Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая анатомия и методы исследования ЛОР - органов
.pdf
91
воздушный и костный телефоны в ухо испытуемого подаются звуки разной
частоты и интенсивности. Результаты исследования заносятся на специальную
бланк-сетку, получившую название «аудиограмма». Получаемые графики аудиограммы позволяют судить о состоянии слухового анализатора.
Получаются типичные кривые (рис.1), характерные для нарушения только
звукопроведения либо только звуковосприятия, либо имеется смешанная
тугоухость. По характеру аудиограмм определяются виды тугоухости.
А - Норма
Б - Кондуктивная
тугоухость
В - Нейросенсорная
тугоухость
Г - Смешанная
тугоухость
Рис.24 – Виды тугоухости (тональная пороговая аудиометрия)
При нарушении звукопроведения на аудиограмме отмечается повышение
порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне
низких и средних частот и в меньшей степени — высоких. Слуховые пороги по
костной проводимости сохраняются близкими к норме, между пороговыми
кривыми костной и воздушной проводимости имеется значительный так
называемый костно-воздушный разрыв (резерв улитки) (рис. 25а).
При нарушении звуковосприятия воздушная и костная проводимости
страдают в одинаковой степени, костно-воздушный разрыв практически
отсутствует. В начальных стадиях страдает преимущественно восприятие
высоких тонов, а в дальнейшем это нарушение проявляется на всех частотах;
отмечаются обрывы пороговых кривых, т.е. отсутствие восприятия на те или
иные частоты (рис.25б).
а)
б)
с)
Рис.25 - Аудиограмма при нарушении звукопроведения:
а - кондуктивная форма тугоухости; б - нейросенсорная форме
тугоухости; с - смешанная
92
Смешанная, или комбинированная, тугоухость характеризуется наличием
на аудиограмме признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, но
между ними сохраняется костно-воздушный разрыв.
Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить поражение
звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора
лишь в самом общем виде, без более конкретной локализации. Уточнение
формы тугоухости производится с помощью дополнительных методов:
надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии.
Тональная надпороговая аудиометрия. Предназначена для выявления
феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ- в отечественной
литературе, феномен рекрутирования, recruitment phenomenon - в иностранной
литературе).
Наличие этого феномена обычно свидетельствует о поражении
рецепторных клеток спирального органа, т.е. о внутриулитковом (кохлеарном)
поражении слухового анализатора.
У пациента с понижением остроты слуха развивается повышенная
чувствительность к громким (надпороговым) звукам. Он отмечает неприятные
ощущения в больном ухе, если с ним громко разговаривают или резко
усиливают голос. Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом
обследовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на непереносимость
громких звуков, особенно больным ухом, наличие диссоциации между
восприятием шепотной и разговорной речи. Шепотную речь больной совсем не
воспринимает или воспринимает у раковины, тогда как разговорную слышит на
расстоянии более 2 м. При проведении опыта Вебера возникает смена или
внезапное исчезновение латерализации звука, при камертональном
исследовании внезапно прекращается слышимость камертона при медленном
отдалении его от больного уха.
Методы надпороговой аудиометрии (их более 30) позволяют прямо или
косвенно выявлять ФУНГ. Наиболее распространенными среди них являются
классические методы: Люшера — определение дифференциального порога
восприятия интенсивности звука, выравнивание громкости по Фоулеру (при
односторонней тугоухости), индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ,
чаще обозначаемый как 5151-тест). В норме дифференциальный порог интенсивности звука равен 0,8-1 дБ, о наличии ФУНГ свидетельствует его
уменьшение ниже 0,7 дБ.
Исследование слуховой чувствительности к ультразвуку. В норме
человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот
до 20 кГц и более. Если тугоухость не связана с поражением улитки (невринома
VIII черепно-мозгового нерва, опухоли мозга и др.), восприятие ультразвука
сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки повышается порог
восприятия ультразвука.
Речевая аудиометрия. С помощью специальных речевых аудиометров
удается графически определить 2 порога: 1) порог слухового восприятия, 2)
порог разборчивости речи. При ряде патологических процессов в звуковом
93
анализаторе с помощью этого вида исследования удается уточнить характер
тугоухости. Так, при перцептивной тугоухости (кохлеарный неврит), несмотря
на повышение интенсивности звука, не наблюдается 100% разборчивости речи,
в то время как в случае нарушения звукопроводящего аппарата эта 100%
разборчивость возможна при значительном усилении звуков речи.
Рис. 26 - Речевые аудиограммы исследуемого с нормальным слухом
и больных с кондуктивной и сенсоневральной тугоухостью
Речевая аудиометрия в отличие от тональной позволяет выявить
социальную пригодность слуха у данного больного. Кроме того, этот метод
представляет ценность для диагностики центральных поражений слуха. Кривые
разборчивости речи отличны при различных формах тугоухости, что имеет
дифференциально-диагностическую ценность.
Важным методом исследования слуха у детей является игровая
аудиометрия, когда подача звука сопровождается показом игрушки.
4.5. ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ АУДИОМЕТРИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ.
В отличие от субъективных методов исследования, применяемых в
рамках поведенческой аудиометрии, с помощью объективной аудиометрии
можно оценить слух без активного участия пациента.
4.5.1. Акустическая импедансометрия. Этот вид аудиометрического
исследования относится к методам объективной аудиометрии, позволяющей
судить о функциональном состоянии структур среднего уха.
В клинической практике чаще всего используются два вида акустической
импедансометрии – тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.
Тимпанометрия — регистрация давления воздуха в полостях среднего
уха. Этот метод дает возможность охарактеризовать подвижность барабанной
перепонки, всей цепи слуховых косточек.
94
Выделяют 3 основных типа тимпанограмм, по которым можно узнать о
функциональном состоянии звукопередающей системы среднего уха.
Рис.27 – Основные типы тимпанограмм по классификации Jerger (1970)
Тип «А» наблюдается при отсутствии патологии среднего уха и нормально
функционирующей слуховой трубе (у здоровых лиц).
Тип «В» наблюдается при наличии экссудата в среднем ухе (при
адгезивном, экссудативном среднем отите).
Тип «С» наблюдается при нарушении проходимости слуховой трубы,
вызванном евстахеитом, патологией носоглотки, когда в среднем ухе создается
отрицательное давление.
1. Регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП). В основе
вызванных потенциалов лежит электрическая активность мозга. Электрическая
активность мозга очень мала по амплитуде и измеряется в микровольтах.
Классификация слуховых вызванных потенциалов в зависимости от
локализации генераторов и от времени возникновения подразделяются на
следующие классы (табл. 2).
Таблица 2
Различные классы СВП
Коротколатентные
(КСВП)
Среднелатентные
(ССВП)
Длиннолатетные
(ДСВП)
1. Потенциалы улитки
2. Потенциалы слухового
нерва
3. Потенциалы структур
ствола мозга
1. Потенциалы
медиального коленчатого
тела
2. Потенциалы первичной
слуховой коры
1. Потенциалы
первичной и вторичной
слуховой коры
Для регистрации потенциалов в аппаратуре, используемой при
регистрации среднелатентных потенциалов (ССВП), предусмотрены
следующие функции:
- усиление сигнала – с помощью специального усилителя;
95
й- усреднение сигнала – выделение электрической активности, вызванной
звуковой стимуляцией из шума, связанного с мышечной активностью, фоновой
энцефалографической активностью.
Коротколатентные вызванные потенциалы (КСВП) являются
комплексным ответом, отражающим активность слухового нерва, улитковых
ядер, верхнеоливарного комплекса, боковой петли и нижнего бугорка.
Коротколатентные СВП применяют в ходе диагностики неврологических
заболеваний (рассеянного склероза, ишемических поражений ствола и др.), а
также в клинической практике наиболее для оценки порогов слуха у детей, у
которых невозможно проведение тональной пороговой аудиометрии.
Рис. 28 - Различные классы слуховых вызванных потенциалов (СВП)
2. Отоакустическая эмиссия (ОАЭ). Клиническое значение ОАЭ
состоит в том, что она позволяет оценить функцию усилителя улитки. Этот
феномен отражает функциональную целостность улитки. Основным
источником ОАЭ являются наружные волосковые клетки. ОАЭ представляет
собой регистрацию чрезвычайно слабых звуковых колебаний, генерируемых
наружными волосковыми клетками, которые при помощи
высокочувствительного микрофона могут быть зарегистрированы в наружном
слуховом проходе. Отоакустическая эмиссия подразделяется на несколько
типов в зависимости от природы стимула.
Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ). Это вид
эмиссии возникает в ответ на короткие стимулы у пациентов с нормальным
слухом и представляет 2 - 3 группы колебаний различной частоты, которые
возникают через 6-8 мс после стимула и продолжаются в течение 20-30 мс.
Наиболее важный аспект изучения ОАЭ – скрининг улитковых
нарушений у новорожденных и детей младшего возраста. ЗВОАЭ может быть
зарегистрирована у детей на 3-4 дни после рождения, поэтому можно
использовать в качестве метода проведения массовых обследований слуха у
96
детей первых лет жизни (скрининг). В настоящее время система
аудиологического скрининга (исследование слуха у всех родившихся детей в
родильном доме на 3-4 день) в России основана на регистрации задержанной
вызванной отоакустической эмиссии.
4.6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
4.6.1. Рентгенологическое исследование уха является единственным
способом определения анатомического строения височной кости у живого
человека без нарушения целости тканей. Рентгенологическое исследование
височной кости занимает особое место в диагностике заболеваний уха. Для
этого необходимо хорошо знать рентгенологическую анатомию исследуемого
органа. На рентгеновском снимке до операции можно определить тип
пневматизации височной кости, представляется возможным судить о размерах,
глубине и положении костного ложа венозных синусов, ширине наружного и
внутреннего слуховых проходов, костном скелете лабиринта, а в некоторых
случаях получать изображение слуховых косточек.
Методика рентгенологического исследования уха заключается в
многочисленных способах изображения височной кости на рентгенограмме, из
которых наиболее ценными являются способы Шюллера, Стенверса и Майера.
Вопрос о необходимости использования той или иной укладки больного
решается индивидуально с учетом клинических проявлений заболевания. Для
исследования среднего уха наиболее пригоден метод Шюллера. Так, при
необходимости подтвердить или исключить мастоидит у больного с острым
гнойным средним отитом применяется рентгенография по Шюллеру,
позволяющая четко выявить клеточную структуру сосцевидного отростка.
Метод Майера особенно ценен для суждения выраженности патологических
изменений в барабанной области, сосцевидной пещере о состоянии
внутреннего и наружного слухового прохода, аттика, а также для получения
изображения слуховых косточек. При подозрении на травматический перелом
пирамиды височной кости или на акустическую невриному – рентгенография
по Стенверсу.
Заболевания среднего уха проявляются понижением пневматизации
сосцевидного отростка, затемнением антрума, аттика, отверстия внутреннего
слухового прохода, деструктивными изменениями указанных образований.
Описанные выше изменения, их распространенность и характер лучше
визуализируются при компьютерно-томографическом исследовании височных
костей.
4.6.2.Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Основным методом лучевой диагностики заболеваний уха сегодня
является КТ височной кости, позволяющая различать мельчайшие костные
детали. КТ и МРТ позволяют в норме определять анатомические структуры,
плохо дифференцируемые при использовании стандартных методов
рентгенологического исследования. В диагностике заболеваний уха КТ
97
позволяет более четко, с высоким разрешением выявлять кариознодеструктивный процесс, косвенные признаки холестеатомы. КТ дает
возможность определить деструкцию костных стенок барабанной полости, МРТ
- определить границы распространенности патологического процесса.
При КТ в норме хорошо визуализируются: верхняя стенка барабанной
полости, граничащая со средней черепной ямкой; нижняя стенка барабанной
полости, граничащая с луковицей яремной вены; медиальная стенка пещеры,
граничащая с задней черепной ямкой; латеральная стенка барабанной полости;
стенки наружного слухового прохода; полукружные каналы, преддверие
лабиринта, улитка; диаметр внутреннего слухового прохода.
Показания к КТ височных костей:
1. Хронический гнойный эпитимпаноантральный средний отит.
2. Отогенные внутричерепные осложнения и подозрения на них.
3. Отогенная ликворея.
4. Опухоли уха (остеома наружного слухового прохода,
злокачественные опухоли уха и др.)
5. Аномалии среднего уха
6. Атрезии уха любого генеза
7. Переломы пирамиды височной кости (внезапная глухота, нейропатия
лицевого нерва, ликворея)
При МРТ в норме хорошо визуализируются: структуры мозга над верхней
стенкой барабанной полости; луковица яремной вены под нижней стенкой
барабанной полости; структуры мозга задней черепной ямки за медиальной
стенкой пещеры; анатомические структуры за стенками наружного слухового
прохода; полукружные каналы, преддверие лабиринта, улитка; диаметр
внутреннего слухового прохода. КТ и МРТ-сканирование позволяют
дифференцировать опухолевые процессы внутреннего, среднего и наружного
уха, однако, для диагностики опухолей и акустической невриномы более
эффективна МРТ с контрастированием.
4.6.3. Бактериоскопическое исследование (мазок из уха на
микрофлору) - посев отделяемого из уха на микрофлору, определение
чувствительности к антимикробным препаратам и бактериофагам. Мазок на
микрофлору из уха назначают при наружных, средних и внутренних отитах
гнойного или серозного характера, так как данный анализ показывает, что
вызвало заболевание и какой следует назначить антибиотик.
4.6.4. Цитологическое исследование отделяемого с поверхности кожи
наружного слухового прохода, из полости уха может быть полезным в
диагностике и дифференциальной диагностике различных патологических
состояний. Биоматериал берут ушным зондом со стерильным ватным
тампоном, смоченным в теплом физиологическом растворе, путем касательного
движения и переносят на сухие обезжиренные стекла. Полученные мазки
высушивают на воздухе, фиксируют в 96 % этаноле в течение 1 минуты,
окрашивают по методу Романовского–Гимзе. В цитограммах проводят подсчет
количества клеток в мазке, оценку клеточного представительства (эпителий,
нейтрофилы) в относительных и абсолютных значениях, определяют степень
чистоты мазка.
98
Материалы для самоконтроля освоения темы занятия
Вопросы:
1. С какими анатомическими образованиями граничит наружный слуховой
проход, и какое клиническое значение это имеет?
2. «Остиомеатальный комплекс» и его клиническое значение.
3. Сколько стенок образует полость среднего уха?
4. Какие анатомические образования входят в состав стенок среднего уха, их
клиническое значение?
5. Опишите особенности хода лицевого нерва в барабанной полости?
6. Опишите функции слуховой трубы.
7. Опишите проводящие пути звукового анализатора.
8. Каковы механизмы воздушного и костного звукопроведения?
9. Какие теории слуха существует и их особенности?
10. Как оценивают вентиляционную функцию слуховой трубы?
11. Какие существуют объективные и субъективные методы оценки слуха?
12. В каком отделе наружного слухового прохода может возникнуть фурункул и
почему?
13. Как будете оттягивать при отоскопии ушную раковину у взрослых и
новорожденных и почему?
14. Укажите основные отличия строения перепончато-хрящевого и костного
отделов наружного слухового прохода.
15. Что такое среднее ухо?
16. Назовите основные свойства слухового анализатора.
17. В чем заключается опыт Вебера? О чем свидетельствует латерилизация в
хуже слышащее ухо?
18. В чем заключается опыт Швабаха?
19. В чем заключается опыт Ринне?
20. Что такое аудиометрия?
21. Аудиометрия при воздушном и костном проведении.
22. Понятие аудиограммы, типы аудиограмм.
23. В чем преимущество исследования слуха аудиометром перед камертоном?
24. О чем свидетельствует костно-воздушный интервал на аудиограмме?
25. Как графически представить различие кондуктивной и нейросенсорной
тугоухости?
26. Что такое импедансометрия? Какие существуют типы тимпанограмм?
Тестовые задания
1. ВЕРХНЯЯ СТЕНКА НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА ГРАНИЧИТ
1) с передней черепной ямкой
2) со средней черепной ямкой
3) с задней черепной ямкой
4) с сосцевидным отростком
2. НАИБОЛЕЕ УЗКИЙ УЧАСТОК СЛУХОВОГО ПРОХОДА, ПЕРЕШЕЕК,
НАХОДИТСЯ
99
1) у входа в наружный слуховой проход
2) в середине перепончато-хрящевого отдела
3) на границе перепончато-хрящевого и костного отделов
4) на границе с барабанной перепонкой
3. К СРЕДНЕМУ УХУ ОТНОСИТСЯ
1) барабанная полость, слуховые косточки, слуховая труба, антрум и
клетки сосцевидного отростка
2) преддверие и основной завиток улитки
3) барабанная полость
4) слуховая труба и сосцевидный отросток
4. CЛУХОВЫЕ КОСТОЧКИ В ОСНОВНОМ РАСПОЛОЖЕНЫ
1) в эпитимпануме
2) в мезотимпануме
3) в гипотимпануме
4) во всех отделах барабанной полости
5. СОСЦЕВИДНЫЙ ОТРОСТОК ГРАНИЧИТ С
1) средней черепной ямкой
2) задней черепной ямкой
3) передней черепной ямкой
4) средней и задней черепной ямкой
6. В СРЕДНЕМ УХЕ ПРОХОДИТ ЧЕРЕПНО–МОЗГОВОЙ НЕРВ
1) тройничный
2) отводящий
3) лицевой
4) преддверно-улитковый
7. ВХОД В ПЕЩЕРУ ОТКРЫВАЕТСЯ НА СТЕНКЕ БАРАБАННОЙ
ПОЛОСТИ
1) внутренней
2) передней
3) задней
4) нижней
8. НА ЗАДНЕЙ СТЕНКЕ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ НАХОДЯТСЯ
1) вход в пещеру, возвышение ампулы горизонтального полукружного
канала, канал лицевого нерва
2) пирамидальный отросток
3) слуховая труба
9. УСТЬЕ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ РАСПОЛОЖЕНО НА ОДНОЙ ИЗ СТЕНОК
БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ
1) верхняя
2) нижняя
3) задняя
4) передняя
10. К ЗВУКОПРОВОДЯЩЕМУ ОТДЕЛУ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА
ОТНОСИТСЯ
100
1) наружное ухо, барабанная перепонка, слуховые косточки
2) наружное ухо, барабанная перепонка, слуховые косточки, мышцы
среднего уха, связки, слуховая труба, система клеток сосцевидного
отростка, лабиринтные окна
3) наружное ухо, барабанная перепонка, слуховые косточки, мышцы
среднего уха, связки, слуховая труба, система клеток сосцевидного
отростка, лабиринтные окна, перилимфа, эндолимфа, основная и
Рейсснерова мембраны
11. К ЗВУКОВОСПРИНИМАЮЩЕМУ АППАРАТУ ОТНОСИТСЯ
1) барабанная перепонка
2) слуховые косточки
3) Кортиев орган
4) перилимфа
12.ЭТО ОБРАЗОВАНИЕ НА БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКЕ ЯВЛЯЕТСЯ
НЕАНАТОМИЧЕСКИМ
1) рукоятка молоточка
2) световой конус
3) передняя и задняя складки
4) короткий отросток молоточка
13.ОТДЕЛЫ СРЕДНЕГО УХА РАСПОЛАГАЮТСЯ СПЕРЕДИ НАЗАД В
ДАННОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ
1) слуховая труба, сосцевидный отросток, барабанная полость
2) барабанная полость, слуховая труба, сосцевидный отросток
3) слуховая труба, барабанная полость, сосцевидный отросток
14.БАРАБАННАЯ ПОЛОСТЬ СООБЩАЕТСЯ С ПЕЩЕРОЙ ЧЕРЕЗ
1) аттик (attic)
2) вход в антрум (aditus ad antrum)
3) слуховую трубу (tubae auditivae)
4) отверстия улитки (fenestra cochleae)
15. ТРУБНАЯ ИЛИ СОННАЯ СТЕНКА БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ - ЭТО
1) верхняя
2) нижняя
3) наружная
4) передняя
16. НА ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА
В УГЛУБЛЕНИИ ЛЕЖИТ ВЕНОЗНАЯ ПАЗУХА
1) поперечный синус
2) кавернозный синус
3) сигмовидный синус
4) яремная вена
17. В ЭТОМ УЧАСТКЕ УЛИТКИ РАСПОЛАГАЮТСЯ СОСУДЫ
1) перилимфа
2) эндолимфа
3) сосудистая полоска
Соседние файлы в предмете Оториноларингология