Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая анатомия и методы исследования ЛОР - органов
.pdf
111
60-70 см от глаз больного. Если спонтанный нистагм есть, определяет его
характеристики (по плоскости, по направлению, по амплитуде, по быстроте).
Например, спонтанный горизонтальный нистагм вправо, II степени, мелкоразмашистый, живой.
в) Аналогично исследовать и слева.
3.4.Указательная проба (пальце-пальцевая)
Сидящий перед врачом испытуемый держит руки на своих коленях. Врач
держит руки над руками испытуемого, указательные пальцы врача выставлены
вперед. Испытуемый, поднимая с колен руки, с открытыми глазами старается
дотронуться своими указательными пальцами до указательных пальцев врача.
Вначале больной все это проделывает с открытыми глазами, затем - закрытыми.
При нормальном состоянии лабиринта больной попадает в пальцы врача. При
патологии лабиринта испытуемый промахивается в сторону медленного
компонента нистагма. При патологии в задней черепной ямке промахивается
одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону.
3.5. Адиадохокинез (специфический симптом заболевания мозжечка)
Больной стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и
пронацию. При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание
руки соответственно больной стороне.
4.Экспериментальные вестибулярные пробы
Если выявлены отклонения выше указанных вестибулярных тестов, то
дополнительно проводят вращательную и калорическую пробы, а при наличии
расстройства равновесия – стабилометрию.
Калорические пробы
Принцип калорических проб основан на физическом свойстве молекул
жидкости перемещаться вверх или вниз под влиянием согревания или
охлаждения данной жидкости. За счет температурной стимуляции боковых
полукружных каналов достигается движение молекул эндолимфы, вызывающее
смещение cupula gelotinosa и появление вестибулярной реакции, которая
оценивается по горизонтальному нистагму, выраженности соматических и
вегетативных реакций. Безусловное достоинство калорических тестов –
возможность раздельной стимуляции правого и левого лабиринтов и отсутствие
противопоказаний по общему состоянию больного. Проведению калоризации
жидкостью обязательно предшествует отоскопия, так как исследование
возможно только при неизмененной барабанной перепонке. При
противопоказаниях (абсолютное противопоказание – наличие перфорации)
применяют калоризацию воздухом. Различают калорическую стимуляцию
«теплой» и «холодной» (относительно температуры тела) жидкостью.
Калорическая проба была предложена R.Barany в 1906 г.
Чтобы определить направление калорического нистагма, необходимо
знать законы Эвальда (J.Ewald, 1892):
1. В горизонтальном полукружном канале при движении эндолимфы от
ножки к ампуле (ампульнопетальный ток) нистагм всегда направлен в сторону
раздражаемого лабиринта, а при движении эндолимфы от ампулы к ножке
112
(ампульнофугальный ток) – в сторону нераздражаемого лабиринта.
2. Для фронтального и сагиттального полукружных каналов характерна
обратная зависимость.
Калорическая проба с водой 190С («холодная»)
а) перед проведением калорической пробы необходимо убедиться в
отсутствии у больного заболеваний уха и перфорации барабанной перепонки,
для чего производится отоскопия. При отсутствии перфорации в барабанной
перепонке можно приступить к калорической пробе справа.
б) врач набирает в шприц Жане 100 мл 19°С воды.
в) больной сидит, его голова отклонена назад на 60°, калорическая проба
справа.
г) за 10 секунд промыть 100 мл воды температурой 19°С правый
наружный слуховой проход, направляя струю по задне-верхней его стенке.
д) врач определяет время от момента окончания введения воды в ухо до
начала нистагма - латентный период в норме равен 22-30 секундам.
е) больной фиксирует взгляд на указательном пальце врача,
установленном слева (при промывании правого уха) на 60-70 см от глаз
больного.
ж) врач определяет нистагм по плоскости, направлению, силе, амплитуде,
быстроте и продолжительности. В норме продолжительность нистагма - 50-70
секунд.
Калорическая проба слева а), б), в), г), д) - делается так же, как на правом
ухе;
е) Больной фиксирует взгляд вправо;
ж) Так же, как в пункте «в» - на правом ухе.
Калорическая проба с водой 45
0
С («теплая») производится аналогично,
как и с холодной.
Исходя из законов Эвальда, при раздражении холодной водой правого
горизонтального полукружного канала, нистагм будет направлен влево, так как
холодные частицы эндолимфы направятся вниз от ампулы к ножке. А при
раздражении теплой водой, движение эндолимфы будет направлено вверх к
ампуле, что вызовет нистагм в эту же сторону (вправо).
При калоризации «холодной» водой нистагм направлен в сторону,
противоположную исследуемому уху, при раздражении «теплой» водой – в
сторону исследуемого уха. Руки испытуемого отклоняются в сторону
медленного компонента калорического нистагма.
Вращательные пробы
Вращательная проба, предложенная E.Mach, J.Breuer (1874) и внедренная
в клинику С.Ф.Штейном (1895), расценивается как адекватный раздражитель
лабиринтов.
113
Клиническая вращательная проба Барани
а) больного усадить на вращающееся кресло
(кресло Барани). Спина больного должна плотно
прилегать к спинке креcла, ноги - на подставке,
руки - на подлокотниках;
б) голову наклонить на 30° вперед и вниз;
в) закрыть глаза;
г) вращение производить равномерно: 10
оборотов вправо за 20 секунд;
д) резко остановить;
е) больной должен быстро поднять голову и
фиксировать взгляд на пальце (врач держит палец
слева спереди на расстоянии 60-70 см от глаз
больного);
ж) врач определяет нистагм:
− по направлению (вправо, влево, вверх, вниз);
− по плоскости (горизонтальный, роторный, вертикальный), по силе (I - II
степени),
− по амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый, крупно-
размашистый);
− по быстроте (живой, вялый),
− по продолжительности (в норме 20-30 секунд);
в) определение степени нистагма: указательный палец врача, на котором
фиксирован взгляд больного, устанавливается на стороне ожидаемого быстрого
компонента нистагма.
Когда нистагм появляется, взгляд больного из бокового положения
переводится в положение прямо, при этом исчезновение нистагма
свидетельствует о I степени его силы, если же нистагм остается и при взгляде
прямо, то это указывает на II степень силы нистагма, но только при условии
исчезновения нистагма при переводе взгляда в сторону медленного компонента.
В последнем случае, когда нистагм сохраняется и при взгляде в сторону
медленного компонента, имеет место III степень нистагма.
Разберем направления нистагма при различных этапах вращения. Вначале
вращения вправо эндолимфа, по инерции сохраняя свое положение, будет
отставать в движении от стенок горизонтального полукружного канала, и
начнет перемещаться в противоположную сторону (влево). Такими образом, ток
эндолимфы справа будет направлен от ножки к ампуле, а слева – от ампулы к
ножке, а значит нистагм по закону Эвальда будет отмечен вправо. При
дальнейшем вращении скорость эндолимфы будет равна скорости полукружных
каналов, и нистагм прекратится. Во время внезапной остановки кресла,
эндолимфа по инерции будет продолжать движение в правом полукружном
канале от ампулы к ноже, а в левом- от ножки к ампуле, и значит
поствращательный горизонтальный нистагм будет регистрироваться влево.
114
На рис.29 - Направление горизонтального нистагма при различных
этапах вращения: I – начало вращения (нистагм вправо); II – равномерное
вращение (нистагма нет); III - «стоп-стимул» (нистагм влево)
В целом, о состоянии вестибулярного анализатора следует судить по
результатам комплексного исследования спонтанной симптоматики (в покое),
калорической и вращательной проб. Симметричность или асимметричность
реакций по всем показателям даст возможность судить о функциональном
состоянии (угнетение или перевозбуждение) каждого лабиринта.
Пневматическая (прессорная) проба
У больных вследствие деструктивного процесса костной капсулы
лабиринта возникают условия, когда протирание уха или усиление давления
воздуха в наружном слуховом проходе и барабанной полости сопровождаются
давлением на перепончатый лабиринт. Это встречается при разрушении латерального, самого наружного по отношению к среднему уху, канала. Сгущая или
разрежая воздух в наружном слуховом проходе с помощью резинового баллона
и оливы, закрывающей слуховой проход, можно вызвать нистагм: при
нагнетании воздуха — в сторону исследуемого уха, при отсасывании — в
сторону противоположного уха.
а) Врач садится напротив больного.
б) Больной фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача.
Прессорная проба производится путем повышения давления в наружном
слуховом проходе. Исследующий указательным пальцем левой руки
надавливает на козелок справа и повышает давление с помощью баллона. При
нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет. При заболевании
среднего уха с фистулой в горизонтальном полукружном канале в момент
компрессии возникает нистагм, направленный в сторону исследуемого» уха, то
есть вправо. При выравнивании давления (декомпрессии) нистагм будет
направлен в противоположную исследуемому уху сторону, а туловище будет
отклоняться в сторону больного уха (всегда в сторону медленного компонента
нистагма),то есть влево;
115
в) аналогично провести пневматическую пробу слева. Отклонение
туловища происходит в сторону, противоположную нистагму.
В клинической практике применяют экспресс-метод: производят
толчкообразное прижатие козелка к наружному слуховому проходу.
4. Исследование отолитового аппарата (рецепторного аппарата
преддверия).
Отолитовая реакция (ОР)
а) испытуемый садится в кресло Барани, закрывает глаза и наклоняет
голову вместе с туловищем на 90о.
б) произвести вращение вправо 5 оборотов за 10 секунд. Резко
остановить.
в) врач наблюдает, нет ли двигательной реакции.
г) через 5 секунд после вращения резко останавливают кресло и
предлагают испытуемому открыть глаза и выпрямиться.
По градусам отклонения головы и туловища в сторону от вращения и
вегетативной реакции оценивают состояние функции отолитового аппарата.
Различают четыре степени отолитовой реакции:
0 степень — отклонения тела и вегетативных реакций нет;
I степень — отклонение тела на угол не более 5° и слабая вегетативная
реакция (побледнение лица, падение пульса);
II степень — отклонение тела на 5-30° и выраженная вегетативная реакция
(побледнение, холодный пот, тошнота);
III степень — отклонение тела более 30°, исследуемый теряет равновесие и
падает и бурная вегетативная реакция (тошнота, рвота, нервный шок, обморок).
Составление вестибулярного паспорта
Пример заполнения вестибулярного паспорта (в норме)
Таблица 1
Правое ухо
Пробы
Левое ухо
Пальце-носовая проба
Выполняет
Пальце-указательная проба
Выполняет
Поза Ромберга
Устойчив
Фланговая походка
Выполняет
Спонтанный нистагм
Отсутствует
Прессорная проба
Отрицательная
Отолитовая реакция (5°, 10°, 30°)
5°
Вопросы для самоконтроля освоения темы занятия:
1. Каково назначение вестибулярного анализатора в организме животного и
человека?
2. Какое строение периферического отдела вестибулярного анализатора?
3. Как устроен рецепторный аппарат?
116
4. Как происходит раздражение рецепторов вестибулярного анализатора?
5. Какие реакции наблюдаются при раздражении вестибулярного анализатора?
6. Особенности кровообращения внутреннего уха, лабиринта.
7. Составить таблицу дифференциальной диагностики нистагма при поражении
периферического и центрального отдела вестибулярного анализатора.
8. Перечислить анатомические образования преддверия и полукружных
каналов?
9. С какими отделами ЦНС связаны вестибулярные ядра? Составить схему
связей вестибулярных ядер с различными отделами ЦНС.
10. О чем гласят законы Эвальда, установите связь между законами Эвальда и
Воячека?
11. Что такое нистагм, виды, характеристика нистагма.
12. Как можно наблюдать спонтанный нистагм?
13. Как выполняют вращательную пробу?
14. В чем преимущества калорической пробы перед вращательной?
15. Что такое прессорная проба?
Примеры тестовых заданий и ситуационных задач
1. ЦЕНТРЫ СТАТОКИНЕТИЧЕСКОГО АНАЛИЗАТОРА РАСПОЛОЖЕНЫ
1) в височной и теменной долях
2) в древней коре и лобной доле
3) в затылочной доле мозга
4) в мозжечке и продолговатом мозге
2. МЕЖДУ КОСТНОЙ СТЕНКОЙ УЛИТКИ И УЛИТКОВЫМ ХОДОМ
НАХОДИТСЯ
1) эндолимфа
2) перилимфа
3) ликвор
4) кортилимфа
3. КОРКОВЫЙ ЦЕНТР СЛУХА РАСПОЛОЖЕН В
1) височной доле мозга
2) лобной доле мозга
3) теменной доле мозга
4) затылочной доле мозга
4. АДЕКВАТНЫМ РАЗДРАЖИТЕЛЕМ РЕЦЕПТОРА УЛИТКИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) вибрация
2) звук
3) вращение
4) ускорение
5. СПИРАЛЬНЫЙ ОРГАН РАСПОЛОЖЕН В УЛИТКЕ
1) на базиллярной пластинке (основной мембране)
2) на преддверной мембране
3) на костной спиральной пластинке
4) на спиральной связке
117
6. СЛУХОВОЙ НЕЙРОН V ПОРЯДКА СОСРЕДОТОЧЕН
1) в кохлеарных ядрах продолговатого мозга
2) в комплексе верхней оливы
3) в нижних холмиках пластинки крыши или нижнем двухолмии
4) в медиальном коленчатом теле
7. ВОДОПРОВОД УЛИТКИ ОТКРЫВАЕТСЯ
1) в переднюю черепную ямку
2) в среднюю черепную ямку
3) в заднюю черепную ямку
8. НИСТАГМ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО КОМПОНЕНТУ
1) по быстрому компоненту
2) по медленному компоненту
3) по среднему компоненту
4) зависит от направления вращения
9. ОКУЛОМОТОРНЫЕ РЕАКЦИИ РЕАЛИЗУЮТСЯ БЛАГОДАРЯ СВЯЗЯМ
ВЕСТИБУЛЯРНЫХ ЯДЕР
1) с корой головного мозга
2) с мозжечком
3) с ядрами блуждающего нерва
4) с ядрами глазодвигательных нервов
10.ВНУТРЕННЕЕ УХО РАСПОЛОЖЕНО В ЭТОЙ ЧАСТИ КОСТИ
1) затылочной
2) височной
3) основной
4) носовой
Примеры задач.
Задача. Рабочий /монтажник/ проходил медицинский осмотр у врача –
оториноларинголога. При проведении отолитовой пробы отклонение
туловища и головы составило 40о. Отмечались холодный пот, тошнота, рвота,
головокружение.
Вопросы:
1. Назовите степень выраженности отолитовой реакции в данном случае.
2. Укажите угол отклонения туловища и головы в зависимости от степени
выраженности отолитовой реакции.
3. Сколько оборотов и за какой промежуток времени проводится отолитовая
проба.
4. Имеет ли значение направление вращения обследуемого?
5. Под каким углом к плоскости вращения находятся туловище и голова
обследуемого?
6. Может ли рабочий работать по своей специальности?
Задача. У больного появился приступ системного головокружения с
тошнотой и рвотой. Снижение слуха и шум в левом ухе. Больному собран
вестибулярный паспорт.
118
AD
Тесты
AS
0
Субъективные ощущения
(головокружение, тошнота, рвота)
+
0
Спонтанный нистагм
+
+
Калорический нистагм
+
25сек
Поствращательный нистагм
50сек 0 Прессорный нистагм
0
Дайте заключение по данным вестибулярного паспорта.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология: учебник – 2-е изд. испр. и доп./ В.Т.
Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин- М., ГЭОТАР-Медиа, 2011.– 649 с.
2. Развитие, строение и функция органов обоняния, слуха и равновесия
(введение в патологию): учебное пособие / Ф.А.Каюмов, А.А.Цыглин, Е.Е.
Савельева. - Уфа, изд-во БГМУ, 2013. – 87 с.
Дополнительная:
1 Богомильский М. Р. Детская оториноларингология: учебник для вузов / М.
Р. Богомильский, В. Р. Чистякова. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2007.- 431с.
2 Бабияк В.И. Клиническая оториноларингология / В.И.Бабияк, Я.А. Накатис.
- СПб.: Гиппократ, 2005. – 797 с.
3 Клинические лекции по отиатрии : учеб. пособ. для студ. мед. вузов,
слушателей системы послевузовской подготовки специалистов / Под ред.
Н.А.Арефьевой ; Штайм 2003.– 182 с.
4 Носуля Е.В. Пропедевтика в оториноларингологии: Учебное пособие /
Носуля Е.В. – М.: ООО «Мед. информационное агентство», 2009.–180 с.
5 Оториноларингология: учебник для вузов (Электронный доступ) Режим
доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785070406519.html
6 .Стратиева О.В. Клиническая анатомия уха: учеб. пособие / О. В. Стратиева.
- СПб. : СпецЛит, 2004. - 271 с.
7 Оториноларингология: учебник для вузов (Электронный доступ) Режим
доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785070406519.html
8 Пальчун, В.Т. Оториноларингология [Электронный ресурс]: учебник для
вузов / В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, Л.А. Лучихин. - М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2013. - 584 с. – Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970425091.html
119
6. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ И ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ
БОЛЕЗНИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
СТАЦИОНАРА
Актуальность. Важнейшим аспектом работы врача в стационаре
является ведение истории болезни пациента. В стационаре история болезни –
основной первичный документ, составляемый на каждого поступающего.
История болезни – основной медицинский документ, в котором фиксируются
данные о состоянии пациента, проводимых диагностических и лечебных
процедурах, поэтому история болезни имеет большое практическое, научное и
юридическое значение.
История болезни, оформляемая обучающимся, - самостоятельная работа,
в которой по определенной форме отражены сведения о находящемся в
лечебном учреждении пациенте.
Учебная цель: освоить структуру истории болезни пациентов с
заболеваниями ЛОР-органов и методику ее написания.
Задачи: отработать навыки общения с пациентом, провести объективное
обследование пациента и дифференциальную диагностику заболевания,
изучить и отразить в письменном виде методы обследования и лечения
определенной ЛОР-патологии.
Для формирования профессиональных компетенций обучающийся
должен
знать: анатомию и физиологию ЛОР-органов, клинические признаки,
принципы работы с лобным рефлектором и инструментарием для осмотра ЛОРорганов; методы диагностики заболеваний ЛОР-органов, фармакокинетику и
фармакодинамику лекарственных средств, используемых в ЛОР, основные
программы пользователя персональным компьютером.
уметь:
собрать анамнез болезни и жизни больного;
оценить общее состояние больного;
провести осмотр ЛОР-органов и описать ЛОР-статус больного;
поставить предварительный диагноз в соответствии с МКБ-10;
определить перечень необходимых дополнительных диагностических
исследований для подтверждения (исключения) предполагаемого
заболевания;
сформулировать клинический диагноз;
составить план лечения: необходимость в консервативном или
хирургическом лечении;
выписать рецепты лекарственных средств;
оценить прогноз для жизни и здоровья пациента;
дать лечебно-профилактические рекомендации.
120
Образец оформления истории болезни
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава России
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ с курсом ИДПО
Преподаватель:
___________________ Ф.И.О.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного_______________
Диагноз: _______________
Куратор (обучающийся)_______________
Группа_______________
Факультет_______________
«______»___________ 20_____г.
Соседние файлы в предмете Оториноларингология