Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие. Урогенитальный кандидоз
.pdf
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Урогенитальный кандидоз
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
УФА-2011
2
Урогенитальный кандидоз: Учебное пособие / Составители:
Гильмутдинова И.В., Хисматуллина З.Р., Выговская Т.Л.
Рецензенты:
Н.В. Кунгуров, зав. кафедрой дерматовенерологии Уральской
государственной медицинской академии, д.м.н., профессор;
Д.А. Валишин, зав. кафедрой инфекционных болезней с курсом
дерматовенерологии ИПО БГОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России,
д.м.н., профессор;
Учебное пособие «урогенитальный кандидоз» составлено в соответствии с
типовой программой по кожным и венерическим болезням для студентов
высших медицинских учебных заведений (М., 1999) на основании рабочих
программ дисциплины (2010) по специальностям педиатрия и лечебное дело
и в соответствии с требованиями Государственного образовательного
стандарта высшего профессионального образования по специальностям –
060101-лечебное дело и 060103-педиатрия.
Учебное пособие является цельным дополнением к современным
учебникам по дерматовенерологии. В учебном пособии изложены вопросы
клиники, диагностики , лечения и профилактики урогенитального кандидоза
с учётом собственных научных исследований.
Пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям:
060101-лечебное дело и 06-103- педиатрия.
3
СОДЕРЖАНИЕ
Введение……………………………………………….4
Этиология……………………………………………...4
Патогенез………………………………………………7
Классификация………………………………………..18
Диагностика……………………………………………22
Кандидоз кожи и слизистых оболочек………………28
Лечение…………………………………………………30
Урогенитальный кандидоз……………………………32
Клиника…………………………………………………34
Лечение…………………………………………………36
Тестовые задания и задачи для
контроля усвоения материала………………………….39
Эталоны ответов…………………………………………52
Приложение………………………………………………53
Список литературы……………………..63
4
Введение.
Определение
Термин кандидоз был принят на Всероссийском конгрессе
дерматовенерологов в 1957 году.
Кандидоз это заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов
обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода
Candida.
Этиология
Возбудителями кандидоза человека являются дрожжеподобные грибы
рода Candida. Это заболевание распространенно во всех частях света и ранее
именовалось как молочница (под названием молочница этот термин известен
со времён Гиппократа).
Однако в современных условиях данный микоз стал встречаться чаще,
протекать нередко тяжело, с формированием аллергической перестройки
организма, в связи, с чем интерес к этому заболеванию вновь возрос-вплоть
до трактовки кандидоза как «болезни будущего».
Дрожжевые поражения изучались ещё в прошлых столетиях. В 1784 г.
Н.М.Амбодик-Максимович (задолго до развития микробиологии)
высказывал взгляды, близкие современным, о молочнице как болезни всего
организма, возбудители которой сопровождают человека на протяжении всей
жизни, давая при соответствующих условиях начало новым и
многообразным поражениям, причём не, только на слизистых оболочках, но
и на внутренних органах.
В докторских диссертациях Сутугина (1869), Лазаревича (1870), Сочава
(1870) уже тогда были описаны кандидозные вагиниты и особенности грибов
в гнойном отделяемом, сходные с таковыми при молочнице у детей. Франк
(1830) и Гиршфельд (1859) детально описали кандидозы слизистой оболочки
полости рта (молочница), дали характеристику гриба в патологическом
материале, подметили наличие псевдомицелья, указали размеры клеток
гриба. М.М.Рудневу (1867), К.Ф. Словянскому (1867) принадлежат описания
кандидозов лёгкого, желудочно-кишечного тракта.
Наличие гриба Candida в тканях больного человека впервые было
установлено Langenbeck (1839) и Berg (1848).
Первые морфологические исследования грибов молочницы принадлежат
Roben (1853). Многосторонние материалы по вопросам клиники и
лабораторной диагностики представлены А.А. Боголеповым (1917), Б.В.
Глуховцевым (1950), В.Я. Некачаловым (1957), П.Н. Кашкиным (1958), А.А.
Кондратьевой (1963), О.А. Голодовой (1980), А.М. Ариевичем (1984), В.В.
5
Кулага и соавт. (1985), И.М. Романенко (1992), А.Ю. Сергеевым, Ю.В.
Сергеевым (2000), А.А. Воробьёвым и соавт. (2003) и мн. Др.
Важным этапом в изучении особенностей патогенных грибов явились
электронно-микроскопические исследования; в бывшем СССР
приоритетным в данном плане явились работы В.В. Електорского и его
учеников. Изучение ультраструктуры грибов Candida позволило в
определённой мере судить о функционировании их, реакции на воздействие
антимикотиков, предположить возможные механизмы резистентности
грибов к терапии-как фактора, обусловливающего рецидиворование микоза.
С помощью электронной микроскопии стало возможным оценить степень
«агрессивности» воздействия на клетки гриба антимикотиков различных
групп. В унисон к этому исследованиями И.М. Романенко (1984-1992)
отмечены особенности ультраструктурных изменений грибов рода Candida
при воздействии на них ультразвука в сочетании с антимикотиками.
Наряду с преобладающими по частоте проявлениями на кожных и
слизистых покровах человека, встречаются глубокие, системные поражения
различных тканей и органов, а такт же септические формы болезни. Помимо
человека, кандидозом болеют птицы, крупный рогатый скот.
Кандидозные процессы известны также у домашних животных
(преимущественно у молодняка);
Грибковая инфекция у животных протекает нередко тяжело и может
приводить даже к их гибели.
Причём из 186 известных грибов этого рода лишь немногие могут вызывать
заболевания человека и животных. К ним относятся: Candida albikans,
pseudotropikalis, tropikalis, krusei, parapsilosis, quillermondi и некоторые
другие.
Дрожжеподобные грибы рода Candida являются условно –патогенными
микроорганизмами и, следовательно, лишь потенциально способны вызывать
развитие патологического процесса. Они широко распространены в
окружающей среде – в почве, водопроводной воде, вегетируют на
поверхности фруктов (на гниющих яблоках, грушах, сливах), овощей, на
предметах домашнего обихода.
В качестве сапрофитов они обитают на поверхности кожи и слизистых
оболочках здорового человека. Входя в состав нормальной флоры, они не
вызывают в организме носителя какой-либо отчётливой патологической
реакции. Но при определённых условиях (при дисбактериозе, приёме
антибиотиков) сапрофитирующая (вегетирующая) форма дрожжеподобных
грибов превращается в паразитирующую (патогенную) форму, вызывающую
у человека заболевание кандидоза.
6
Клетки гриба имеют сложное строение, что обеспечивает мощную защиту
и препятствует проникновению токсических продуктов внутрь клетки, в том
числе и проникновению лекарственных веществ.
Грибы рода Candida имеют тропизм к тканям, богатым гликогеном, и к
тканям, находящимся в состоянии метаболического ацидоза.
В срезах ткани гриб Candida обнаруживается в виде микроорганизмов
округлой или удлинённой формы от 2 до 5 мкм.
Размножение гриба происходит путём почкования. На теле его образуется
несколько выпучиваний, принимающих грушевидную, а затем овальную
форму, которые затем могут отшнуровываться.
Новообразованные молодые формы – бластоспоры, почкуясь, создают
своеобразное расположение клеток, которые возникают в результате
бокового почкования в местах сочленения клеток и напоминают молодые
побеги сосны.
Длинные цепочки рассматриваются как псевдомицелий, который состоит
из вытянутых в длину дрожжевых клеток, близко соприкасающихся друг с
другом (псевдомицелий виден как «септированные», т.е. с поперечными
перегородками-нити); в отличие от истинного мицелия грибовдерматофитов, псевдомицелий не имеет общей оболочки.
На концах удлинённых нитей псевдомицелья могут наблюдаться округлые
или грушевидные клетки размером от 2 до 7 мкм, именуемые
псевдоконидиями.
Патогенность грибов рода Candida обусловлена, с одной стороны,
способностью к адгезии, с другой стороны, способностью продуцировать ряд
токсинов (эндотоксины, гемолизины, протеолитические ферменты,
дерматотоксины и пирогенны).
В качестве защитного барьера, препятствующего прикреплению микроба
к слизистой оболочке, важную роль играет муцин – гликопротеин клеточной
стенки эпителиальных клеток. Факторы агрессии этих микроорганизмов
включают протеазы и гликозидазы, способные интенсивно расщеплять
муцин.
Агрессивные свойства грибов возрастают при угнетении защитных свойств
макроорганизма, а так же в ассоциации с вирусами, риккетсиями,
патогенными бактериями, другими видами грибов.
Возбудители кандидоза непосредственно взаимодействуют с иммунными
факторами. Так описана способность C.albikans к образованию фактора
некроза опухолей.
7
На фоне иммунодефицитного состояния, дисбактериоза, длительного приёма
антибиотиков развивается системный кандидоз с поражением кожи,
слизистых, ногтей, эндокринопатиями и висцеральными поражениями.
Патогенез
Развитие кандидоза происходит далеко не у всех контамированных
пациентов, поскольку у человека имеется естественная резистентность к
грибковой инфекции.
На сегодняшний день особо актуальна, остаётся проблема кандидоза у детей
грудного возраста и вульвагинальный кандидоз.
Для развития кандидоза у детей грудного возраста, и особенно у
новорождённых, существенную роль играет внешняя среда. Главной угрозой
первичного инфицирования новорождённых является
«кандидозоносительство» рожениц. Важное значение имеют осложнения
беременности (соматические заболевания, эндокринопатии), лечение
женщин антибиотиками, гормонами, осложнение родовой деятельности
(ранее отхождение околоплодных вод), а так же позднее первичное
прикладывание детей к груди матери-на 2-5-й день жизни (Медведева Е.А,
Выговская Т.Л. 1979). Указывают на возможность внутриутробного
заражения плода через околоплодные воды, а так же через кровеносную и
лимфатическую систему – при проникновении грибов через плаценту
(Антоньев А.А. 1985). Мацерация и микротравмы кожи и слизистых
оболочек новорожденных во время пеленания и кормления, повышенная
температура и влажность окружающей среды, перегревание ребёнка,
недостаточный гигиенический уход за ним, способствуют проникновению
дрожжеподобных грибов.
Рост заболеваемости вагинальным кандидозом, тенденция к увеличению
числа хронически протекающих случаев данного заболевания, а так же всё
возрастающее снижение чувствительности грибов рода Candida к
антимикотическим препаратам обуславливает актуальность исследований по
данной проблеме.
За последние 20-25 лет в связи с использованием специальных средств
гигиены (тампоны, прокладки), ношением тесной синтетической одежды
произошло изменение биотопа влагалища.
Возникновение кандидоза чаще происходит эндогенным путём;
значительно реже-экзогенно, в результате заражения, например на
предприятиях пищевой промышленности. Эндогенное развитие микоза
обусловлено активированием, усилением патогенных свойств
8
дрожжеподобных грибов, находящихся в сапрофитном состоянии (в том
числе в составе микробных ассоциаций) у здоровых до того носителей.
Это наблюдается, прежде всего, в местах обычного обитания Candida
(кожа, слизистые оболочки полости рта, зева, дыхательных путей,
кишечника, половых органов у женщин и др.).
Высокая, не имеющая тенденции к снижению заболеваемость
кандидозом во многом является отражением глобальных процессов,
происходящих во всех странах – в сферах экономической, экологической,
социальной. Заболевание, особенно его хронические, тяжёлые,
рецидивирующие формы редко развиваются в «абсолютно здоровом
организме, пребывающем в абсолютно здоровой внешней среде». Чаще
кандидоз является спутником заболеваний и состояний, которые создают
эндогенный фон для биологической активации грибов, перехода их из
сапрофитного состояния в патогенное. Известны многие факторы,
способствующие развитию кандидоза и обусловленных им аллергических
реакций.
Среди них выделяются как наиболее важные следующие факторы.
1.Иммуноспрессия – врождённого или приобретённого характера. Всё
чаще приходиться встречаться с вторичными иммунодефицитами,
обусловленными приёмом кортикостероидом, цитостатиков, лучевыми
воздействиями; что касается крайнего проявления иммуносупрессии –
СПИДа, то кандидоз рассматривается как одно из «маркёрных»
заболеваний для этого синдрома.
При этом основное место отводят нарушениям клеточных форм
иммунитета. Однако считается возможной поликлональная активация
гуморального иммунитета с синтезом антител разной специфичности к
антигену гриба (Т.Н.Лебедева, 1993). Имеет значение также возрастная
иммуносупрессия.
Кандидоз чаще возникает у детей раннего возраста (Е.Я.Мороз, 1981 и
др.), особенно у недоношенных и ослабленных вследствие
внутриутробной асфиксии, родовой травмы, рахита, гиповитаминозов,
искусственного вскармливания и др. у этих детей он протекает в более
тяжёлой форме и нередко приводит к смерти, что связано с
недостаточным развитием и незавершённостью многих защитных
механизмов (функциональная недостаточность клеточного иммунитета,
пониженная активность системы комплемента, низкое содержание IgA),
усиливающих восприимчивость организма. Значительная частота
возникновения кандидоза и более тяжёлое его течение характерны также
для лиц престарелого возраста, у которых снижена активность защитных
механизмов.
9
2.Антибиотикотерапия - этому факторы принадлежит особая роль в
трансформации дрожжеподобных грибов рода Candida из сапрофитного
состояния в патогенное (характеризующееся усилением паразитической
активности).
Антибиотики, оказывая прямое и косвенное воздействие на
микрофлору человеческого организма, вызывают при этом глубокое
нарушение биологического равновесия и сложившихся ранее
взаимоотношений между организмом и «привычной» для него
микрофлорой. Антибиотикотерапия, особенно неправильно
проводившаяся (назначение антибиотиков при инфекциях, вызываемых
устойчивыми возбудителями или не имеющих бактериальной этиологии,
длительные, более 10-15 дней, курсы лечения, завышенные дозы и др.),
может не только вызывать кандидоз, но и быть причиной его обострения.
Нормальная микрофлора в зависимости от того органа, в котором она
обитает, обычно состоим из эшерихий, ацидофильных бактерий
(бифидумбактерий), бактероидов, диплококков, стрептококков и
некоторых других микроорганизмов, которые оказывают
антагонистическое действие на грибы, патогенные и условно патогенные
виды бактерий.
Уменьшение количества или исчезновение под влиянием антибиотиков
некоторых из этих нормальных обитателей кишечника, полости рта,
верхних дыхательных путей, кожи, влагалища нарушает сложившиеся
взаимоотношения между микро-и макроорганизмами и приводит,
например, к развитию различных форм дисбактериоза.
Последний сопровождается безудержным размножением
(суперинфекцией) устойчивых к применявшимся препаратом
микроорганизмов, в том числе грибов рода Candida, а так же геотрихум,
аспергиллюс и некоторых других, частично вытесняющих нормальную
микрофлору.
Таким образом, отсутствие естественных антагонистов Candida
способствует развитию кандидоза, прежде всего в тех местах, где, вопервых, в норме сапрофитирует определённый спектр микроорганизмов и,
во-вторых, численность отдельных представителей микробиоценоза
регулируется естественными антагонистическими взаимоотношениями
между ними.
Однако П.Н.Кашкин отмечает, что «в анализе патогенеза кандидозных
заболеваний особое внимание должно быть уделено также
макроорганизму – как почве для развития дрожжеподобных грибов, как
среде, усиливающей или отягчающей их патогенную деятельность,
определяющей собой разнообразные проявления, течение и исход
заболеваний-независимо от видовых особенностей возбудителей, но
10
первенствующее значение-по паразитической активности и патогенности
– остаётся все, же за Кандида альбиканс».
Антибиотики, помимо прямого влияния на микроорганизмы,
воздействуют также на ряд обменно-метаболических процессов,
динамику иммунобиологических реакций организма и так далее, что
косвенно не может отражаться на активности различных групп
микроорганизмов, в том числе сапрофитов с усилением их колонизации в
атипичных для них локусах.
Роль отдельных антибиотиков в возникновении кандидоза различна.
Антибиотики с широким спектром противомикробного действия
сравнительно часто провоцируют кандидозные осложнения
(тетрациклины, ампицилин и некоторые другие). В отличие от
узкоспектральных препаратов, они более активно влияют на нормальную
микрофлору, даже в значительно меньших дозах. Реже это действие
приписывается пенициллину, стрептомицину, олеандомицину,
полимиксинам и др.
Отмечается нежелательный эффект некоторых комбинаций
антибиотиков-с другими антибиотиками (особенно широкого спектра
действия), сульфаниламидам, цитостатикам, лучевой терапией, а так же
при одновременном приёме глюкозы в виде внутривенных вливаний
(особенно у ослабленных больных) и при других условиях, облегчающих
проявление патогенных свойств дрожжеподобных грибов.
Известна возможность прямого стимулирования антибиотиками рост
дрожжеподобных грибов, а, следовательно, и развития кандидоза. Можно
отметить слишком широкое применение антибиотиков в «целях
профилактики осложнений» после полостных операций, экстракции
зубов, при гинекологических процедурах и иных манипуляциях, что так
же может сыграть провоцирующую роль в развитии кандидоза.
Кандидозные осложнения, в том числе аллергические проявления,
возникают при различных способах (путях) введения антибиотиков, что в
равной степени создаёт «благоприятные» условия для активации этих
грибов. Так, предпосылки для развития общих и локальных изменений
(дисбиотических, дистрофических – как результат раздражения и др.),
предрасполагающих к кандидозу, создаются в результате применения
антибиотиков внутрь, парентерально, при орошении полости рта и зева из
растворами, пользование присыпками, мазями, эмульсиями,
суппозиториями, глазными, ушными каплями, растворами для
промываний, полосканий, смачивания тампонов, ингаляций, аэрозолей.
Имеет так же значение высокая концентрация антибиотиков в «месте
действия». Это является одним из дополнительных условий,
предрасполагающих к развитию микоза и его аллергических проявлений и
определяющих преимущественную локализацию (полость рта, желчный
Соседние файлы в предмете Дерматовенерология