца левой средней носовой раковины и т.д.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Вопросы:
1. Какие кости принимают и хрящи участие в образовании наружного носа?
2. Между какими анатомическими образованиями расположена полость носа?
3. Что входит в состав наружной стенки полости носа?
4. Что представляют собой средняя и верхняя носовые раковины?
5. Чем ограничиваются хоаны?
6. Чем образовано дно полости носа?
7. Что является особенностью строения слизистой оболочки носа?
8. Из системы каких артерий кровоснабжается наружный нос и его
околоносовые пазухи?
9. Что такое зона Киссельбаха?
10. Остиомеатальный комплекс: его строение и функции.
11. Возрастные особенности полости носа и околоносовых пазух.
12. Какие функции осуществляет нос и их значение?
13. Какие основные методы диагностики патологии ОНП.
27
14. Какие образования носа и носоглотки можно увидеть в норме при передней
и задней риноскопии?
15. У кого не всегда удается произвести заднюю риноскопию?
16. Чем можно пользоваться у маленьких детей для передней риноскопии?
17. Как наиболее просто очистить полость носа от избытка слизи, гноя и
другого патологического секрета?
18. Что обычно нужно сделать перед удалением корок и насохшего клейкого
секрета из полости носа?
19. В какой последовательности осматриваются отделы носа при проведении
эндоскопии?
20. Назовите условия и инструменты, необходимые для осмотра полости носа.
Тестовые задания
1. ХОАНА – ЭТО
1) задние отделы верхнего носового хода
2) отверстие из полости носа в носоглотку
3) задние отделы нижнего носового хода
4) задние отделы общего носового хода
2. ДЕГИСЦЕНЦИИ - ЭТО
1) врожденные расщелины в кости
2) полипозно-измененная ткань
3) остеомиелит костной ткани
4) костный нарост, покрытый слизистой оболочкой
3. ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНАЯ ПАЗУХА ОТКРЫВАЕТСЯ
1) в нижний носовой ход
2) в средний носовой ход
3) в верхний носовой ход
4) в общий носовой ход
4. ЗОНА КИССЕЛЬБАХА В ПОЛОСТИ НОСА НАХОДИТСЯ
1) в передне-нижнем отделе носовой перегородки
2) в верхнем отделе носовой перегородки
3) в слизистой нижней носовой раковины
4) в слизистой средней носовой раковины
5. ОСОБЕННОСТЬЮ СТРОЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НОСА
ЯВЛЯЕТСЯ
1) наличие бокаловидных клеток
2) наличие слизистых желез
3) наличие в подслизистом слое кавернозных сплетений
4) наличие мерцательного эпителия
6.У НОВОРОЖДЕННОГО РАЗВИТЫ ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ
1) верхнечелюстная
2) лобная
3) решетчатая
4) клиновидная
28
7. ОТДЕЛ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, ИЗ КОТОРОГО НАИБОЛЕЕ ЧАСТО
ВОЗНИКАЮТ КРОВОТЕЧЕНИЯ
1) передне-нижний отдел
2) задне-нижний отдел
3) верхний
8. СВЯЗЬ ПОЛОСТИ НОСА И ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА ОБЕСПЕЧИВАЕТ
1) бумажная пластинка
2) ситовидная пластинка
3) лобно-носовой канал
4) надглазничное отверстие
9. СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ ВЫСТИЛАЕТ
ЭПИТЕЛИЙ
1) цилиндрический мерцательный
2) кубический
3) многослойный плоский
4) многорядный плоский
10. В ВЕРХНИЙ НОСОВОЙ ХОД ОТКРЫВАЮТСЯ
1) лобная пазуха
2) задние решетчатые клетки, основная пазуха
3) все клетки решетчатого лабиринта
4) слезно-носовой канал
11. НАИБОЛЕЕ ТОНКАЯ СТЕНКА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
1) медиальная
2) верхняя
3) нижняя
4) передняя
12. НОСОСЛЕЗНЫЙ КАНАЛ НАХОДИТСЯ В СТЕНКЕ
ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
1) верхней
2) нижней
3) медиальной
4) передней
13. АЛЬВЕОЛЯРНЫМ ОТРОСТКОМ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ОБРАЗОВАНА
СТЕНКА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
1) верхняя
2) нижняя
3) задняя
4) передняя
14. С ТРЕМЯ ЧЕРЕПНЫМИ ЯМКАМИ ГРАНИЧИТ ОКОЛОНОСОВАЯ
ПАЗУХА
1) лобная
2) клиновидная передние клетки решетчатого лабиринта
3) задние клетки решетчатого лабиринта
15. ПЕРЕГОРОДКА НОСА ОБРАЗОВАНА
29
1) крыльными хрящами, добавочными хрящами, сошником
2) четырехугольным хрящом, перпендикулярной пластинкой решетчатой
кости, сошником
3) вертикальным отростком лобной кости, хоанами, крыловидным
отростком клиновидной кости
16. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕШЕТЧАТОГО ЛАБИРИНТА
1) рентгенография
2) контрастная рентгенография
3) компьютерная томография
4) диафаноскопия
17. КРОВОСНАБЖЕНИЕ НОСА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ
1) лицевой артерией
2) внутренней сонной артерией
3) наружной и внутренней сонной артериями
4) базиллярной артерией
18.С ГИПОФИЗОМ ГРАНИЧИТ ЭТА СТЕНКА КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ
1) нижняя
2) задняя
3) наружная
4) верхняя
19. ИССЛЕДОВАНИЕ НОСОГЛОТКИ ПРОВОДЯТ С ПОМОЩЬЮ
1) шпателя
2) носового зеркала
3) эндоскопа
4) гортанного зеркала
20. ОСНОВНАЯ ФУНКЦИЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА
1) резонаторная
2) защитная
3) деление полости носа на две половины
4) обонятельная
Примеры ситуационных задач
Задача 1. Больной обратился к врачу с жалобами на затрудненное
носовое дыхание, выделения из носа, чувство жжения и щекотания в горле,
чихание приступами.
Заболел после переохлаждения при возвращении с дачного участка в
весенний период. Раньше не болел. Кожа преддверия носа гиперемирована,
мацерирована. Больной постоянно во время беседы с врачом высмаркивается.
Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза?
Задача 2. Больной жалуется на постоянную заложенность носа, густые
слизистые выделения, потерю обоняния, редко - чихания. Риноскопия:
слизистая оболочка носа бледная, отечная, в носовых ходах обильное,
прозрачное, пенистое отделяемое.
30
Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза?
Задача 3. Больной 48 лет, страдающий гипертонической болезнью,
доставлен санитарным транспортом в ЛОР отделение по поводу сильного
носового кровотечения. В амбулаторных условиях была выполнена передняя
тампонада носа.
Объективно: кожные покровы бледные, пульс 90 уд. в мин. Пращевидная
повязка умеренно пропитана кровью. При фарингоскопии - по задней стенке
глотки слева стекает кровь.
Из какого сосуда полости носа вероятнее всего имеется кровотечение?
Какие методы исследования помогут правильно определить источник
кровотечения?
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология: учебник – 2-е изд. испр. и доп./ В.Т.
Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин- М., ГЭОТАР-Медиа, 2011.– 584 с.
2. Развитие, строение и функция органов обоняния, слуха и равновесия
(введение в патологию): учебное пособие / Ф.А.Каюмов, А.А.Цыглин, Е.Е.
Савельева. - Уфа, изд-во БГМУ, 2013. – 87 с.
Дополнительная:
3. Богомильский М. Р. Детская оториноларингология: учебник для вузов / М.
Р. Богомильский, В. Р. Чистякова. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2007.- 431с.
4. Дмитриенко И.А. Атлас клинической анатомии по оториноларингологии –
Москва, 1998. – 168 с.
5. Носуля Е.В. Пропедевтика в оториноларингологии: Учебное пособие /
Носуля Е.В. – М.: ООО «Мед. информационное агентство», 2009.–180 с.
6. Лучевая диагностика. Оториноларингология/ Эрвин А.Дюннебир; пер.с анг.
– М.: МЕДпресс-информ, 2013.-360с.: ил.
7. Оториноларингология: учебник для вузов (Электронный доступ) Режим
доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785070406519.html
8. Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух Глава 3.1
Оториноларингология [Электронный ресурс] : учебник / В. Т. Пальчун, М.
М. Магомедов, Л. А. Лучихин. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970429495.html
9. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух Глава 3.2
Оториноларингология [Электронный ресурс] : учебник / В. Т. Пальчун, М.
М. Магомедов, Л. А. Лучихин. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970429495.html
10. Портенко Г.М. Практические умения по оториноларингологии:
Методические рекомендации / Г.М.Портенко, М.С.Плужников,
Г.В.Лавренова. – Санкт-Петербург: «Диалог», 2009. – 40 с.
Соседние файлы в предмете Оториноларингология