Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_862_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Северный государственный медицинский университет
В. А. КУДРЯВЦЕВ
Учебник для медицинских вузов
Издание 2-е, переработанное
Архангельск
2007
УДК 617-089(075)
ББК 54.5я73+57.3я73
К 88
Рецензент: профессор, доктор медицинских наук В. П. Быков
Печатается по решению редакционно-издательского совета
Северного государственного медицинского университета
К Детская хирургия в лекциях: Учебник для медицинских вузов:
Изд. 2-е, перераб. — Архангельск: Издательский центр СГМУ, 2007. —
468 с.
ISBN 978-5-86279-157-0
В книге представлены лекции по детской хирургии по программе курса
для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
заведений. Автор учебника профессор В. А. Кудрявцев с 1982 по 2000 год
заведовал кафедрой детской хирургии АГМА. Большой практический и
педагогический опыт позволил ему подготовить весьма оригинальное издание:
теорию, основанную на конкретных примерах лечения маленьких северян.
Многолетняя работа в должности главного детского хирурга Архангельской
области дала автору возможность проанализировать разнообразные ошибки
в диагностике и лечении хирургических болезней у детей и дать конкретные
советы по избежанию этих ошибок.
УДК 617-089(075)
ББК 54.5я73+57.3я73
© Кудрявцев В.А., 2007
© Северный государственный
медицинский университет, 2007
© Издательский центр СГМУ, 2007
Детская хирургия в отличие от общей хирургии, которая стара
как мир, очень молодая отрасль медицины — она дала свои первые
ростки лишь в XIX веке. До этого времени хирургическую помощь детям
оказывали хирурги общего профиля, и единственным отличием хирургии
детей от хирургии взрослых они считали размеры объекта своей деятельности. Ребенок с медицинских и биологических позиций рассматривался как «взрослый в миниатюре».
Родилась детская хирургия на стыке двух медицинских специальностей — хирургии и педиатрии, когда стало ясно, что ребенка
от взрослого в очень значительной мере отличают анатомо-физиологические особенности. С развитием науки этих особенностей выявлялось все
больше и больше. В России сведения об особенностях хи-
рургических заболеваний у детей появились в работах основоположника
первой отечественной хирургической школы И. Ф. Буша в 1807 г. С 1840 г.
лекции по особенностям хирургических заболеваний у детей в старейшем
медицинском вузе страны, Санкт-Петербургской медико-хирургической
академии, начал читать русский педиатр С. Ф. Хотовицкий (1796–1885).
Но практическая медицина вплотную занялась детской хирургией лишь
во второй половине XIX столетия. В 1869 г. в Санкт-Петербурге была
открыта первая в России детская больница с впервые же открытым хирургическим отделением. Организатором больницы, ее первым главным
врачом и вместе с тем заведующим детским хирургическим отделением
был известнейший в то время педиатр и хирург К. А. Раухфус, чье имя
после 1917 г. больница носит по сей день. (До революции она носила имя
принца П.-Г. Ольденбургского, на средства которого по просьбе Раухфуса
была построена). Это было образцовое детское лечебное учреждение,
многие годы служившее эталоном организации педиатрической помощи.
В 1876 г. открыта детская больница Св. Владимира в Москве, затем
там же были открыты Софийская (1897, ныне им. Н. Ф. Филатова) и Морозовская (1903) детские больницы, в которых тоже были развернуты
хирургические отделения. Все эти больницы работают и сегодня и яв-
3
4
ляются крупнейшими и авторитетнейшими детскими лечебно-профилактическими учреждениями в России.
На периферии детские хирургические отделения стали открываться
на рубеже XIX – XX веков. Старейшим является отделение,
в 1895 г. в Иркутске.
В 1925 г. в Ленинграде открылась клиника детской хирургии и ортопедии в НПИ охраны материнства и детства (так называлась тогда нынешняя Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия).
Первая кафедра детской хирургии появилась также в северной столице
(1922) — в Ленинградском институте усовершенствования врачей, она работала на базе больницы им.
К. А. Раухфуса и возглавлял ее известный тогда хирург Ф. К. Вебер.
В 1931 г. организована кафедра детской хирургии во Втором Московском
медицинском институте (К. Д. Есипов), а двумя годами позднее — в Ленинградском педиатрическом медицинском институте (Н. В. Шварц).
В 1934 году постановлением правительства были созданы педиатрические факультеты в четырнадцати медицинских вузах страны, при
них открылись и кафедры детской хирургии. С этого года в СССР начата
беспрецедентная для всего мира подготовка врачей-педиатров. Отличие
ее от мировой практики по сей день заключается в том, что Россия —
единственная страна, где педиатров готовят на специальных факультетах
в вузах (в других странах эту специализацию врачи получают после
окончания общемедицинского факультета).
Следующий бурный этап развития детской хирургии в стране
начался четверть века спустя: с 1961 г. во всех областных центрах стали
создаваться детские хирургические отделения, в том числе специализированные. Вновь открываемые педиатрические больницы уже не мыслились без таких отделений. Не стал исключением и Архангельск. Здесь
в 1966 г. открылось первое детское хирургическое отделение на 40 коек
в сданном тогда же в эксплуатацию хирургическом корпусе 1-й Архангельской городской клинической больницы. Возглавила отделение хирург
К. Ф. Шелепина. Это отделение стало базой для организации клиники
детской хирургии при Архангельском государственном медицинском институте (ныне академии). Преподавание детской хирургии на лечебном
факультете началось в АГМИ в 1969 г. на кафедре госпитальной хирургии
(доцент В. И. Миронова). В 1973 г. приняла первых пациентов Архангельская областная детская больница, в числе подразделений которой
работают несколько хирургических отделений. Спустя шесть лет самый
северный медицинский вуз страны педиатров, а еще
через три года (1982) здесь организовалась кафедра детской хирургии
(профессор В. А. Кудрявцев).
Такова вкратце история организации хирургической помощи детям
у нас в стране и, в частности, на Севере. В названных здесь клиниках трудились и трудятся врачи, внесшие неоценимый вклад в развитие детской
хирургии. Благодаря их научной и практической деятельности сделано
немало открытий в этой области, накоплен тот богатейший опыт, который
составляет суть современной российской детской хирургии.
Назову лишь несколько имен. И в первую очередь — академика
Тимофея Петровича Краснобаева(1865–1952), работавшего в Москве. Он
первым в нашей стране начал производить операции пилоромиотомии при
пилоростенозе, много работал над совершенствованием лечения острого
аппендицита и его осложнений у детей. Но особые заслуги Т. П. Краснобаев имеет в области лечения костного туберкулеза (Государственная
премия СССР) и гематогенного остеомиелита у детей.
Ученик Т. П. Краснобаева Сергей Дмитриевич Терновский (1896–1960)
сыграл в детской хирургии выдающуюся роль не только как практик,
но и как талантливый организатор здравоохранения и медицинской
науки. Работая во Втором Московском медицинском институте (ныне
Российский государственный медицинский университет), он создал отечественную школу детских хирургов, давшую целую плеяду известных
личностей. Среди них академик РАМН профессор Ю. Ф. Исаков, членкорреспондент РАМН профессор С. Я. Долецкий, профессора В. М. Державин, А. Г. Пугачев и др. Научно-практические интересы С. Д. Терновского многообразны: это неотложная и грудная хирургия, ортопедия,
хирургия новорожденных, анестезиология и реаниматология. В каждую
из этих отраслей детской хирургии труды С. Д. Терновского и его учеников
внесли весьма весомый вклад.
Ученик С. Д. Терновского Юрий Федорович Исаков (род. в 1923 г.)
сыграл в развитии детской хирургии роль не менее выдающуюся, чем его
учитель: он сумел создать в СССР и России уникальную систему хирургической помощи детям, не имеющую аналогов в мире. По его инициативе и благодаря его настойчивости создана та система подготовки
детских хирургов в отечественных вузах, которую мы сегодня имеем
(включая субординатуру и интернатуру). В организованном им Центре
детской хирургии на базе детской больницы им. Н. Ф. Филатова в Москве
работают крупнейшие специалисты, его ученики члены-корреспонденты
РАМН профессора Э. А. Степанов, В. А. Михельсон и др. Многие
кафедры детской хирургии в России и бывших республиках СССР также
возглавляют его ученики.
5
6
В Ленинградской школе детских хирургов выдающаяся организаторская роль принадлежит блестящему хирургу Гирею Алиевичу Баирову
(1922–1999). Он известен своими исследованиями и разработками тактики
операций во всех разделах детской хирургии, но особая его любовь — ортопедия и хирургия новорожденных. Г. А. Баиров первым в СССР провел
успешные операции при атрезии пищевода у новорожденных (1956),
первым разработал и произвел не менее успешные операции при атрезии
желчных путей, предложил множество модификаций уже известных
операций при различных пороках развития. Руководимая им кафедра
детской хирургии явилась второй после клиники С. Д. Терновского —
Ю. Ф. Исакова кузницей научно-педагогических кадров для России
и СССР.
Детские хирурги первыми в стране начали успешно разрабатывать
и внедрять такие распространенные нынче передовые медицинские технологии, как криохирургия, магнитохирургия, гемосорбция, гнотобиология, получившие признание и распространение в других медицинских
областях.
Из зарубежных детских хирургов следует отметить имена Р. Гросса
(США) — основоположника хирургии новорожденных в мире, который
произвел успешную операцию при атрезии пищевода еще в 1936 г;
В. Потса (США) — крупнейшего ученого и специалиста в области
детской сердечно-сосудистой хирургии; О. Свенсона (США) — хирурга,
наиболее известного своей первой патогенетической операцией при
болезни Гиршпрунга; В. Дюамеля (Франция) — автора распространенных
нынче методов паховых грыжесечений у детей и известной операции при
болезни Гиршпрунга; М. Гроба (Швейцария) и В. Тошовского (Чехословакия) — авторов прекрасных руководств по детской хирургии.
Знания, привнесенные в предмет нашего изучения отмеченными здесь
учеными (прежде всего российскими), конечно же, нашли отражение в тех
материалах, которые сегодня предлагает читателям этот труд. Студентам,
в частности, хорошо известен учебник Ю. Ф. Исакова «Хирургические
болезни у детей». Мои лекции ни в коей мере не подменяют этот учебник,
поскольку основаны на региональном материале, на практическом опыте,
накопленном детскими хирургами, работающими на Севере, где детский
организм, без сомнения, имеет свои особенности, и их следует учитывать
как при диагностике заболеваний, так и при их лечении.
Кроме того, в лекциях нашел отражение опыт автора, полученный
в должности главного детского хирурга Архангельской области. Этот
опыт дал мне возможность проанализировать качество оказания хирургической помощи детям детскими и общими хирургами, подвергнуть
анализу многочисленные ошибки на всех этапах диагностики хирургических заболеваний у детей и недостатки при оказании им помощи и рассказать об этом вам, мои читатели. Я ставил целью не просто рассказать
об ошибках, оплошностях и недостатках, а предостеречь от всего этого
вас, будущих врачей.
В лекциях отражен и конкретный опыт клиники детской хирургии
АГМА, полученный на базе Архангельской областной детской клинической больницы.
В предложенном издании представлены лекции по программе курса
детской хирургии для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. Они приведены в том виде, в котором
в 1997 / 98 учебном году. К каждой лекции предложены тестовые задания
первого уровня для самостоятельной проверки усвоения изложенного материала перед проведением клинического практического занятия. В конце
книги помещены правильные ответы на вопросы, задаваемые в тестах.
Поскольку лекции читались студентам, постигавшим азы дисциплины,
они не содержат глубоких научных сведений, представляющих интерес
для профессионалов. Некоторые проблемы преподнесены в упрощенном
виде, чтобы они были понятны студентам, впервые соприкасающимся
с секретами детской хирургии. В то же время при их изложении учитывалось наличие у студентов базовых знаний, полученных при изучении
хирургии в клиниках общей и факультетской хирургии на третьем и четвертом курсах академии.
Мне бы хотелось, чтобы каждое сказанное здесь слово не только
дошло до ума будущих врачей, но и достучалось до сердец, пробудив
в них любовь и сострадание к детям, качества, крайне необходимые детскому хирургу.
Автор
7
8
Л е к ц и я 1
Программа педиатрических факультетов медицинских вузов России
предусматривает изучение хирургии детского возраста в течение 9–12
семестров. После 10-го семестра итог обучения подводится курсовым
экзаменом, изучение дисциплины заканчивается государственной аттестацией, в программу которой заложен экзамен по детской хирургии
в качестве составной части междисциплинарного экзамена по специальности.
Слушатели вправе меня спросить: для чего нужно столь объемное
изучение хирургии, если только единицы из нас станут детскими хирургами, а большинство будут работать педиатрами и преимущественно
в амбулаторно-поликлинических учреждениях?
Отвечу на этот вопрос так: знания в области диагностики, принципов
и тактики лечения хирургических заболеваний у детей чрезвычайно
важны каждому врачу-педиатру, и эта чрезвычайная важность определяется многими аспектами.
1. В огромной, если не в решающей, степени успех в лечении у детей
хирургических заболеваний (особенно требующих экстренных вмешательств) зависит не столько от детских хирургов, сколько от врачей так
называемого первичного звена, то есть тех медицинских работников,
к которым ребенок и его родители обращаются с заболеванием впервые.
Если этот специалист сразу поставил правильный диагноз или хотя бы
его заподозрил и своевременно направил пациента к детскому хирургу,
успех лечения обычно обеспечен. Если же знаний для этого у участкового педиатра или врача скорой помощи не хватает, то дети лечатся
под другими, ошибочными, диагнозами. Время, определяемое как оптимальный срок для оперативного вмешательства, уходит появляются серьезные осложнения или нарастает возможность их присоединения. Это
резко затрудняет последующее хирургическое вмешательство, ухудшает
его результаты, а нередко является основной причиной инвалидизации
и даже смерти ребенка.
Поэтому студентам-педиатрам столь важно хорошо усвоить навыки
диагностики многочисленных хирургических заболеваний у детей. В со-
ответствии с этим и наши требования к качеству знаний при всех формах
текущего и заключительного контроля (включая практические занятия)
в рамках данной дисциплины будут очень высокими.
2. Для обеспечения успеха в лечении недостаточно поставить правильный диагноз хирургического заболевания или заподозрить его.
Важно правильно ориентироваться в вопросах тактики этого лечения.
Поясню эту мысль примером.
К вам обратились родители с ребенком, у которого яркая клиническая картина, к примеру, острого гематогенного остеомиелита. У вас
хватило знаний и опыта, чтобы правильно заподозрить данное заболевание, и вы рекомендовали родителям обратиться к детскому хирургу
вашей поликлиники. А он прием уже закончил или сегодня он проводит
плановые профилактические осмотры в школе или детском саду, и следующий прием будет только завтра (не дай Бог, впереди выходные дни
или праздники!). Таким образом, вы отправили ребенка домой, возможно,
даже не поинтересовавшись, принимает ли хирург. Но через сутки ваш
пациент будет на приеме у хирурга с уже тяжелыми, а может быть, и смертельно опасными осложнениями. Правильно установив или заподозрив
острый гематогенный остеомиелит, вы совершили ошибку из-за незнания
вопросов тактики его лечения, а она заключается в том, что хирургическая
помощь при данном заболевании должна оказываться экстренно, как, например, при остром аппендиците. И потому ребенок с таким диагнозом
или при подозрении на него должен не дожидаться очередного приема
детского хирурга в поликлинике, а быть экстренно госпитализирован
в ближайший детский хирургический стационар, куда его необходимо
доставить на машине скорой помощи.
Поэтому мы в процессе обучения будем четко определять не только
диагностические, но и тактические вопросы лечения хирургических заболеваний и строго контролировать их знание.
3. В российской медицине экстренная хирургическая помощь детям
в половине случаев оказывается не детскими специалистами, а хирургами
общего профиля, не имеющими достаточной подготовки в вопросах
детской хирургии. Особенно это касается отдаленных сельских районов
(а таких в Архангельской области очень много). Там, в маленьких больничках, нет возможности содержать детского хирурга, а огромные расстояния, бездорожье, слабость транспортной сети и дороговизна транспортных услуг не позволяют вовремя доставить ребенка к специалисту.
В этих условиях особенно важны знания работающего в районе педиатра.
Знания не только диагностики, но и тактики, в частности экстренных мер,
при том или ином хирургическом заболевании.
9
10
Разумеется, по жизненным показаниям ребенка будет оперировать
общий хирург, но готовить пациента к операции и вести его в послеоперационном периоде он должен вместе с педиатром. Именно на педиатре
лежит ответственность за расчет количественного и качественного
состава жидкостей для инфузий, подбор и дозировку лекарственных
препаратов, лечение сопутствующих заболеваний. Подчеркиваю: там,
где нет детского хирурга, знания педиатра в этих вопросах чрезвычайно
важны. Нам известны случаи, когда ребенок после правильно проведенной общими хирургами операции погибал или становился инвалидом
из-за совершенно неграмотной терапии в послеоперационном периоде.
Как правило, это были случаи превышения объема инфузий из-за неумения общих хирургов рассчитать для маленького ребенка.
Обучая районных педиатров, я всегда убеждаю их в том, что они
в тот же день должны быть у постели любого ребенка, поступившего
в общее хирургическое отделение — вне зависимости от того, пригласил или нет их на консультацию общий хирург. И чем меньше возраст
ребенка, тем жестче это требование. А в лекциях для студентов лечебного
факультета я всегда красной нитью провожу требование к неукоснительному исполнению: к лечению любого ребенка в общем хирургическом
отделении при отсутствии детского хирурга должен быть привлечен
педиатр.
Опыт показывает, что дети врачей и медицинских работников,
как правило, поступают к нам более запущенными формами заболеваний,
нежели все остальные. Дело в том, что врачи при первых признаках хирургического заболевания у своего ребенка из-за недостатка знаний
в детской хирургии и психологически объяснимой жалости к ребенку
и страха за него («только не операция!») часто сами начинают лечить его
с ошибочно установленным ими диагнозом. Хочется посоветовать вам:
всегда, прежде чем лечить своего ребенка, посоветуйтесь с коллегами.
Они, по сравнению с родителями, более объективны в оценке состояния
ребенка и подборе методов его лечения. Но главное, что я хочу подчеркнуть этим фактом: чем обширнее и глубже ваши знания в области
детской хирургии, тем выше гарантия безопасности как доверенных
вам, так и ваших собственных детей.
Детская хирургия имеет немало отличий от хирургии взрослых. Они
связаны с анатомо-физиологическими особенностями организма только
что родившегося, растущего и развивающегося ребенка.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана