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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5811_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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8
Ultraschalldiagnostik der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße
jedoch innerhalb des verschlossenen Gefäßes
langsame Flussgeschwindigkeiten detektiert werden, die auf Wandbewegungen zurückzuführen
sind. Auch kleine Venen im Bereich der Karotisgabel können irreführende Dopplersignale erzeugen, so kann etwa der venöse Fluss im Halsbereich pulsatil erscheinen.
8.8 Stenosegraduierung
Inzwischen wurden die Ergebnisse zweier großer
multizentrischer Studien veröffentlicht, und zwar
die Studien der North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial Collaborators
(NASCET) (1991, 1998) und der European Carotid Surgery Trialists‘ Collaborative Group (ECST)
(1998). Darin wurden die Vorteile der Karotischirurgie, die ein gewisses Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko birgt, mit der besten medikamen tösen Therapie für Patienten mit sym pto ma ti schen
Karotiserkrankungen verglichen. Die Karotiserkrankungen wurden mittels Angio graphie quantifiziert. In der europäischen und der nordamerikanischen Studie wurden zur Bestimmung des
Stenosegrades mit Angiogrammen unterschiedliche Methoden angewendet. In der ECST-Studie
wurde der Stenosegrad durch den Vergleich
zwischen dem Restlumendurchmesser und dem
geschätzten Durchmesser des Karotisbulbus bestimmt. Dagegen wurde in der NASCET-Studie,
wie in Abbildung 8.22 gezeigt, der Restlumendurchmesser mit dem Durchmesser der normalen
distalen ACI verglichen. Die Anwendung dieser
beiden unterschiedlichen Methoden kann zu
signifikanten Unterschieden bei der Stadieneinteilung führen. So wurde etwa die Verengung in
Abbildung 8.22 nach dem in der europäischen
Studie angewandten Verfahren als eine Lumeneinengung von 70 % angegeben; nach der amerikanischen Methode waren es lediglich 50 %. In
Abbildung 8.22 wird auch der ungefähre äquivalente Stenosegrad angegeben, der (für dieselben
Stenosen) nach den beiden verschiedenen in der
NASCET- und der ECST-Studie verwendeten Kriterien bestimmt wurde. Als eine möglicherweise
bessere Methode zur Bestimmung des Stenosegrades wurde ein Vergleich des Restlumens mit
dem Durchmesser der distalen ACC vorgeschlagen.
Die Verwendung unterschiedlicher Methoden
zur Stenosegraduierung machen den Vergleich
der NASCET- und der ECST-Studienergebnisse
kompliziert. Die ECST-Studie ergab, dass eine
Operation bei Patienten mit
ECST
70- bis 99 %iger
Ste nose das Schlaganfallrisiko verringerte. Ähnliche Ergebnisse wurden aber auch in der NASCETStudie für Patienten mit
nose berichtet, die einer Stenose von
NASCET
70- bis 99 %iger Ste-
ECST
80 – 99 %
entspricht. Die Ergebnisse beider Studien kombinierend, kommt Rothwell (2000) zu dem Schluss,
dass die Karotisendarteriektomie das Gesamtschlaganfallrisiko von Patienten mit ei ner rezenten symptomatischen
NASCET
se (
50 – 99 %) senkt. Rothwell führt aus, dass
ECST
70- bis 99 %igen Steno-
bei Anwendung dieser Kriterien acht bis zehn
Patienten operiert werden müssten, um im Laufe
der folgenden drei Jahre einen Schlaganfall zu
verhindern. In einer weiteren Studie [Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS),
1995], in der Patienten mit einer signifikanten
(60 – 99 %) asymptomatischen Stenose untersucht
wurden, wurde in dieser Gruppe ein begrenzter
Nutzen der Karotischirurgie nachgewiesen. Verbesserungen im Rahmen der Patientenselektion
könnten zukünftig dazu beitragen, dass die Gruppe der Patienten mit ho hem Schlaganfallrisiko
ACI
A
ACE
Geschätzte Position
B
C
CCA
ECST
A ⫺ B
A
C ⫺ B
C
NASCET
Abb. 8.22 Die NASCET- und die ECST-Studie be-
nutzten unterschiedliche Methoden zur Graduierung
der im Karotisangiogramm erkennbaren Stenosen (in
Anlehnung an Donnan et al. 1998, mit freundlicher
Genehmigung).
der Gefäßwand
NASCET
30
40
50
60
70
80
90
Ungefährer äquivalenter
Stenosegrad der A. carotis
interna (ACI) gemäß
NASCET- und ECSTMessmethoden
ECST
65
70
75
80
85
91
97
100
⎛
⎞
Stenosegraduierung
8.8
gezielter ermittelt werden kann. Die Tatsache,
dass die Symptome eher mit embolischen als
hämodynamischen Phänomenen assoziiert sind,
bedeutet, dass klinisch noch immer strittig ist, ob
hinsichtlich der Schlaganfallursachen Plaquetyp
und -größe zusammen mit dem Stenosegrad als
kritische Faktoren gelten müssen.
Als Alternative zur Endarteriektomie kommen
auch Angioplastie und Stenting zur Behandlung
von Karotisstenosen in Betracht, doch aufgrund
der damit verbundenen Risiken bleibt dies weiterhin ein umstrittenes Verfahren. Um die beiden
Behandlungsmethoden miteinander vergleichen
zu können, bedarf es weiterer randomisierter,
kontrollierter Studien (Rothwell 2000). Stents
sind dehnbare maschenartige Metallröhrchen,
die angewendet werden, um das erkrankte Gefäß
offen zu halten. Obwohl die Stenteinlage im Gegensatz zur Karotisendarteriektomie keine Allgemeinanästhesie erforderlich macht, birgt das
Verfahren ein potenzielles Schlaganfallrisiko.
B-Bildtechnik
Angiographisch werden Karotiserkrankungen wie
auch andere arterielle Gefäßerkrankungen gemäß
der Lumeneinengung eingeteilt. Deshalb wird
die Durchmesserverringerung auch zur sonographischen Stenosegradeinteilung ange wendet,
obwohl die Reduktion der Querschnitts fläche,
vor allem bei Vorliegen exzentri scher Stenosen,
angemessener wäre. Tabelle 8.1 gibt die prozentuale Reduktion der Querschnittsfläche in
Verbindung mit einer bestimmten prozentualen
Durchmesserverringerung an, wobei von einer
symmetrischen Lumeneinengung ausgegangen
wird; diese Werte gelten allerdings nicht für exzentrische Stenosen. Zur Beurteilung des Stenosegrades ist die B-Bildgebung am besten geeignet,
wenn die Lumeneinengung weniger als 50 % beträgt. Bei exzentrischen Stenosen wird der Stenosegrad aber möglicher weise überschätzt, wenn
das Atherom im Längsschnitt an der Vorder- oder
Hinterwand liegt. Ebenso ist es möglich, dass der
Stenosegrad im Längsschnitt unterschätzt wird,
wenn die Plaque an den Seitenwänden lokalisiert
ist (Abb. 8.23). Deshalb sollte das erkrankte Gefäß zunächst im Querschnitt dargestellt werden,
um die optimale Längsschnittebene zu ermitteln. Allerdings wird diese Option offensichtlich
durch die Anzahl der verfügbaren longitudina len
Schnitt ebenen eingeschränkt.
Tab. 8.1 Zusammenhang zwischen Durchmesser-
verringerung und Reduktion der Querschnittsfläche,
ausgehend von einer konzentrischen Stenose
Durchmesserverringerung [ %]
30
50
70
Reduktion der Querschnittsfläche [ %]
50
75
90
Die prozentuale Lumeneinengung lässt sich wie
folgt aus der Bestimmung des Gefäßdurchmessers abschätzen:
% Durchmesserverringerung
⎡
Durchmesser des
⎜
⎢
offenen Lumens
⎜
⎢
=
1 −
⎜
Gesamtdurchmesser
⎢
⎜
⎢
⎣
⎝
des Gefäßes
⎤
⎟
⎥
⎟
⎥
⎟
⎥
⎟
⎥
⎦
⎠
Die farbkodierte Dopplersonographie kann bei
der Identifizierung von Lumeneinengungen von
Vorteil sein. Farbdopplerbilder lassen sich sowohl
im Längs- als auch Querschnitt gewinnen. Dadurch
kann zwar der Stenosegrad bestimmt werden,
doch hat diese Methode auch potenzielle Schwachstellen. Ein ungünstiger Beschallungswinkel oder
unangemessene PRF- oder Filtereinstellungen
können falsche Signalauslöschungen hervorrufen, was eine Überschätzung des Stenosegrades
zur Folge haben kann. Ist die Farbverstärkung zu
hoch eingestellt, kann der Anschein erweckt werden, dass die Farbe aus dem Gefäßlumen „ausblutet“, was wiederum zu einer Unterschätzung des
Stenosegrades führen kann (Abb. 7.6).
Spektraldoppler
Wenn die Größe des Atheroms im Gefäß zunimmt, wird es schwieriger, den Stenosegrad auf
Grundlage des Ultraschallbildes abzuschätzen.
Dies gilt vor allem bei Vorliegen eines kalzifizierten oder echofreien Atheroms. Beträgt die
Durchmesserverringerung jedoch mehr als 50 %,
können zur Stenosegraduierung Geschwindigkeitskriterien herangezogen werden. Im Laufe
der Jahre wurden mehrere Kriterien zur Einteilung von Karotisstenosen entwickelt, deren
Veröffentlichung zahlreiche Diskrepanzen of fengelegt hat.
× 100
101
8
Ultraschalldiagnostik der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße
1
1
2
2
A
3
3
B
4
4
D
6
E
F
5
5
6
7
7
C
Abb. 8.23 Darstellungen im Longitudinalschnitt können zu einer Über- und Unterschätzung exzentrischer Steno-
sen führen. Die schematischen Abbildungen zeigen Beispiele erkrankter Gefäße, die im Quer- und Längsschnitt
aus den nummerierten Schallkopfpositionen sonographiert wurden. A: Im Längsschnitt kann ein Atherom möglicher
weise übersehen werden (1), das sich in einer anderen Schnittebene deutlicher darstellen lässt (2). B: Atherome an den Seitenwänden können in die Gefäßmitte hineinragen und den Eindruck eines im Gefäß flottierenden
Atheroms vermitteln. C, D: Diese Längsschnittbilder zeigen trotz starker Unterschiede im Stenosegrad ein ähnliches Erscheinungsbild. Je nach Darstellungsebene erweckt das Längsschnittbild den Eindruck eines Gefäßverschlusses (E) bzw. eines stenosierten Gefäßes (F).
Für die verschiedenen Kriterien wurden Dopplerwerte mit dem Goldstandard, d. h. in diesem Fall
den Ergebnissen der Angiographie verglichen,
die eigenen Limitationen unterliegt.
Die Mehrzahl der Kriterien zur Graduierung von
Karotisstenosen beruht auf der systolischen Spitzengeschwindigkeit (PSV) und der enddiastolischen Geschwindigkeit (EDV) in der A. carotis
interna (ACI) sowie dem Verhältnis zwischen der
PSV in der ACI und der PSV in der ACC. Im
Gegensatz zur Stenosegraduierung in anderen
Be reichen des arteriellen Systems, in denen es
häufig einen proximalen Abschnitt in einem
ge sunden Gefäß gibt, der zur Berechnung eines
Geschwindigkeitsverhältnisses herangezogen werden kann, wird die Situation hier durch die Geo-
metrie des Karotisbulbus erschwert. Der Quotient
von PSV
und PSV
ACI
hängt zum Teil von den
ACC
relativen Abmessungen der ACC und der ACI ab.
Eine weitere Schwierigkeit stellt die unterschiedliche Geometrie des Karotisbulbus dar. Viele Kriterien verwenden zur Stenosegraduierung auch
absolute Geschwindigkeiten. Eine Kombination
aus absoluten Geschwindigkeitswerten und Geschwindigkeitsverhältnissen kann jedoch die
Fallstricke, die mit der alleinigen Verwendung
von Geschwindigkeitskriterien verbunden sind,
potenziell verringern. So kann z. B. eine Zu nahme
der PSV durch Hypertonie, altersbedingte Änderungen hinsichtlich der Dehnbarkeit der Gefäßwände (Compliance) oder vermehrten Blutfluss
zur Versorgung eines Kollateralweges bedingt
102
Die Kombination von B-Bild-, Farb- und Spektraldopplerinformationen
8.9
sein. Allerdings wäre eine solche Zunahme sowohl in der ACC als auch ACI zu beobachten,
und das Fehlen einer signifikanten Strömungsbeschleunigung würde den Untersucher dahingehend beruhigen, dass keine signifikante Evidenz für eine Stenose vorliegt. Umgekehrt kann
ein pathologisches Geschwindigkeitsverhältnis
bei Ableitung niedriger Flussgeschwindigkeiten,
die möglicherweise durch ein zu geringes Herzzeitvolumen bedingt sind, zur Identifizierung
einer Stenose beitragen.
Tabelle 8.2 nennt einige Beispiele für Kriterien
zur Einteilung des Stenosegrades in der Karotis,
die in verschiedenen Einrichtungen im Laufe der
Jahre von Sonographeuren entwickelt wurden.
Diese Zentren haben die Stenosegrade in verschiedene Bereiche unterteilt. Gemäß der ECST-
und NASCET-Studie ist es besonders hilfreich,
zwischen Stenosen von < 70 % und t 70 % zu unterscheiden, um die Patientengruppe zu selektieren, die bei gegebener Symptomatik von einer
Operation profitieren würde. Bluth et al. (1988)
entwickelten ihre Kriterien anstatt mit einem Linearschallkopf mit einem frühen Dup lex-Scanner mit separater Doppler-Einheit. Die se älteren
Systeme waren weniger anfällig für eine intrinsische Spektralverbreiterung (ISB) und führten
deshalb zu anderen Ergebnissen als viele moderne Systeme mit Linearschallköpfen,
Überschätzung der Spitzengeschwin
gen. Intrinsische Spektralverbreiterung (siehe
Kap. 6) kann zu Fehlern bei der Bestimmung der
Flussgeschwindigkeiten führen, die durch den
Beschallungswinkel bedingt sind. Um diese winkelabhängigen Messwertschwankungen auszuschalten, haben einige Zentren sich deshalb zur
Benutzung eines fixen Beschallungswinkels von
60 ° entschlossen.
Die meisten der in Tabelle 8.2 aufgeführten Kriterien wurden gegen die Angiographie korreliert,
wobei zur Darstellung der angiographi schen
Befunde die NASCET-Methode herangezogen
wurde. Danach entspräche eine Stenose > 70 %
diesen Kriterien zufolge einer nach der ECSTMessmethode bestimmten Durchmesserverringerung von > 80 %. Staikov et al. (2002) haben die
Ultraschallkriterien zum Nachweis von Stenosen
sowohl anhand der NASCET- als auch ECST-Messmethode verglichen und gezeigt, dass die nach
der NASCET-Methode entwickelten Geschwindigkeitskriterien für eine Stenose > 70 % den nach
der ECST-Methode erstellten Kriterien für eine
> 80 %ige Stenose ähneln. Die von Sidhu & Allan
die eher zur
digkeiten nei-
(1997) vorgeschlagenen Kriterien beruhen auf
den von Moneta et al. (1993, 1995) berichteten
Ergebnissen. Tabelle 8.2 enthält die im Anschluss
an die Carotid Artery Stenosis Consensus Conference veröffent lichten Kriterien (Grant et al.
2003). Die Konsensuskonferenz sprach zahlreiche
Empfehlungen aus, darunter neben PSV
rien als Primärparameter auch die Plaquebestimmung (Durchmesserverringerung in %) mittels
B-Bildgebung und Farbdopplersonographie. Als
Zusatzparameter werden der PSV
tient und EDV
(1996) beschreiben ein anderes Geschwindigkeitsverhältnis, den PSV
(siehe Tabelle 8.3). Ein wichtiger Faktor, der die
zur Stenosegradeinteilung ausgewählten Kriterien beeinflussen könnte, ist die Frage, ob die
sonographische Untersuchung als Screeningtest
vor einer Angiographie durchgeführt werden
sollte, wofür eine hohe Sensitivität erforderlich
ist (siehe Anhang B), oder für die Auswahl von
Patienten für einen chirurgischen Eingriff ohne
Angiographie, was eine gleichermaßen hohe Sensitivität und Spezifität verlangt, um die Anzahl
der falsch-positiven Ergebnisse möglichst gering
zu halten. Die Veröffentlichungen, in denen die
in Tabelle 8.2 aufgeführten Kriterien beschrieben
sind, enthalten nähere Angaben zu der anhand
dieser Kriterien zu erzielenden Sensitivität und
Spezifität. Jedes Zentrum sollte durch Vergleich
von Ultraschallbefunden mit angiographischen
oder MRA-Befunden seine eigenen Kriterien verifizieren. Verfügt eine Abteilung über mehr als
ein Ultraschallgerät, müssen die bei jedem Gerät
angewandten Kriterien überprüft werden, da verschiedene Scanner-Modelle auch unterschiedliche Ergebnisse erzielen können. Wichtig ist,
dass der Untersucher weiß, wofür die chirurgischen oder internistischen Teams die Ergebnisse der Ultraschalluntersuchungen benutzen,
und dass diese Teams wissen, nach welcher Methode der Untersucher den Krankheitsschweregrad bestimmt hat.
empfohlen. Nicolaides et al.
ACI
ACI
/EDV
ACI
ACC
-/PSC
-Krite-
ACI
-Quo-
ACC
-Quotienten
8.9 Die Kombination von B-
Bild-, Farb- und Spektraldopplerinformationen
Zur Bestimmung des Stenosegrades sollten die
mit allen drei Modalitäten erhobenen Informationen herangezogen werden, da alle drei ihre
103
8
Ultraschalldiagnostik der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße
Tab. 8.2 Zusammenfassung einer Auswahl an Doppler-Ultraschallkriterien für die Stenosediagnostik
Autoren Durchmesser-
reduktion in %
Bluth et al. (1988) 40 – 59
60 – 79
80 – 99
Robinson et al.
(1988) (NASCET)
< 50
> 50
> 70
Hunik et al. (1993)
70 – 99 t 230
(NASCET)
Fraught et al.
(1994) (NASCET)
Sidhu & Allan
(1997)
50 – 69
70 – 99
50 – 59
60 – 69
70 – 79
80 – 95
96 – 99
100
Filis et al. (2002)
(NASCET)
< 50
50 – 59
60 – 69
70 – 79
80 – 89
90 – 99
Verschluss Durch PW/CDI mit sensitiven Skaleneinstellungen kein Fluss in
Staikov et al.
(2002)
70 – 99 (NASCET)
70 – 99 (ECST &
CC**)
80 – 99 (ECST)
Grant et al. (2003)
(NASCET)
< 50
50 – 69
70, aber weniger
als subtotaler Verschluss
PSV
ACI
[cm/s]
< 130
> 130
> 250
< 150
> 150
> 225
< 130
> 130
> 130
> 130
> 230
> 230
EDV
ACI
[cm/s]
40*
> 40*
> 100*
< 50
> 50
> 75
d 100
> 100
< 40
40 – 110
110 – 140
> 140
Quotient
PSV
/PSV
ACI
< 1,8
< 1,8
> 3,7
< 2
> 2
> 3
< 3,2
3,2 – 4
> 4
> 4
Pendelfluss
Nullfluss
< 150
150 – 200
200 – 250
250 – 330
330 – 400
> 400
< 50
50 – 70
70 – 90
90 – 130
130 – 180
> 180
< 1,8
< 2,2
2,2 – 2,8
2,8 – 3,8
3,8 – 5
> 5
der ACI nachweisbar. Einseitig reduzierter Fluss in der ACC
t 220
t 190
t 215
< 125
125 – 230
> 230
t 80
t 65
t 90
< 40
40 – 100
> 100
< 2,0
2,0 – 4,0
> 4,0
ACC
Subtotaler Verschluss
T
otaler Verschluss nicht detektierbar Nicht zutreffend Nicht zutreffend
* diastolische Spitzengeschwindigkeit; ** ACC-Methode.
Hoch, niedrig oder
nicht detektierbar
104
variabel variabel
Die Kombination von B-Bild-, Farb- und Spektraldopplerinformationen
8.9
Tab. 8.3 Systolische Spitzengeschwindigkeit in der
ACI im Verhältnis zur enddiastolischen Geschwindigkeit in der ACC (in Anlehnung an Nicolaides et al.
1996 © International Society of Endovascular Specialists, mit freundlicher Genehmigung)
Angiographisch bestimmter
Stenosedurchmesser in %
NASCET ECST
d 11
11 – 60
60 – 70
70 – 82
> 82
d 50
50 – 77
77 – 83
83 – 90
t 90
PSV
/EDV
ACI
Quo tient
< 7
7 – 10
10 – 15
15 – 25
> 25
ACC
Stärken und Schwächen haben. Abbildung 8.24
zeigt an einem Beispiel, wie man sich das vorzustellen hat. Abbildung 8.24A zeigt den Querschnitt einer erkrankten ACI mit Hinweisen auf
ein kalzifiziertes Atherom (angezeigt durch den
Pfeil). Dieses Bild lässt auf eine Lumeneinengung
-
von 50 – 70 % schließen. Abbildung 8.24B zeigt
dasselbe Gefäß im Längsschnitt bei fehlendem
Fluss in der proximalen ACI. Wird das Gefäß jedoch in einer anderen Schnittebene dargestellt
(Abb. 8.24C), ist der Fluss darin sichtbar. Auch
wenn das Gefäßlumen im Farbbild nur geringfügig stenosiert wirkt, sollte eine Strömungsbeschleunigung, die durch Aliasing nachweisbar
ist, den Untersucher auf die Möglichkeit einer
höhergradigen Verengung aufmerksam machen.
Geschwindigkeitsmessungen per Spektraldoppler
(Abb. 8.24D) ergeben in der ACI eine PSV von
200 cm/s und eine EDV von 75 cm/s. Bei Anwendung der Geschwindigkeitskriterien von Filis et
al. (2002) (Tabelle 8.2) würden diese Werte einer
Lumeneinengung von 60 – 69 % (NASCET) entsprechen. Aufgrund des Aussehens sowohl der
ACI
ACE
A
ACI
ACE
C
Abb. 8.24 Zur Bewertung von Karotiserkrankungen eignet sich eine Kombination aus B-Bild-, Farbdoppler- und
Spektraldopplersonographie. A: Der Querschnitt einer erkrankten ACI mit einem kalzifizierten Atherom (Pfeil) lässt
auf eine 50- bis 70
der proximalen ACI. C: Wird das Gefäß in einer anderen Ebene dargestellt, ist der Blutfluss darin sichtbar. Auch
wenn das Gefäßlumen in dieser Schnittebene nur geringfügig stenosiert wirkt, ist eine Strömungsbeschleunigung,
die durch Aliasing nachweisbar ist, zu erkennen. D: Geschwindigkeitsmessungen per Spektraldoppler ergeben in
der ACI eine PSV von 200 cm/s und eine EDV von 75 cm/s, was auf eine Durchmesserverringerung von 60 – 69 %
(NASCET) hindeutet.
%ige Durchmesserverringerung schließen. B: Längsschnitt des Gefäßes mit fehlendem Fluss in
B
D
ACI
ACE
105
8
Ultraschalldiagnostik der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße
B- als auch der Farbdopplerbilder im Querschnitt
sowie in einer Reihe von Longitudinalebenen
und der Geschwindigkeitswerte kann der Untersucher den Stenosegrad bestimmen. Es gibt jedoch auch Situatio nen, in denen Bildgebung und
Geschwindigkeitsmessungen eingeschränkt sind,
sodass der Sonographeur den Schweregrad der
Erkrankung nicht beurteilen kann. Auch darauf
sollte im Untersuchungsbericht deutlich hingewiesen werden.
8.10 Normale und patho-
logische Befunde der
Strömungsverhältnisse in
der A. vertebralis
Die A. und V. vertebralis sind zwischen den Wirbelfortsätzen zu sehen. Die Vene liegt normalerweise über der Arterie, und der Blutfluss in der
Arterie ist im Allgemeinen schädelwärts gerichtet
(nach kranial) (Abb. 8.12 und 8.25A). Nicht selten sieht man auf der einen Halsseite (meist der
linken) eine im Vergleich zur Gegenseite größere
Vertebralarterie oder höhere Geschwindigkeiten.
Gelegentlich kann man nur eine der Vertebralarterien darstellen. Das aus der A. vertebralis abgeleitete Dopplerspektrum zeigt eine Wellenform
mit geringem Widerstand und hohem diastolischem Fluss (Abb. 8.25A).
Eine Strömungsumkehr (d. h. Fluss vom Kopf
weg) in einer der Vertebralarterien lässt auf ein
Subclavian-steal-Syndrom schließen (Abb. 8.25B
und 8.3). Aus der ipsilateralen distalen A. subclavia abgeleitete Dopplersignale erscheinen gedämpft (siehe Kap. 10), und manchmal wird in
der proximalen A. subclavia ein Stenosejet registriert. In einigen Fällen kann das Erscheinungsbild des Flusses in der A. vertebralis sehr verwirrend sein, wenn, wie in Abbildung 8.25C zu
sehen, der Fluss während der Systole vom Kopf
weg und während der Diastole auf den Kopf zu
gerichtet ist. Hier ist der Druck abfall in der erkrankten Subclavia nicht groß genug, um während der gesamten Herzperiode eine Flussumkehr
in der A. vertebralis zu bewirken. Um sicherzugehen, dass das pathologische Strömungsverhalten auf ein Subclavian-steal-Syndrom zurückgeht, sollte der Patient den Arm auf der Seite des
pathologischen vertebralen Flusses bewegen.
Dazu muss der Unterarm eine Minute lang einmal pro Sekunde in Richtung Schulter gebeugt
werden. Alternativ kann ein Blutdruckmessgerät
benutzt werden. Zur Erzeugung einer Hyperämie
wird die Manschette um den Oberarm gelegt und
für 2 – 3 Minuten auf oberhalb des systolischen
Drucks aufgepumpt. Danach wird die Druckmanschette wieder gelöst. Sowohl die Bewegungsübung als auch die Hyperämie führen zu einer
vermehrten Durchblutung des Arms und bewirken in der Verte bralarterie eine Strömungsumkehr während des gesamten Herzzyklus. Die
A. vertebralis über ihre gesamte Länge zu sonographieren, ist nicht möglich, da einzelne Abschnitte von den Wirbelfortsätzen verdeckt werden; bei gegebener Indikation können manchmal
jedoch die Abgänge der Vertebralarterien in der
Nackenbasis dargestellt werden, obwohl dies
recht schwierig sein kann.
A
B
C
Abb. 8.25 A: Der Blutfluss in einer normalen Verte-
bralarterie . B: Vollständige Strömungsumkehr . C: Partielle Strömungsumkehr in der A. vertebralis infolge
eines Subclavian-steal-Syndroms .
106
Probleme bei der Dar stellung der Strömungsverhältnisse in der A. carotis
8.11 Probleme bei der
Dar stellung der
Strömungsverhältnisse
in der A.
Kalzifizierte Atherome
Ausgedehnte kalzifizierte Plaques in der Karotisbifurkation, die zu einer signifikanten Verschattung im Bild führen, können die Bestimmung
des Stenosegrades erschweren. Kalzifikationen
können dazu führen, dass mittels B-Bildgebung,
Farb- oder Spektraldoppler keinerlei Signale aus
dem Gefäß abgeleitet werden. Der anfängliche
Eindruck eines farbdopplersonographisch nachgewiesenen Nullflusses kann den Untersucher
dazu verleiten, einen Gefäßverschluss anzunehmen. Helle Bildpunkte an der Vorderwand und
das Fehlen von Echosignalen aus dem darunterliegenden Bereich sollten an eine Kalzifikation
denken lassen (Abb. 8.26). In diesem Fall sollten
Aufnahmen des Gefäßes distal der Kalzifikation
gewonnen und das Vorhandensein eines Blutflusses abgeklärt werden. Wenn das distale Gefäß,
ohne Hinweise auf weitere Kalzifizierungen,
deutlich zu sehen ist und kein Fluss nachgewiesen werden kann, obwohl das Gerät optimal für
die Detektion von niedrigen Flussgeschwindigkeiten eingestellt wurde, ist das Gefäß wahrscheinlich verschlossen. Wird distal eines kalzifizierten Bereichs ein Blutfluss nachgewiesen,
kann der Stenosegrad in der kalzifizierten Zone
mithilfe des Spektraldopplerspektrums bestimmt
werden.
Das Vorhandensein eines ausgedehnten verkalkten Atheroms muss nicht unbedingt mit einer
signifikanten Stenose in Zusammenhang stehen.
Wenn sich das kalzifizierte Atherom nur über
einen kurzen Abschnitt der Gefäßwand ausdehnt,
würde ein normales Dopplerspektrum distal dieser Zone darauf schließen lassen, dass es keine
hochgradige Stenose verursacht. Dehnt sich die
Verkalkung jedoch mehr als 1 cm aus, bedeutet
ein normales Spektrum jenseits davon nicht das
Fehlen einer signifikanten Stenose, denn distal
einer Stenose kann bereits in geringem Abstand
ein normaler Fluss nachweisbar sein. Wird jenseits der Kalzifikation eine pathologische Wellenform abgeleitet, lässt sich das Vorhandensein
einer signifikanten Stenose mit großer Zuverlässigkeit vorhersagen. Durch einen Jet erzeugte
hohe maximale systolische und enddiastolische
carotis
ACC
ACI
A
ACI
B
Abb. 8.26 Eine Kalzifikation an der Arterienvorder-
wand kann die Ableitung eines B-Bildes, eines Farbund Spektraldopplerspektrums aus dem kalzifizierten
Gefäßabschnitt verhindern. A: Das Farbdopplerbild
lässt nicht auf eine signifikante Änderung der Geschwindigkeit im kalzifizierten Gefäßabschnitt schließen. B: Jenseits der kalzifizierten Zone ist eine deutliche
Strömungsstörung (Flussbeschleunigung und Strömungsumkehr) zu erkennen.
Geschwindigkeiten (Abb. 8.17B) jenseits einer
Stenose, poststenotische Strömungsstörungen
(Abb. 8.21) oder ein langsamer, gedämpfter Fluss
lassen allesamt eine sig nifikante Stenose vermuten. Besteht am Ende der Untersuchung irgendein
Zweifel über das Vorliegen oder das Fehlen eines
signifikanten Krankheitsprozesses, sollte der Untersucher in seinem Bericht in aller Deutlichkeit
darauf aufmerksam machen, da die Abklärung
des Stenosegrades in diesem Fall eine Angiographie er forderlich machen könnte. Bei leichteren
Kal zifizierungen gelingt in einer anderen Ebene
möglicherweise eine bessere Darstellung des Gefäßes (Abb. 8.24).
ACC
Gefäßschlängelung
Die Darstellung eines geschlängelten Gefäßes
kann problematisch sein, da es möglicherweise
nicht in einer einzigen Ebene sichtbar ist. Es kann
parallel zum Schallstrahl verlaufen. In diesem
Fall sind die Gefäßwände nur schlecht darstellbar. Um den Verlauf von geschlängelten Gefäßen
zu verfolgen, kann ein Farbdoppler eingesetzt
werden (Abb. 8.27). Um aber den Blutfluss darstellen zu können, muss wegen der Richtungs-
8.11
107
8
Ultraschalldiagnostik der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße
ten. Das Untersuchungsverfahren ist dasselbe wie
bereits beschrieben, doch bestehen geringfügige
Vene
ACC
ACI
Abb. 8.27 Farbdopplerbild einer geschlängelten ACI.
änderungen des Gefäßes unter Umständen das
Farbfenster regelmäßig angepasst werden. Ungünstige Dopplerwinkel können die Anwendung
der Farbdopplersonographie einschränken. In
einer solchen Situation kann die (amplitudengewichtete) Powerdoppler-Sonogra phie zum Einsatz kommen, um das Gefäß darzustellen und
atherombedingte Füllungsdefekte im Gefäß auszuschließen.
8.12 Sonographisches Erschei-
nungsbild der A. carotis
nach Karotis chirurgie
und Angio plastie
Nur ein geringer Prozentsatz von Patienten entwickelt nach einer Operation eine schwere Restenose oder einen erneuten Verschluss, und von
diesen weisen nur wenige überhaupt Sym ptome
auf. Es konnte gezeigt werden, dass die routinemäßige postoperative Ultraschallkon trolle keinen
signifikanten Einfluss auf das Pa tienten management hat; die Patienten werden häufig nur dann
erneut gescannt, wenn wieder Symptome auftre-
Unterschiede zwischen dem normalen und dem
postoperativen Erscheinungsbild der Karotisbifurkation. Zunächst einmal hat die Gefäßwand
an den Stellen, an denen die Plaque entfernt
wurde, ihre Doppelschicht eingebüßt. Häufig
kann man am Anfang des endarteriektomierten
Bereiches in der schall kopffernen Wand der ACC
eine Stufe erkennen (Abb. 8.28). Die Zugangsstelle der Arterie wird mit einem Venen- oder Kunststoffpatch verschlossen, da man davon ausgeht,
dass dies das Risiko einer frühen postoperativen
Thrombose oder einer späten Restenose senken
kann. Wenn zur Aufweitung des Gefäßes ein
Patch verwendet wurde, bewirkt dieser eine im
Vergleich zum gesunden Gefäß leicht dilatierte
Bifurkation. Ein Kunststoffpatch erzeugt ein helleres Echo als ein Venenpatch oder die benachbarte Arte rienwand, und ist daher auf dem Bild
meist problemlos zu sehen. Venenpatches können ruptur anfällig sein, Kunststoffpatches dagegen anfälliger für Infektionen. Mittels Ultraschall
kann man die Abmessungen des endarteriektomierten Gefäßbereiches bestimmen und auf Rezidive untersuchen; ferner wird der Ultraschall
auch zur Nachbeobachtung von Patienten mit
Karotisstenose eingesetzt, die mit Angioplastie
und Stenting behandelt wurden. In Abbildung
8.29 ist der Stent in der Karotis deutlich zu erkennen.
Nicht-atheromatöse
Karotis erkrankungen
Zu den nicht-atheromatösen extrakraniellen Karotiserkrankungen zählt man Aneurysmen, Glomustumoren und Karotisdissektionen, die aber
alle relativ selten vorkommen. Die Patien ten
Vene
ACI
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ACC
Abb. 8.28 Bildmontage nach Karo-
tisendarteriektomie . Die kleinen Pfeile markieren den betroffenen Gefäßabschnitt. Der große Pfeil zeigt auf
die Intima-Media-Schicht proximal
der endarteriektomierten Stelle.
Sonographisches Erscheinungsbild der A. carotis nach Karotis chirurgie und Angio plastie
ACE
ACI
8.12
Abb. 8.29 Farbdopplerbild einer Karotis nach Angio-
plastie und Stenting.
können eine pulsierende Schwellung am Hals
aufweisen, die mittels Ultraschall untersucht
werden kann, um ein Aneurysma auszuschließen. Die Karotiden sollten in ihrer gesamten
Länge, vor allem aber im Schwellungs bereich beschallt und der Durchmesser der Querschnittsfläche bestimmt werden. Alle ungewöhnlichen
Erscheinungen an den Arterien sollten dokumentiert werden. In vielen Fällen ist die „pulsierende
Schwellung“ durch eine
lung des Truncus brachio
rotisbifurkation bedingt, die häufig mit Gefäßschlängelungen einher gehen, weshalb das Gefäß
leicht palpierbar ist. Eine weitere mögliche Ursache einer pulsie ren den Schwellung ist das Vorliegen eines Glomustumors. Beim Glomus caroticum handelt es sich um eine kleine, in der
Karotisbifurkation gelegene Struktur in der Gefäßwand, die für die Detektion von Blutgasen
und pH-Werten verantwortlich ist. Ein wachsender Glomustumor bewirkt ein Spreizen von ACI
und ACE, und im Tumor lassen sich farbdopplersonographisch oftmals kleine geschlängelte Gefäße darstellen (Abb. 8.30). Um etwaige Ultraschallbefunde zu bestätigen, können allerdings
weitere Untersuchungen erforderlich sein. Durch
eine möglicherweise traumatisch bedingte Dissektion der Karotiswand kann in den Karotiden
ein falsches Lumen entstehen (Abb. 8.31). Dieses
kann offen bleiben und in der Farbdopplersonographie als zweites Lumen sichtbar sein. Es kann
aber auch zum Verschluss des falschen Lumens
kommen, was eine Verringerung des Restlumens
oder potenziell auch einen vollständigen Gefäßverschluss bewirken kann. Im Bild ist als feine
oberflächennahe Gabe-
cephalicus oder die Ka-
Abb. 8.30 Querschnitt eines zwischen ACI und ACE
lokalisierten Glomustumors.
Linie im Gefäßlumen auch ein infolge des pulsatilen Blutflusses beweglicher Intimalappen erkennbar; eine Darstellung dieses Phänomens
kann sich aber sehr schwierig gestalten.
A
ACI
B
Abb. 8.31 Das B-Bild einer Karotisdissektion zeigt im
Querschnitt (A) und im Längsschnitt (B) ein falsches
Lumen.
ACC
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