Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5811_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

Der Mechanismus der Entstehung von Aneurys­men ist noch unklar; wahrscheinlich handelt es sich aber um einen multifaktoriellen Prozess, der zur Zerstörung des Bindegewebes der Aorten­wand führt. Es gibt Hinweise darauf, dass neben einer erhöhten lokalen Produktion von Enzy­men, die elastische Fasern abbauen können, auch interstitielle Kollagene mit Bauch aorten aneu rys­men assoziiert sind (Wassef et al. 2001). Das Lumen eines Aneurysmas ist häufig mit großen Mengen thrombotischen Materials ausgekleidet, das eine potenzielle Embolie quelle darstellen kann. Dies ist auch ein Grund dafür, dass Arterio­gramme, die nur das durchflossene Lumen zei­gen, nicht genau genug sind, um den Durchmesser eines Aneurysmas abschät können, da das durchflossene Lumen deutlich kleiner sein kann als der Durchmesser des gesam­ten Gefäßes. Zur Dissektion eines Aneurysmas (Aneurysma dissecans ) kann es infolge eines Inti­maeinrisses kommen, wodurch Blut in den Raum zwischen Intima und Media eindringen und manchmal ein falsches Lumen ausbilden kann. Aortenaneurysmen können sich auch auf die Ilia­kalarterien ausdehnen. Manche Aortenaneurys­men gehen mit einem Entzündungsprozess ein­her, der durch eine ausgeprägte periaortale Fi­brose gekennzeichnet ist, die eine chirurgische Resektion erschwert. Durch Infektionen (etwa bakterielle Endokarditiden) verursachte Aneurys­men werden als mykotische Aneurysmen be­zeichnet, die überall im Körper lokalisiert sein können. Poplitealaneurysmen können eine distale Embo­liequelle darstellen. Kommt es zu einem Ver­schluss, treten Symptome einer akuten Bein isch­ämie auf. Vor allem bei Patienten ohne andere offensichtliche Risikofaktoren sollten sie stets als potenzielle Ursache von akuten Bein ischämien in Erwägung gezogen werden. Falsche Aneursymen (Aneurysma spurium) ent­stehen vorwiegend in der A. femoralis nach einer Punktion der Arterienwand (z. B. bei Katheter­anlage). In einer solchen Situation kommt es an der Punktionsstelle zum Pendelfluss in eine au­ßerhalb der Arterie entstandene Gewebshöhle.

tineuntersuchungen oder in abdominalen Nativ­Röntgenaufnahmen als Zufallsbefunde ent deckt. Gelegentlich werden Patienten mit den Symp­tomen einer Hydronephrose vorstellig, die durch Kompression eines Ureters durch den Aneu­rysmasack verursacht wird und am häufigsten auf der linken Seite auftritt. Zu den mit einem Aneurysmaleck oder einer Aneurysmaruptur ver­bundenen Symptomen gehören Rücken- oder Bauchschmerzen und akuter Schock. In der Not­aufnahme wird die Diagnose manchmal sono­graphisch bestätigt, obwohl die Symptome meist so akut sind, dass eine Not operation durchge­führt werden muss. Mit 65 – 85 % ist die mit einer akuten Ruptur des Aortenaneurysmas verbunde­ne Mortalität sehr hoch (Kniemeyer et al. 2000), und viele Patien ten versterben bereits vor Errei­chen des Krankenhauses. Das Risiko einer Aortenaneurysmaruptur steigt mit seiner Größe. Im UK Small Aneurysm Trial (1998) wurde festgestellt, dass das mittlere Rup­turrisiko bei Aneurysmen mit einer Größe von 4 – 5,5 cm pro Jahr 1 % beträgt. Größere Aneurys­men weisen jedoch eine höhere Rupturrate auf, und eine neuere Studie hat gezeigt, dass das durchschnittliche Rupturrisiko von männlichen Patienten mit einem Aneurysma > 6 cm bei jähr­lich 14 % liegt (Brown et al. 2003). Die Vorteile der Früherkennung von Aneurys­men liegen auf der Hand, sodass Kontrollunter­suchungen und eine elektive Behandlung durch­geführt werden können, wenn das Aneurysma zu groß wird. Im UK Small Aneurysm Trial (1998) konnte für die offene Operation von Aneu rysmen mit einem Durchmesser < 5,5 cm im Vergleich zur sonographischen Überwachung kein Über­lebensvorteil nachgewiesen werden. In dieser Studie führten Alter, Geschlecht oder die Aus­gangsgröße des Aneurysmas nicht zu einer Modi­fikation der Gesamt-Hazard-Ratio. Deshalb füh­ren viele Chirurgen eine elektive Operation nur durch, wenn das Aneurysma einen Durchmesser t 5,5 cm aufweist oder Hinweise darauf vorlie­gen, dass kleinere Aneurysmen symptomatisch werden und eine Ruptur droht. Mittlerweile liegt fundierte Evidenz vor, dass Screeningprogramme mit einer einzigen Ultraschalluntersuchung bei Männern ab 65 Jahren vorteilhaft und hinsicht­lich einer Reduktion der Aneurysma-bedingten Mortalität kosteneffektiv sind (Ashton et al. 2002). Obwohl die Prävalenz von Aortenaneurysmen bei Männern deutlich höher ist, gibt es Hinweise darauf, dass die Wahrscheinlichkeit einer Ruptur

bei Frauen mit Aneurysmen in der Größenord­nung von 5 – 5,9 cm bis zu viermal höher ist als bei Männern mit einem Aneurysma ähnlicher Größe (Brown et al. 2003). Die Ergebnisse wei­terer Studien könnten Anlass geben, den Schwel­lenwert für die Aneurysmabehandlung bei Frau­en zu senken.