Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_862_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
При невозможности определить гематокритный показатель можно
менее точно определить объем, взяв в расчет третью часть суточной потребности ребенка в жидкости.
Инфузии начинают с вливания 50–200 мл (в зависимости от возраста)
коллоидных растворов (плазма, альбумин), затем переливают кровезаменители детоксикационного действия (гемодез, по 10 мл / кг веса), реологического действия (реополиглюкин, по 10 мл / кг). Оставшееся до рассчитанного объема количество жидкости возмещают переливанием 10 %
раствора глюкозы, в который добавляют 7,5 % раствор хлористого калия
в объеме 1,5–2,0 мл / кг и по 2–3 суточные дозы витаминов С, В1 и В6.
С наполнением сосудистого русла вводят сердечные гликозиды (коргликон). Уже до операции надо начать внутривенное введение антибиотиков, которое следует продолжить и во время нее. Для борьбы с тканевой
гипоксией показана оксигенотерапия. Важным моментом преднаркозной
подготовки является снижение температуры до уровня менее 38 градусов.
Этот показатель и нормализация возрастных показателей артериального
давления являются критериями достаточной подготовленности ребенка
к операции.
Как правило, такой подготовки бывает достаточно, но в случае,
если после нее АД все-таки низкое (что говорит об истощении коры
надпочечников), следует внутривенно ввести преднизолон в дозировке
до 3–5 мг / кг.
Операцию производят под хорошо управляемым эндотрахеальным
наркозом. У взрослых ее производят доступом через срединную широкую
лапаротомию. У детей мы этого доступа избегаем, так как в силу тонкости
средней линии живота и особенностей ее анатомического строения срединная лапаротомия у них, особенно по поводу перитонита, очень часто
заканчивается серьезным осложнением — расхождением швов и эвентрацией. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще это осложнение. Лапаратомию мы производим косым разрезом по Волковичу — Дьяконову,
но делаем его настолько широким, чтобы через него в брюшную полость
проходила кисть руки хирурга.
По вскрытии брюшной полости производим аппендэктомию и с
помощью электроотсоса тщательно аспирируем гнойный экссудат из всех
отделов брюшной полости. Для этого приходится вводить в брюшную
полость кисть руки, пальцами вскрывать все гнойные затеки и удалять
гной. Некоторые из хирургов полагают это достаточным, но большинство считает необходимым провести санацию брюшной полости
неоднократным вливанием в нее растворов антисептиков (фурацилин
в растворе 1: 5000) с их последующим отсасыванием. После удаления
111
112
антисептика важно тщательно осушить салфеткой все отделы брюшной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
полости. В нее через отдельные проколы брюшной стенки (в ране ничего
не оставляем — боимся эвентрации) в обеих подвздошных областях
вводим микроирригаторы: правый — к ложу отростка, левый — в малый
таз. Они выполняют двойную роль — по ним в брюшную полость в послеоперационном периоде вводятся антибиотики, а кроме этого, они служат
«страховочными» дренажами: по характеру отделяемого из них мы судим
о динамике воспалительного процесса в брюшной полости, потому микроирригаторы всегда должны быть открытыми.
Каких-либо других дренажей и особенно марлевых тампонов, как это
принято в хирургии взрослых, в брюшной полости у детей оставлять
не следует: они могут вызвать пролежни на тонких и воспаленных стенках
прилежащих кишок и привести к очень серьезному осложнению — образованию кишечных свищей. С тех пор, как мы отказались от дренирования брюшной полости тампонами и грубыми дренажами, мы кишечных свищей практически не видим.
Тампон в брюшной полости можно оставить только по очень строгим
показаниям. Их три:
– неостановленное паренхиматозное кровотечение из разделенных
спаек и поврежденной серозной оболочки кишок;
– сомнения в том, что развалившийся отросток удален полностью;
– ограниченный аппендикулярный абсцесс.
Установленный тампон подлежит удалению у детей не позже
чем на четвертый день.
Рану брюшной стенки ушиваем наглухо. В случае если рана была
очень сильно загрязнена гноем, для предотвращения нагноения можно
оставить в ней дренажик из перчаточной резины, подведенный к ушитой
брюшине. Не позднее третьего дня после операции его нужно извлечь,
чтобы он не мешал заживлению раны.
В последние годы в литературе много внимания уделяется так назы-
ваемому открытому лечению разлитого перитонита, когда рану брюшной
стенки не ушивают вообще, а петли кишечника прикрывают несколькими
слоями марли с тем, чтобы ежедневно или через день производить санации
брюшной полости. Методика получила название «лапаростомии». Наш
опыт показал, что в преобладающем большинстве случаев перитонит
удается успешно излечить при ушивании раны брюшной стенки наглухо.
Лишь в тех ситуациях, когда после операции перитонит прогрессирует,
мы прибегаем к лапаростомии. Это по одному случаю в два — три года.
Заслуживает внимания метод санации брюшной полости через ла-
пароскоп до начала операции. Санацию в этом случае удается провести
более тщательно, под контролем глаза. После окончания санации производится аппендэктомия — традиционным методом или через лапароскоп.
Мы пока только нарабатываем опыт такого лечения, и какие-либо рекомендации давать рано.
Правильное ведение послеоперационного периода играет не менее
важную роль для исхода перитонита, чем оперативное вмешательство.
В условиях районных больниц главную роль в этом играет не общий
хирург, а педиатр, и потому я остановлюсь на ведении этого периода довольно подробно.
Лечение в послеоперационном периоде включает следующие
разделы:
– антибактериальную терапию;
– дезинтоксикационную терапию;
– парентеральное питание;
– регулирование водно-солевого обмена;
– борьбу с парезом кишечника;
– общеукрепляющую терапию;
– симптоматическую терапию;
– физиотерапию.
Поскольку перитонит вызывается комбинацией нескольких его возбудителей, то антибактериальная терапия проводится сочетанием нескольких, наиболее эффективных, антибиотиков. Оптимальным на сегодняшний день является сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами.
В силу нарушений периферической микроциркуляции при перитоните
вводить их в первое время следует внутривенно. Третий антибиотик
вводится местно в брюшную полость через оставленные на операции
микроирригаторы. Наилучшим для этих целей мы считаем канамицин,
так как, по имеющимся в литературе данным, он в меньшей степени,
чем другие антибиотики, вызывает образование спаек в брюшной полости.
Канамицин вводится в растворе новокаина два раза в стуки в оба микроирригатора. Эффективность его антибактериального действия невелика,
но этими введениями поддерживается проходимость микрроирригаторов.
На четвертый день после операции они обычно извлекаются, и введение
антибиотика в брюшную полость прекращается.
Дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание и коррекция
водно-электролитного дисбаланса осуществляются посредством инфу-
зионной терапии — важнейшей составной части лечения, требующей
точных расчетов. При неграмотном ее назначении она может оказаться
недостаточно эффективной или привести к ухудшению состояния и даже
смерти ребенка
113
114
Первое, что должен сделать педиатр — это рассчитать о б ъ е м
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
инфузий на сутки. Он складывается из суточной физиологической потребности ребенка в жидкости (так как он не ест и не пьет) и объемов,
необходимых для компенсации патологических потерь жидкости при перитоните (см. табл. 6.1).
Таблица 6.1
Обеспечение суточной
физиологической потребности
На компенсацию патологических
потерь:
– с рвотой (с эвакуацией
по желудочному зонду)
– за счет секвестрации жидкости
в кишечнике при парезе третьей
степени
– из-за повышенной перспирации
жидкости за счет одышки
– за счет повышения перспирации
жидкости через кожу при повышении
температуры тела
По номограмме Абердина (или другой)
в соответствии с возрастом и массой
тела
Точный учет объема отделяемого
по зонду или рвотных масс
20 мл на кг массы тела
10 мл на кг массы тела на каждые 10
дыханий выше нормы
10 мл на кг массы тела на каждый
градус температуры выше нормы
При расчете объем инфузий получается достаточно большим. Его
введение должно сопровождаться выделением мочи в объеме, составляющем 75 % от физиологической потребности организма в жидкости,
вся остальная жидкость уйдет на компенсацию патологических потерь.
С целью усиления детоксикационного действия инфузий мы в клинике
увеличиваем их объем, прибавляя к рассчитанному еще объем нормального суточного диуреза (его ребенок должен полностью выделить
с мочой). Объем диуреза в таком случае должен быть двойным. Методика
так и называется — метод двойного, или форсированного, диуреза.
Вся рассчитанная жидкость должна вводиться равномерно в течение
суток. Если вливание проводится с помощью обычной капельной системы
(а не инфузомата), то число капель в минуту можно рассчитать по формуле:
,
где К — количество капель в минуту; V — объем жидкости (в литрах),
рассчитанный на сутки.
Столь интенсивная инфузионная терапия требует и интенсивного
наблюдения за диурезом ребенка. При отставании его приходится стимулировать назначением диуретиков, иначе можно вызвать отек легких
или мозга.
Важно правильно рассчитать и к ач е с т в е н н ы й с о с т а в инфузионных сред. Для того чтобы удержать переливаемую жидкость в сосудистом русле, необходимо перелить достаточный объем коллоидных
растворов. Это белковые препараты (цельная кровь, плазма, альбумин,
растворы аминокислот), и их количество для инфузий на сутки рассчитывается по содержанию в них белка. Потребность больного перитонитом
составляет 1,5–2,0 г белка на кг массы. В консервированной крови его
5 %, в плазме — 6 %, содержание его в альбумине указано на этикетке —
от 5 до 20 %.
Кроме крови и ее препаратов в состав инфузионных сред должны
входить кровезаменители детоксикационного (гемодез, по 10 мл / кг)
и реологического (реополиглюкин, по 15 мл / кг) действия. Все остальное
(до рассчитанного объема) количество жидкости должна составлять 10 %
глюкоза с 7,5 % хлористым калием — до 2,5–3,0 мл / кг. Все инфузионные
среды надо тоже равномерно распределить на сутки. Через каждые шесть
часов вводится по ј всех коллоидных растворов, ј всех кровезаменителей
и ј рассчитанного на сутки объема 10 % глюкозы.
Перерасчет инфузионной терапии и коррекция её назначения должны
проводиться ежесуточно.
Дезинтоксикационное действие, кроме указанных инфузионных сред,
оказывают антигистаминные препараты, блокирующие большое количество гистаминоподобных веществ, образующихся на большой поверхности воспаленной брюшины. Тем же действием обладают ингибиторы
протеолиза, блокирующие токсины микроорганизмов, которые по своей
природе являются протеолитическими ферментами.
В последние годы мы нередко прибегаем к методам так называемой
экстракорпоральной детоксикации — плазмаферезу, реже — гемосорбции.
Борьба с парезом кишечника осуществляется комплексом мероприятий. К ним относятся инфузионная терапия, улучшающая периферическую гемодинамику, в том числе и в стенках кишок, и восполнение
дефицита калия в организме, которое способствует восстановлению
перистальтики. В число этих мероприятий входят также меры, направленные на снижение внутрибрюшного давления — за счет механического
опорожнения доступных для этого отделов желудочно-кишечного тракта:
желудка — через постоянный зонд, прямой и сигмовидной кишок — ре-
115
116
гулярными гипертоническими клизмами, которые рефлекторно стиму-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лируют перистальтику. Фармакологическая стимуляция перистальтики
проводится прозерином и его более эффективными аналогами: церукалом,
регланом, убретидом. Наилучший противопаретический эффект, на наш
взгляд, дает продленная перидуральная анестезия. Симпатический блок,
вызванный ею, приводит к доминированию парасимпатических влияний,
вызывающих расширение сосудов желудочно-кишечного тракта,
улучшение микроциркуляции в нем и повышение тонуса гладкой мускулатуры кишечника.
Зонд из желудка извлекают, когда по нему перестает отходить зеленое
содержимое, что говорит о разрешении паралитической непроходимости
кишечника. Тогда же ребенка начинают поить. Кормить ребенка начинают
после получения самостоятельного стула.
Общеукрепляющее лечение предусматривает назначение максимальных суточных доз витаминов С, В1 и В6, а также пассивной иммунотерапии иммуноглобулинами. Хорошее стимулирующее действие, повышающее реактивность организма, оказывают сеансы гипербарической
оксигенации (ГБО) и фотомодификации крови — внутрисосудистое лазерное и экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение.
Симптоматическое лечение предполагает назначение жаропонижающих средств при чрезмерной (выше 38 градусов) лихорадке, сердечных средств — при чрезмерной тахикардии, оксигенотерапии — при
дыхательной недостаточности, наложение компрессов, а также применение других средств местного воздействия — при флебитах и др.
Физиотерапия при перитоните преследует две цели: электростимуляцию перистальтики и противоспаечную профилактику, о которой
говорилось в предыдущей лекции.
Как видно из изложенного, лечение разлитого перитонита чрезвычайно сложное. Оно требует высокой квалификации персонала и хорошего технического оснащения больницы, а потому под силу далеко
не каждому стационару. В связи с этим при малейшей возможности эти
больные должны переводиться в отделение реанимации крупного многопрофильного детского лечебного учреждения.
устанавливается обычно на операции
у больного, оперируемого с яркой клиникой аппендицита. При вскрытии
брюшной полости в ней обнаруживается небольшое количество жидкого
гноя, который легко осушивается несколькими салфетками. При этом
находят деструктивно измененный червеобразный отросток, часто с перфорацией. Аппендэктомию производят обычным способом, после чего
тщательно осушивают салфеткой полость малого таза. Через отдельный
прокол брюшной стенки кнаружи от раны к ложу отростка подводят один
микроирригатор для введения антибиотиков в брюшную полость в послеоперационном периоде, рану брюшной стенки ушивают наглухо.
В послеоперационном периоде больному назначают два антибиотика:
один — парентерально и один (канамицин) — в брюшную полость через
микроирригатор. В течение двух суток проводят инфузионную терапию,
но объем ее, произведенный по тем же расчетам, что и при разлитом
перитоните, оказывается небольшим, так как патологические потери
жидкости в данном случае невелики. Микроирригатор извлекают на четвертые сутки. В остальном лечение острого аппендицита, осложненного
местным перитонитом, не отличается от неосложненного аппендицита.
Иногда при вскрытии брюшной полости у больного, взятого
на операцию с острым аппендицитом, мы находим картину так называемого (или . Он характери-
зуется наличием в брюшной полости умеренного количества мутного
клейкого пенящегося выпота, гиперемией серозной оболочки петель кишечника и червеобразного отростка, а также наличием в брыжейке подвздошной кишки увеличенных лимфатических узлов. Источника перитонита в брюшной полости нет.
Считается, что инфекция в брюшную полость попадает гематогенным путем, потому и перитонит называется гематогенным. Поскольку
он почти в 90 % случаев встречается у девочек 7–12 лет, следует полагать,
что источником инфекции являются женские половые органы, и нельзя
исключить лимфогенный путь распространения инфекции из них
в брюшную полость.
Клиническая картина гематогенного перитонита несколько отличается от таковой при остром аппендиците. Больные тоже жалуются
на боли в животе, но почти всегда боль распостранена по всему животу,
хотя наибольшая ее интенсивность — в правой подвздошной области.
Такая же картина и при пальпации живота: болезненность и напряжение
мышц тоже отмечаются по всему животу, но наиболее выражены в правой
подвздошной области, а вот симптомы раздражения брюшины резко
выражены везде. Состояние больных более тяжелое, чем при неосложненном аппендиците: выражены признаки интоксикации, высокая температура, у большинства можно найти изменения в зеве. Лейкоцитоз очень
высокий. Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом очень
трудна. Сомнения может снять только лапароскопия.
Тактика лечения гематогенного перитонита та же, что и аппендицита
с местным перитонитом. Отросток при этом удаляется так же, как при
аппендиците. При его гистологическом исследовании патогистологи
117
118
обычно дают заключение — периаппендицит, т. е. воспалительные из-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
менения имеются только на серозной оболочке, на слизистой их, как при
обычном аппендиците, нет. Иногда находят некоторые изменения лимфоидных фолликулов отростка.
В случаях, когда гематогенный перитонит обнаруживается при лапароскопии, операцию мы не производим. Ограничиваемся введением
микроирригатора в брюшную полость с помощью лапароскопа и лечим
больного далее, как в послеоперационном периоде после острого аппендицита с местным перитонитом. Исход гематогенного перитонита при
правильном лечении благоприятный.
Иногда у ребенка, взятого на операционный стол, патологии
в брюшной полости вообще не находят. Как быть с
? В литературе имеются мнения о важности
его для жизнедеятельности организма, некоторые считают, что у человека это «bursa», где вырабатываются В-лимфоциты, и потому предлагают обнаруженный на операции неизмененный червеобразный отросток не удалять. Мы это мнение не разделяем и считаем, что в таких
случаях очень рискованно оставлять червеобразный отросток у ребенка.
В оставленном отростке может развиться острый аппендицит, а наличие
на коже в правой подвздошной области характерного рубца будет говорить любому врачу, что отросток удален, и это заставит хирурга снять
его диагноз. Следствием этого явится наступление осложнений острого
аппендицита и связанных с ними неприятностей для больного и врачей.
Нам с такими ситуациями приходилось встречаться, трудности возникали
очень большие, так как дети поступали не с родителями (да и они подчас
толком ничего не знают), а из пионерского лагеря, от родственников,
у которых они отдыхали, и т. д.
В практике детских хирургов при проведении лапаротомии характерным аппендикулярным доступом червеобразный отросток должен
удаляться.
является осложнением острого аппендицита, возникающим до операции в тех случаях, когда воспаленный
червеобразный отросток окутывается сальником и спаявшимися с ним
слепой и подвздошной кишками. Если скопившийся в отростке гной опорожняется в просвет слепой кишки, инфильтрат излечивается консервативными мероприятиями или даже без них. Если это опорожнение происходит в полость, образованную спаявшимися вышеперечисленными органами, в инфильтрате формируется аппендикулярный абсцесс, который
подлежит вскрытию оперативным путем.
Клиническая картина инфильтрата довольно характерна: на вторые —
четвертые сутки от появления первых признаков острого аппендицита
в правой подвздошной области начинает пальпироваться плотное, неровное, болезненное опухолевидное образование, обычно неподвижное
и спаянное с задней стенкой брюшной полости — аппендикулярный
инфильтрат. Остальные отделы живота мягкие и безболезненные, рвота
отсутствует, стул нормальный, иногда жидкий. Обычно ребенок высоко
температурит, а в крови отмечается лейкоцитоз.
При наличии аппендикулярного инфильтрата срочная операция
не производится. Назначают консервативное лечение: постельный режим,
антибиотики парентерально, дезинтоксикационную терапию в виде капельных внутривенных инфузий в объеме, не превышающем физиологическую суточную потребность ребенка в жидкости. На область инфильтрата назначают УВЧ. В последние годы для лечения инфильтратов
брюшной полости мы широко и успешно используем так называемый
«внутритканевый» электрофорез антибиотиков: во время внутривенного
капельного введения антибиотика на животе располагаем электроды аппарата гальванизации и создаем там электрическое поле. В этом поле антибиотики активно концентрируются, что и приводит к более быстрому
рассасыванию инфильтрата.
Если лечение успешно — состояние ребенка улучшается, снижаются
температура и лейкоцитоз, а инфильтрат уменьшается в размерах. Это
лечение продолжаем до полного излечения — исчезновения инфильтрата
и нормализации общего состояния, температуры и анализов крови. Через
4–6 месяцев после окончания лечения ребенку рекомендуется провести
плановую аппендэктомию с диагнозом: хронический аппендицит.
К удивлению, она обычно не вызывает затруднений, ожидаемого выраженного спаечного процесса в области отростка и илеоцекального угла
в большинстве случаях при этом не находим.
В литературе встречаются и несколько другие рекомендации.
Например, пишут, что «мягкий» инфильтрат надо оперировать,
а «твердый» — лечить консервативно. По нашему мнению, если инфильтрат «мягкий», то он не пальпируется, и на операцию ребенка берут
по поводу острого аппендицита. Уже во время операции, когда отросток
выделяют из рыхлых спаек, можно говорить о «мягком» инфильтрате.
Если инфильтрат хорошо пальпируется, то он всегда «твердый», и срочное
оперативное вмешательство не показано.
Однако, если в течение двух — трех дней состояние ребенка с аппендикулярным инфильтратом не улучшается, он продолжает температурить
с размахами вечерней и утренней температуры до двух градусов и выше,
119
120
не снижается лейкоцитоз, и инфильтрат не уменьшается в размерах,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
без хирургического вмешательства не обойтись. Такая клиника свидетельствует о том, что инфильтрат абсцедировал и подлежит опорожнению
оперативным путем. Благодаря УЗИ брюшной полости абсцедирование
можно диагностировать и раньше — по появлению в центре инфильтрата
полости с эхонегативным содержимым.
Вмешательство производится косым доступом в правой подвздошной
области. После вскрытия брюшной полости рану тщательно обкладывают
салфетками, чтобы защитить ее от инфицирования гноем. Осторожно
разъединяя спаявшиеся петли кишечника и сальник, вскрывают абсцесс,
электроотсосом удаляют из него гной, обрабатывают полость антисептиками. Если в полости лежит отросток — его удаляют, если в полости
его нет, то разделять сращения, в которых он замурован, чтобы найти его
и удалить, не следует. Полость абсцесса дренируют марлевым тампоном,
обернутым в перчаточную резину, и рану ушивают до тампона. Со второго
дня тампон подтягивают, а на четвертый день удаляют. Более длительное
пребывание тампона может вызвать пролежни на стенке прилежащей
кишки и образование кишечных свищей. Рана после удаления тампона
заживает вторичным натяжением. В послеоперационном периоде продолжают начатое до операции консервативное лечение инфильтрата.
Если отросток не удален, то, как и при консервативно излеченном
аппендикулярном инфильтрате, необходимо провести плановую аппендэктомию через 4–6 месяцев.
являются осложнениями
послеоперационного периода. Инфильтрат обычно формируется к четвертому — шестому дню после операции. Он проявляет себя повышением
температуры и появлением жалоб на усиление послеоперационных болей
в животе. При пальпации удается определить опухолевидное образование,
но не в правой подвздошной области, а в любом другом отделе живота. Абсцедирование межкишечного инфильтрата обычно сопровождается расстройствами стула, что в сочетании с повышением температуры нередко
является основанием для ошибочного диагноза: врачи считают, что произошло внутрибольничное заражение кишечной инфекцией, переводят
больного в инфекционное отделение, а в хирургическом организуют карантинные мероприятия. Тем временем затягивание с проведением хирургического вмешательства влечет за собой опасные последствия.
Следует знать, что присоединение описанной здесь клиники в послеоперационном периоде — это повод для тщательного поиска в первую
очередь хирургических послеоперационных осложнений.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана