Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_865_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Применение пинцета при наложении швов
Накладывая кожный шов, необязательно захватывать пинцетом
край раны. Острота атравматических режущих игл позволяет прокалывать кожу без захвата края раны пинцетом. Пинцетом можно фиксировать край раны, всего лишь приподняв его одной браншей, что
снижает травматизацию тканей (рис. 13.18).
Рис. 13.18. Фиксация края кожи одной браншей пинцета с приподниманием края раны
Захват края кожи пинцетом при наложении швов не является
ошибкой, но на практике делать это надо только в случае, когда действительно необходима прочная фиксация, так как к тканям нужно
относиться предельно бережно.
Применение пинцета при наложении швов может потребоваться
для разворота иглы, временной фиксации иглы в тканях, сопоставления краев раны.
Применение пинцетов при сопоставлении краев ран
При наложении простого узлового шва края раны могут выворачиваться наружу или, наоборот, вворачиваться внутрь из-за снижения
эластичности тканей, неровности краев ран. Если это уже случилось,
то должно быть устранено, поскольку сопоставление неоднородных
тканей или раскрытие просвета раны приведет к нарушению заживления.
Предотвратить смещение можно, сопоставив края раны пинцетами и удерживая их до затягивания первой петли простого узлового
шва (рис. 13.19).
150
Правильное сопоставление краев раны в этих случаях может быть
достигнуто более плотным затягиванием первой петли простого узлового шва и изменением методики наложения шва, например применением вертикального П-образного шва.
Рис. 13.19. Удержание краев кожи вместе двумя пинцетами при затягивании первой пет-
ли простого узлового шва
Задание. Обратите внимание на сопоставление краев раны при наложении швов.
Контрольные вопросы и задания
13.1. Назовите основные способы удержания иглодержателя.
Определите, какой из способов вы считаете наиболее подходящим
для себя.
13.2. Сформулируйте правила фиксации иглы в иглодержателе.
Какая часть иглы должна быть больше (рис. 13.20, а, б)?
Рис. 13.20. Фиксация иглы в иглодержателе:
а, б – части иглы
13.3. Определите оптимальный для себя способ разворота иглы в
иглодержателе. Какие факторы могут повлиять на выбор конкретного способа разворота иглы?
151
ТЕМА 14. ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ШВОВ
ПРАВИЛА СОПОСТАВЛЕНИЯ КРАЕВ РАНЫ
Растяжимость и сократимость кожи любой анатомической области зависит от направления, что отражается линиями Лангера. На
практике это приводит к тому, что форма случайных ран может сильно изменяться сразу после их нанесения. Края раны сокращаются
по-разному, смещаясь в стороны, и практически всегда отличаются
друг от друга по длине. При сложной форме раны сопоставление ее
краев требует внимания и соблюдения правил.
Правило сопоставления повреждений на краях раны. В ходе хирургической обработки следует внимательно осмотреть противоположные края раны на предмет схожих повреждений кожи и продолжения естественных складок. Следует идентифицировать повреждения,
совпадающие, как пазлы, и располагающиеся на противоположных
краях раны (рис. 14.1), и учитывать их при наложении швов.
Рис. 14.1. Схожие повреждения на противоположных краях раны
Правило деления раны пополам. Длина краев раны неодинакова,
поэтому швы рекомендуется накладывать на рану, разделяя ее каждый раз пополам, что приводит к равномерному сопоставлению краев (рис. 14.2).
Задание. Найдите на рис. 14.1 схожие повреждения на противоположных краях раны.
152
Рис. 14.2. Сопоставление краев раны делением пополам
ПРОСТОЙ УЗЛОВОЙ ШОВ НА КОЖУ
Наложение кожного шва ставит своей задачей точное сопоставление краев раны с минимальными натяжением, сдавлением и травматизацией тканей. Прошивание края раны требует соблюдения ряда
рекомендаций, касающихся положения оператора по отношению к
ране, выбора шовного материала, применения пинцета и иглодержателя, хода иглы, формирования узла.
Общие рекомендации. Глубина прошивания тканей должна быть
больше, чем расстояние между проколами кожи (рис. 14.3). Промежу-
Рис. 14.3. Соотношение глубины прошивания (>а), расстояния между проколами одного
шва (1/2 а + 1/2 а) и промежутка между соседними простыми узловыми швами (а)
153
ток между соседними швами должен быть примерно равен расстоянию
между проколами кожи одного шва. Шов должен сводить края раны
без ее деформации и перетягивания. Рана должна прошиваться так,
чтобы после формирования узла на дне раны не оставалась полость.
Узел должен располагаться у выхода нити из кожи, а не над раной.
Положение оператора по отношению к ране. Следует стремиться
к такому положению, чтобы края раны были параллельны прямой,
проведенной между локтями.
Задание. Сформулируйте правила наложения простого узлового
шва на кожу.
СНЯТИЕ ПРОСТОГО УЗЛОВОГО ШВА
На практике еще в момент наложения шва игла создает раневой
канал и часть нити остается в этом канале до снятия шва. Получается, что одна часть нити находится в тканях, а другая – снаружи вместе с узлом. Хотя наружная часть обрабатывается во время перевязок
антисептиком, следует понимать, что на момент снятия швы снаружи
уже не стерильны. Поэтому наружная инфицированная часть нити не
должна проходить через канал нити при удалении шва. Всегда нужно
немного вытянуть внутреннюю часть нити из тканей (рис. 14.4, а, б),
чтобы пересечь шов по ней (рис. 14.4, в). Данный принцип работает
при снятии любых швов.
Рис. 14.4. Этапы и способы удаления простого узлового шва (а–в). Описание дано в тексте
Снятие шва с помощью ножниц состоит из следующих этапов.
Подготовка. Возьмите остроконечные ножницы, у которых одно
или оба лезвия заострены, и пинцет.
Подтягивание шва. Захватите шов пинцетом за узел или хвосты
и подтяните вверх, чтобы показалась внутренняя часть нити. Если у
154
ножниц остроконечным является только одно лезвие, то именно его
следует подвести под внутреннюю часть нити (см. рис. 14.4, а).
Пересечение нити. Нить пересекается и шов вытягивается на-
ружу (см. рис. 14.4, в). Осмотрите шов и убедитесь, что он удален
полностью.
Обратите внимание! Одной из частых ошибок при данной мани-
пуляции является пересечение сразу двух нитей ниже узла.
Снятие шва с помощью скальпеля состоит из следующих этапов.
Подготовка. Возьмите остроконечный скальпель и пинцет.
Подтягивание шва. Захватите шов пинцетом за узел или концы
нитей и подтяните вверх, чтобы показалась внутренняя часть нити.
Подведите верхушку острия скальпеля под внутреннюю нить обушком
к коже, а режущей кромкой – к нити (см. рис. 14.4, б).
Пресечение нити. Нить пересекается и шов вытягивается наружу
(см. рис. 14.4, в). Убедитесь в том, что шов удален полностью.
Соблюдайте осторожность при работе со скальпелем! Выбор в
пользу применения скальпеля при удалении шва может быть определен малыми размерами шва, погружением шва в ткани.
Задание. Снимите швы с помощью ножниц, скальпеля.
ХОД ИГЛЫ В ТКАНИ
Проходя через ткани, игла должна следовать по траектории, совпадающей с ее кривизной. Если по своему строению игла является
частью окружности, то она должна двигаться в тканях по дуге с радиусом данной окружности. Прокол кожи должен быть осуществлен
иглой под углом 90° к ее поверхности (рис. 14.5).
Рис. 14.5. Угол прокола кожи и траектория движения иглы
155
Расстояния от проколов кожи иглой до краев раны должны быть
примерно равными. При тренировке на тренажере для соблюдения
расстояний поставьте фломастером точки по линии в 0,5 см от края
раны через каждый сантиметр (рис. 14.6). Такая разметка первоначально упростит соблюдение одинаковых расстояний от края раны
до проколов и между швами на протяжении всей раны.
Рис. 14.6. Маркировка точек проколов на тренажере
Задание. Выполните разметку краев раны на тренажере.
ВЕРТИКАЛЬНЫЙ П-ОБРАЗНЫЙ ШОВ
(ШОВ ДОНАТИ)
Вертикальный П-образный шов (шов Донати) позволяет сопоставлять края раны с меньшим натяжением и более точно, чем простой узловой шов, что приводит к формированию более деликатного
рубца. Шов Донати (рис. 14.7) часто называют косметическим, хотя
его рутинное применение в хирургии стало нормой.
Рис. 14.7. Структура (а) и внешний вид (б) шва Донати
Выполнение шва Донати атравматической иглой требует двух
прошиваний краев ран в противоположных направлениях.
156
Первый этап – прошивание дермы. Сначала прошиваются только
самые края кожи. Выполняется прокол, отступив от края раны на
3–5 мм на глубину 1–2 мм без прокалывания дермы насквозь. Аналогично, но в обратном порядке прошивается противоположный край
раны (рис. 14.8).
Второй этап – прошивание кожи. Протягивается нить после
прошивания дермы и игла разворачивается на 180°. Левой рукой захватываются оба конца нити, исходящие из кожи, и с их помощью
подтягиваются края раны вверх (рис. 14.9). Следующие проколы делаются не менее чем в 10 мм от края раны, прошивая кожу в обратном
направлении. Протягивается нить и завязывается узел.
Рис. 14.8. Первый этап наложения шва Донати – прошивание краев дермы
Рис. 14.9. Второй этап наложения шва Донати – прошивание кожи
157
Наложение шва Донати может иметь обратную последовательность этапов (сначала прошивание кожи, а затем – дермы), которая
обычно выбирается в случае, когда сводятся большие объемы тканей
и оба края раны нельзя прошить одним движением иглы или если
игла имеет недостаточные большие для этого размеры.
Задание. Освойте выполнение шва Донати на тренажере.
СНЯТИЕ ШВА ДОНАТИ
После наложения шва Донати на коже одного края раны находится узел шва, а на коже другого края раны лежит небольшой отрезок
нити – часть петли, который нужно удалить, чтобы снять шов.
Пинцетом или кровоостанавливающим зажимом захватывается
отрезок нити и тянется вверх до появления его с обеих сторон внутренних частей нити. Нить пересекается ножницами по внутренней
части с обеих сторон (рис. 14.10).
Рис. 14.10. Снятие шва Донати:
пересечение (а) и удаление (б) нити
Если захватить петлю технически сложно, то снятие шва Донати
производится аналогично удалению простого узлового шва.
Задание. Снимите шов Донати на тренажере.
ФИКСАЦИЯ ДРЕНАЖНОЙ ТРУБКИ К ШВУ
Одним из распространенных вариантов фиксации дренажной
трубки является привязывание ее к рядом лежащему одиночному шву.
В качестве дренажной трубки для тренировки допустимо использовать отрезок трубки от инфузионной системы длиной 25–30 см.
158
Имитировать данную ситуацию на тренажере можно, создав два параллельных разреза на ткани тренажера длиной около 2 см каждый,
на расстоянии 4–5 см друг от друга. Трубка под тканью тренажера
проводится с помощью зажима через один разрез в другой так, чтобы
оба ее конца выходили наружу (рис. 14.11).
Рис. 14.11. Моделирование на тренажере ран с дренажной трубкой
Дренажную трубку можно привязать к рядом расположенному
простому узловому шву (или шву Донати), охватив ее нитями с двух
сторон и зафиксировав узлом (рис. 14.12, а). В некоторых случаях
между узловым швом и дренажной трубкой формируется уздечка
(рис. 14.12, б). Создание уздечки для дренажной трубки – это формирование отрезка нитей между узлом шва и дополнительным вторым
узлом. Наличие уздечки придает дренажу определенную мобильность, а позже ее пересечение позволяет легко удалить дренаж, оставив шов на месте.
Всегда обводите обе нити вокруг дренажной трубки. При полном
круговом охвате дренажной трубки каждой нитью, а не только одной
из них, достигается прочная фиксация дренажа.
Рис. 14.12. Фиксация дренажной трубки к простому узловому шву с полным обхватом
дренажных трубок обеими нитями:
а – без уздечки; б – с уздечкой
Фиксация трубки на тренажере с уздечкой проводится в несколько
этапов.
159
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана