Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клиническая анатомия и методы исследования ЛОР - органов
.pdf
121
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть больного)
Ф.И.О. _________________________________________
Возраст _______________________пол______________
Специальность___________________________________
Домашний адрес _________________________________
Дата поступления ________________________________
Дата выписки ___________________________________
Диагноз основной ____________________________________
Осложнения основного диагноза______________________
Сопутствующие заболевания ___________________________
Операция _____________________________________________
I. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы больного:
а) на состояние ЛОР-органов;
б) на состояние других органов и систем.
Анамнез настоящего заболевания.
Анамнез субъективный со слов больного (причина заболевания с точки
зрения больного, течение заболевания, обострения и их причины,
применявшееся ранее лечение и его результат).
Анамнез объективный:
данные по справкам, рентгенограммам и другим документам по ЛОРзаболеванию;
то же – по другим заболеваниям.
Анамнез жизни больного. Краткие сведения о наследственности,
перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (туберкулез, гепатит,
венерические болезни, ВИЧ и др.), имеющиеся хронические болезни (напр.
сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.), операциях, травмах, об
условиях труда и быта.
Аллергологический анамнез. Аллергические реакции (непереносимость
лекарств, пищи, бронхиальная астма, аллергический ринит, отек Квинке).
Указать, получал ли ранее больной гормональные препараты, по какому поводу
(какие; местно или системно).
II. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens)
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).
Положение больного (пассивное, активное, вынужденное).
Походка (свободная, неуверенная, отклонение от направления движения).
Выражение лица пациента («аденоидное лицо», «аллергический салют» и др.).
122
Особенности поведения (спокойное, апатичное, возбужденное).
Конституциональный тип (нормостеническое, гиперстеническое,
астеническое).
Сознание (ясное, спутанное).
Ориентировка (на месте, во времени и ситуации).
Питание (нормальное, пониженное, повышенное).
Кожные покровы (цвет, влажность кожи, пигментация, сыпь, рубцы,
гематомы).
Полость рта (губы, зубы, дёсны, твёрдое нёбо, язык).
Периферические лимфатические узлы (локализация, размер,
консистенция, болезненность).
Изменения других органов и систем (системы органов дыхания,
пищеварения, сердечно-сосудистой системы, мочевыделительная и
эндокринная системы, неврологические симптомы и др.).
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛОР –
ОРГАНОВ
3.1. Нос и околоносовые пазухи (передняя риноскопия). Наружный
осмотр, пальпация. Передняя риноскопия (преддверие носа, окраска слизистой
оболочки полости носа, носовые ходы, раковины, перегородка, характер
отделяемого, его локализация). Дыхание. Обоняние.
3.2. Глотка
Ротоглотка (мезофарингоскопия). Слизистая оболочка (цвет, блеск,
влажность), состояние небных дужек (гиперемированы, инфильтрированы,
отечны, спаяны с миндалинами), размер небных миндалин (за дужками,
гипертрофия I, II, III степени), их поверхность (гладкая или бугристая),
состояние лакун (не расширены или расширены), наличие в них
патологического секрета (при надавливании выделяются казеозные, гнойные
пробки, жидкое, густое гнойное отделяемое), состояние слизистой оболочки и
лимфоидных образований задней стенки глотки.
Носоглотка (эпифарингоскопия). При задней риноскопии (свод, хоаны,
глоточная миндалина, устье слуховых труб, характер отделяемого, его
локализация). Данные исследований, пальпация (в случае необходимости)
Гортаноглотка (гипофарингоскопия). Симметричность стенок глотки
(грушевидных синусов), наличие слюнных озер или инородных тел, размер и
состояние язычной миндалины. Функция глотания: оценивается
симметричность и подвижность мягкого нёба.
3.3. Гортань и гортаноглотка. Наружный осмотр, пальпация. Состояние
регионарных лимфоузлов. Данные непрямой ларингоскопии (надгортанник,
валлекулы, грушевиднне синусы, черпалонадгортанные складки,
черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, вестибулярные и
123
голосовые складки, гортанные желудочки, голосовая щель, подскладочное
пространство). Дыхание, голос.
3.4. Ухо. Наружный осмотр. Данные пальпации ушной раковины, козелка,
заушной области.
3.4.1. Отоскопия: наружный слуховой проход, отделяемое, барабанная
перепонка, опознавательные знаки, цвет, место локализации дефекта
барабанной перепонки.
3.4.2. Слуховой паспорт (в норме)
3.4.3. Вестибулярный паспорт (в норме)
Правое ухо
АD
Вестибулярный паспорт
Левое ухо
AS
Пальце-носовая проба
Выполняет
Пальце-указательная проба
Выполняет
Поза Ромберга
Устойчив
Фланговая походка
Выполняет
Спонтанный нистагм
Отсутствует
Прессорная проба
Отрицательная
Отолитовая реакция (5°, 10°, 30°)
5°
4. Лабораторные исследования:
Анализ крови (с трактовкой результатов) ______________________
Анализ мочи_______________________________________________
5. Другие исследования (аудио-, импедансо-, тимпанограммы и др.)
______________________________________________________
6. Рентгенологические исследования (R, КТ, МРТ): ____________
7. Обоснование клинического диагноза: _________________
Правое ухо
АD
Тесты
Левое ухо
AS
-
С.Ш.
-
6 м
Ш.Р.
6 м
> 6 м
Р.Р.
> 6 м
60"
С
128
/В/
60"
30"
С
128
/К/
30"
+ R +
←W→
Проходимость слуховой трубы
I, II, III ст.
124
8. Осложнения основного заболевания:______________________
9. Дифференциальный диагноз:_____________________________
10. Необходимые дополнительные исследования: их ожидаемый результат
соответственно предполагаемому диагнозу _______________________________
_____________________________________________________________________
11. Необходимость хирургического лечения: его вид, показания и
противопоказания к операции____________________________
12. Медикаментозное лечение: препараты, дозы, механизмы действия,
продолжительность курса___________________________
13. Дневники наблюдений (не менее 3-х) (отражается динамика состояния
больного, необходимость дополнительного обследования)________
14. Рекомендации лечебного и профилактического характера
__________________________________________________________
__________________________________________________________
15. Список использованной литературы ____________________
Подпись куратора (студента) ____________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ преподавателя:____________________________
125
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Тема: Клиническая анатомия, физиология и методы исследования носа
и околоносовых пазух
№
Ответ
№ Ответ
1 2
11 2 2 1
12 3 3 2
13 2 4 1
14 2 5 3
15 2 6 3
16 3 7 1
17 3 8 2
18 4 9 1
19 3
10 2
20 3
Ответы на задачи:
1. Обследование: эндоскопический осмотр носа и носоглотки,
риноцитограмма, ОАК с лейкоформулой, IgE; консультация аллерголога,
возможно провокационные кожные и назальные тесты.
2. Эндоскопический осмотр носа и носоглотки, риноцитограмма, ОАК с
лейкоформулой, КТ носа и ОНП; консультация аллерголога.
3. Вероятнее всего, кровотечение из решетчатой артерии. Для определения
источника кровотечения необходимо эндоскопическое исследование носа,
а при рецидивирующих НК – ангиография.
Тема: Клиническая анатомия, физиология и методы исследования
глотки и пищевода
№
Ответ
№ Ответ
1 1
11 4 2 3
12 2 3 2
13 2 4 2
14 2 5 3
15 2 6 1
16 1 7 2
17 3 8 2
18 2 9 1
19 2
10 1
20 1
Ответы на задачи:
1. Для уточнения диагноза необходимо провести заднюю риноскопию и
эндоскопическое исследование носоглотки для уточнения размеров глоточной и
тубарных миндалин, наличия воспалительных изменений.
2. Причина развития патологического состояния - инородное тело в одном
из сужений пищевода. Необходимо дополнительное обследование эзофагоскопия пищевода.
126
Тема: Клиническая анатомия, физиология и методы исследования
гортани, трахеи и бронхов
№
Ответ
№ Ответ
1 3
11 3 2 1
12 1 3 2
13 4 4 2
14 1 5 4
15 4 6 2
16 1 7 2
17 1 8 2
18 4 9 3
19 1
10 4
20 3
Ответы на задачи:
Задача 1. Инородное тело, опустившееся через гортань и трахею в бронхи.
Показана рентгеноскопия легких.
Задача 2. Прямая ларингоскопия под общим обезболиванием в условиях
ЛОР-стационара.
Тема: Клиническая анатомия, физиология и методы исследования
слухового анализатора
№
Ответ
№ Ответ
1 2
11 3 2 3
12 2 3 1
13 3 4 1
14 2 5 4
15 4 6 3
16 3 7 3
17 3 8 1
18 3 9 4
19 3
10 3
20 4
Ответы на задачи:
1. Акуметрические данные соответствуют звукопроводящей тугоухости.
2. Акуметрические данные соответствуют звуковоспринимающей тугоухости.
Тема: Клиническая анатомия, физиология и методы
исследования вестибулярного анализатора
№
Ответ
№ Ответ
1 1
6 4
2 2
7 3
3 1 8 1
4 2 9 4
5 1
10 2
127
Ответы на задачи:
Задача 1
1. Сильная /III степень/.
2. I степень /слабая/ до 50, II степень /средняя/ до 30о и III степень /сильная/
больше 30о.
3. 5 оборотов за 10 секунд.
4. Нет, не имеет, т.к. раздражаются не только полукружные каналы, но и
отолитовый аппарат.
5. Под углом 90о.
6. Нет, не может, т.к. отклонение туловища и головы превышает 30о
Задача 2. У больного имеется асимметрия функции вестибулярного аппарата за
счет возбуждения левого лабиринта.
128
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ, ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ
ПОСОБИЯ
1. Арефьева Н.А. Иммуноцитологические исследования в ринологии /
Н.А.Арефьева, Ф.А.Кильсенбаева, Л.Ф.Азнабаева и др. Уфа: Издательство
«Башкортостан»; 2005.88с.
2. Азнабаева, Л. Ф. Иммуноцитологические исследования в диагностике
ринита и риносинусита : атлас / Л. Ф. Азнабаева, Н. А. Арефьева, Ф. А.
Кильсенбаева ; ГБОУ ВПО "БГМУ" МЗ РФ. - Уфа : Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ
Минздрава России, 2013. - 40 с.
3. Аникин М.И. Основы оториноларингологии: учебное пособие для студентов/
М.И. Аникин; И.А. Шульга, Акимов А.В.; Щетинин В.Н..- Изд-во ОрГМУ,
2016. – 140 с., ил.
4. Алексеева Н.С. Головокружение. Отоневрологические проблемы. Изд.2-е. –
МЕДпресс-информ, 2017. – 184 с.
5. Введение в аудиологию и слухопротезирование / И. В. Королева КАРО, 2016
. – 400 с.
6. Джафек, Б. У. Секреты оториноларингологии: научное издание / Б. У. Джафек,
Б. У. Марроу ; пер. с англ. под ред. А. Ю. Овчинникова. - 2-е изд. - М. :
БИНОМ, 2013. - 494 с.
7. Лопатин А.С. Ринит: руководство для врачей. – М.: Литтерра, 2010. – 424 с.:
ил.- (Практическое руководство).
8. Лучевая диагностика. Оториноларингология/ Эрвин А.Дюннебир; пер.с анг.
– М.: МЕДпресс-информ, 2013.-360с.: ил.
9. Николаев М.П. Оториноларингология. Справочник практического врача /
М.П. Николаев - МЕДпресс-информ, 2017. – 272.
10. Овчинников, Ю. М. Введение в отоневрологию: [учеб. пособие для студ.
мед. вузов] / Ю. М. Овчинников, С. В. Морозова. - М. : Академия, 2006. - 220
с.
11. Оториноларингология: национальное руководство / 2-е изд., перераб. и доп.
/ Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 1024 с.
12. Оториноларингология: Руководство / Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис
Я.А. В двух томах. – СПб: Питер, 2009. – 832 с.: ил. – (Серия «Национальная
медицинская библиотека).
13. Обследование оториноларингологического больного [Электронный ресурс] / В.
Т. Пальчун, Л. А. Лучихин, М. М. Магомедов, Е. И. Зеликович - М. :Литтерра,
2014. - 336 с. – Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785423501051.html
14. Основы отоневрологии: пособие для врачей / В.И. Бабияк, Я.А. Накатис,
А.Н. Пащинин, В.А. Воронов. - СПб.: Знание, 2015. – 720 с.
129
15. Пальчун В.Т. Руководство по практической оториноларингологии /
В.Т.Пальчун, Л.А.Лучихин, М.М.Магомедов. – М.: ООО «МИА», 2011. – 344
с.
16. Пальчун, В.Т. Оториноларингология [Электронный ресурс]: учебник для
вузов / В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, Л.А. Лучихин. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2013. - 584 с. – Режим доступа:
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970425091.html
17. Портенко Г.М. Практические умения по оториноларингологии:
Методические рекомендации / Г.М.Портенко, М.С.Плужников,
Г.В.Лавренова. – Санкт-Петербург: «Диалог», 2009. – 40 с.
18. Парфенов В.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные
диагностические ошибки / В.А.Парфенов, М.В.Замерград, О.А.Мельников –
М : ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 152 с : ил.
19. Пискунов Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов - МИА
(Медицинское информационное агентство), 2017.- 750 с.
20. Пробст Р. Оториноларингология в клинической практике / Р.Пробст,
Г.Греверс, Г.Иро; пер. с англ. под ред. А.С. Лопатина. – М.: Практическая
медицина, 2012. – 384 с.: ил.
21. Руководство по ринологии / Под ред. Г.З.Пискунова, С.З.Пискунова. – М.:
Литтерра, 2011. – 960 с.
22. Сапожников, Я.М. Методика исследования слухового анализатора: учеб.-
метод. пособие / Я.М. Сапожников; под ред. М.Р. Богомильского, Т.И.
Гаращенко. – М., 1998. – С. 45-58.
23. Стратиева О.В. Клиническая анатомия уха: учеб. пособие / О. В. Стратиева. -
СПб. : СпецЛит, 2004. - 271 с.
24. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний околоносовых пазух и
полости носа, 3-е изд./ Г.Е.Труфанов, К.Н.Алексеев. 3-е изд., испр. и доп. –
Санкт-Петербург : ЭЛБИ-СПб, 2015. - 256 с. : ил.
130
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Арефьева Н.А., Савельева Е.Е., Цыглин А.А., Гусева Е.Д.,
Богоманова Д.Н., Шарипова Э.Р., Янборисов Т.М.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ
И
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
Подписано в печать ______. –
________________________________________
Соседние файлы в предмете Оториноларингология