Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_862_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
5.2. Родителей.
5.3. Ближайших родственников.
5.4. Общественности.
5.5. Скрыта от всех.
6. Поведение врача при неадекватном и неуважительном отношении
к нему родственников ребенка:
6.1. Избегать контактов с ними.
6.2. Высказать им свое недовольство их поведением.
6.3. Найти силы сдержаться и вести себя с ними неизменно корректно
и доброжелательно.
6.4. Привлечь для нормализации отношений старшего по должности
или авторитетного коллегу.
6.5. «Воспитывать» родителей и добиваться принесения ими извинений
за высказанное неуважение к врачу.
7. Какими критериями руководствоваться при решении вопроса
о госпитализации родственников с ребенком?
7.1. Директивными указаниями вышестоящих административных
органов
7.2. Желанием ребенка.
7.3. Недостатком персонала в отделении.
7.4. Тяжестью состояния ребенка и необходимостью дополнительного
ухода, который не может осуществить медицинский персонал.
7.5. Психо-эмоциональным состоянием родственников, их контактностью с медицинским персоналом.
8. Какими критериями руководствоваться при разрешении родственникам посещать больного ребенка?
8.1. Разрешать посещение всех детей без ограничений.
8.2. Разрешать посещения лишь больных на постельном режиме.
8.3. Разрешать посещения к детям, которые очень скучают
по родителям.
8.4. Разрешать посещения с учетом эпидобстановки в городе.
8.5. Разрешать посещения детей «скандальными» родителями.
9. Для решения каких вопросов нужно созывать консилиум?
9.1. О проведении экстренной операции в случае отсутствия
родителей.
9.2. О проведении экстренной операции при несогласии с этим
родителей.
21
22
9.3. О проведении плановой операции при отсутствии или несогласии
родителей.
9.4. При проведении любой операции ребенку, не имеющему
родителей.
9.5. При проведении калечащей операции (ампутации).
9.6. При расхождении мнений лечащего врача и консультантов.
9.7. При неясности диагноза и тактики лечения.
9.8. Для согласования сроков выписки ребенка.
9.9. Для решения вопроса о переводе ребенка в другое лечебное учреждение.
9.10. Для решения вопроса о необходимости приглашения консультанта
из другого лечебного учреждения.
9.11. Для согласования плана обследования и лечения ребенка.
10. Какие качества хирурга Вы оцениваете положительно?
10.1. Стремление добиться истины самому любой ценой, даже риском
для здоровья ребенка.
10.2. Стремление советоваться с коллегами, в том числе вышестоящими
по должности и наиболее опытными.
10.3. Самостоятельность в принятии ответственных решений.
10.4. Осторожность в принятии решений.
10.5. Доверие к начинающим и нижестоящим по должности коллегам,
стремление им помочь, научить и дать совет.
10.6. Недоверие к начинающим врачам, стремление лучше сделать все
самому.
10.7. Стремление обсудить медицинские ошибки коллег в обществе.
10.8. Стремление взыскательно обсудить ошибки во врачебном
коллективе.
10.9. Намерение скрыть ошибки.
11. Где было открыто первое детское хирургическое отделение
в России? (Здесь и ниже см. Предисловие).
11.1. В Москве.
11.2 Санкт-Петербурге.
11.3 Киеве.
11.4 Нижнем Новгороде.
11.5 Перми.
12. Когда было открыто первое детское хирургическое отделение
в России?
12.1. В первой половине XIX века.
12.2. В 60-х годах XIX века.
12.3. В 90-х годах XIX века.
12.4. В первом десятилетии XX века.
12.5. После Октябрьской революции 1917 г.
13. Кто руководил первым детским хирургическим отделением
в России?
13.1. С. Д. Терновский.
13.2. Т. П. Краснобаев.
13.3. Р. Р. Вреден.
13.4. Г. И. Турнер.
13.5. К. А. Раухфус.
14. Где было открыто первое детское лечебное учреждение в мире?
14.1. В Париже.
14.2. В Лондоне.
14.3. В Берлине.
14.4. В Нью-Йорке.
14.5. В Санкт-Петербурге.
15. Когда вышло первое в мире руководство по детской хирургии?
15.1. В первой половине XIX века.
15.2. В 50-е годы XIX века.
15.3. В 80-е годы XIX века.
15.4. В первом десятилетии XX века.
15.5. В 30-е годы XX века.
16. Кто автор этого руководства?
16.1. Н. И. Пирогов.
16.2. К. А. Раухфус.
16.3. Джексон.
16.4. Пфанненштиль.
16.5. Бильрот.
17. Кто первым в России успешно произвел операцию по поводу
атрезии пищевода у новорожденного?
17.1. Ю. Ф. Исаков.
17.2. С. Д. Терновский.
17.3. Т. П. Краснобаев.
17.4. Г. А. Баиров.
17.5. С. Я. Долецкий.
23
24
18. В какие годы XX столетия было открыто первое детское хирургическое отделение в Архангельске?
18.1. В 30-е.
18.2. 40-е.
18.3. 50-е.
18.4. 60-е.
18.5. 70-е.
Л е к ц и я 2
Под хирургической инфекцией понимают неспецифический инфекционный процесс в любых органах и тканях, лечение которого требует
хирургического вмешательства.
Актуальность проблемы хирургической инфекции у детей зависит
от заболеваемости ею, которая необъяснимо колеблется, то выходя
на ведущие места в структуре смертности новорожденных, то уступая
«передовые позиции» другой патологии. Как видно из таблицы 2.1,
с 1973 по 1979 г. количество больных детей с гнойными поражениями
кожи и подкожной клетчатки неуклонно возрастало — от с 497 до 910
человек, а в дальнейшем оно столь же неуклонно снижалось и в 1997 г.
пришло практически к исходной цифре — 496 человек.
Таблица 2.1
–
Год Количество больных
1973 497
1975 574
1979 910
1983 655
1985 605
1994 533
1997 496
Примерно такую же динамику можно отметить и по гнойным заболеваниям других органов (на этом мы остановимся в других лекциях).
Данные тенденции вряд ли можно объяснить только улучшением профилактики. Видимо, существует какая-то цикличность внешних природных
25
26
факторов, оказывающих свое воздействие как на защитные возможности
макроорганизмов, так и на патогенность микробной флоры.
Аналогично изменялось и количество умерших от гнойно-септических заболеваний (см. табл. 2.2). Снижение количества летальных
исходов, конечно, в значительной степени связано с улучшением организации хирургической помощи детям и совершенствованием методов
лечения, но не только с этим, а еще и с изменением вирулентности микроорганизмов. Тяжелые формы гнойно-септических заболеваний встречаются все реже. В последние несколько лет смертность от них практически отсутствует.
Таблица 2.2
–
Год Количество больных
1973 10
1975 6
1979 13
1983 9
1985 4
1994 0
1997 0
Этиология. Микробная флора при гнойно-септических заболе-
ваниях детей разнообразна. Характер микробной флоры, определяет
клиническую картину и тяжесть течения гнойно-септических заболеваний. Спектр выделяемой из гноя флоры представлен в таблице 2.3.
Установить возбудителя можно по характерным для него признакам
клинической картины, по эффективности назначенных антибиотиков,
а также по данным лабораторных исследований — бактериоскопии,
бактериологического исследования посевов гноя, иммунологических
исследований.
Микробный спектр возбудителей со временем меняется, изменяется и его чувствительность к применяемым антибактериальным
препаратам. Особенно это касается госпитальных штаммов микроорганизмов. В последние годы среди них, по данным литературы, отмечается явная тенденция к нарастанию грамотрицательной микрофлоры,
хотя в посевах гноя от больных нашей клиники пока явно преобладают
стафилококки. Значительный удельный вес занимает смешанная микрофлора (см. табл. 2.4).
Таблица 2.3
Возбудители Характеристика
Стафилококки:
– золотистый
– эпидермальный
– гемолитический
– сапрофитный
Стрептококк
Пептококки
Пептострептококки
Энтеробактер
Эшерихии
Клебсиеллы
Протей
Синегнойная палочка
Бактериоиды
–
Возбудитель
Стафилококки 244 62,9
Стрептококки 49 12,8
Кишечная палочка 48 12,3
Энтеробактер 5 1,3
Синегнойная палочка 4 1,0
Цитробактер 3 0,8
Протей 2 0,5
Дрожжи 1 0,2
Смешанная флора 32 8,2
Всего:
Факультативные аэробы
Факультативный аэроб
Анаэробы
Анаэробы
Факультативные анаэробы
Факультативные анаэробы
Факультативные анаэробы
Факультативный анаэроб
Аэроб
Анаэробы
Количество
больных
Удельный вес
388 100,0
Таблица 2.4
в %
Приведенные в таблице данные не совсем достоверны, так как отсутствие в лаборатории дорогостоящих анаэробных термостатов не позволяет высевать анаэробную микрофлору. О ее присутствии в качестве
возбудителя свидетельствует, во-первых, характерная клиническая
27
28
картина, а во-вторых, значительный удельный вес посевов, из которых
микрофлора не выделена.
Патогенез хирургической инфекции у новорожденных сложен. На-
чальным его звеном является контаминация (обсеменение) организма
ребенка микробной флорой, которая иногда происходит еще антенатально, но значительно чаще интра- и постнатально. Антенатально
ребенок заражается от больной гнойными заболеваниями матери, инт-
ранатально — от инфицированных родовых путей при вульвовагинитах
матери (я исключаю инфицированное белье, перевязочный материал,
инструменты и руки акушера). Большую же часть микроорганизмов
ребенок получает постнатально — из окружающей его госпитальной
среды: воздуха, воды, пищи, белья, сосок и т. д.
Вслед за контаминацией начинается процесс колонизации (приживления и заселения) в организме ребенка микробной флоры. Результаты колонизации определяются взаимодействием трех факторов:
реактивности организма новорожденного, агрессивности обсеменяющей его микробной флоры и микробного антагонизма. Колонизация
заканчивается к седьмому дню жизни. При оптимальном взаимоотношении перечисленных факторов результатом колонизации является
установление симбионтных (оптимальных) отношений макроорганизма
и населяющей его микробной флоры. При высокой агрессивности госпитальной инфекции и сниженной сопротивляемости к ней организма новорожденного может установиться ненормальная картина его микробного
пейзажа — дисбактериоз. В случаях, когда он не имеет клинических
проявлений и определяется лишь лабораторными микробиологическими
исследованиями, его называют компенсированным, если же налицо и кли-
нические его признаки, то мы имеем дело с декомпенсированным дисбак-
териозом, грань которого с болезнью трудноуловима.
Установлению дисбактериоза способствуют условия обитания
ребенка во время колонизации, нерациональная антибактериальная
терапия, врожденный и приобретенный иммунодефицит.
Условия обитания в первые семь дней нельзя считать оптимальными —
это родильный дом с наличием в нем госпитальных штаммов микробной
флоры. Усугубляется это обстоятельство тем, что, боясь внутрибольничного инфицирования ребенка, работающие там врачи очень часто
без достаточных оснований назначают ребенку антибиотики, которые
на симбионтную флору действуют эффективнее, чем на патогенную, а это
способствует формированию дисбактериоза и его декомпенсации.
На врожденном и приобретенном иммунодефиците кратко остановлюсь особо. Как вам известно, иммунитет различают местный
и системный, последний подразделяют на специфический и неспецифический.
Под местным иммунитетом понимают сочетание клеточных, гуморальных факторов и естественной микрофлоры, обеспечивающее
бактерицидные свойства кожи, слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта. Дефицит местных факторов защиты у новорожденных
обусловливает высокую вероятность их инфицирования по сравнению
с взрослыми и старшими детьми.
Кожа проявляет свои защитные свойства благодаря наличию на ее
поверхности кислой реакции, а также толстого, непроницаемого для микроорганизмов эпидермиса. Дефициту кожного иммунитета у новорожденного способствует щелочная реакция на поверхности кожи, покрытой
родовой смазкой, не обладающей бактерицидными свойствами. Эпидермис у них очень тонкий, легко отслаивающийся от подлежащей дермы,
особенно в складках кожи, где образуются опрелости, создающие почву
для легкого проникновения микроорганизмов в глубокие слои кожи.
Слизистые оболочки обладают защитными свойствами за счет содержания в их секретах лизоцима, обладающего бактерицидными
свойствами, секреторных иммуноглобулинов, интерферонов.
Но их содержание в секретах слизистых оболочек новорожденного
снижено, и потому они обладают меньшими защитными свойствами,
чем слизистые взрослых и детей старшего возраста. Именно по этой
причине слизистые у маленьких детей поражаются чаще и легче становятся воротами проникновения инфекции в организм. Примером может
служить известная всем молочница на слизистой оболочке полости рта,
которая в силу местного иммунодефицита встречается только у детей
первых месяцев жизни, хотя грибок молочницы обитает во рту людей
любого возраста.
Проникновению инфекции в организм через желудочно-кишечный
трактпрепятствует резко кислая среда в желудке. У новорожденных же
кислотность и защитные свойства желудочного сока снижены, и потому
через желудок в нижележащие отделы пищеварительного тракта проникают гноеродные микроорганизмы. Нормальная микрофлора кишечника еще только формируется и не способна противостоять высоко
патогенным микроорганизмам. Поэтому у новорожденных развиваются
стафилококковые язвенно-некротические энтероколиты, не встречающиеся у старших детей и взрослых. Особенно часто страдают ими
недоношенные дети, при этом, чем меньше срок гестации, чем более
выражены признаки недоношенности и незрелости ребенка, тем чаще
встречается это тяжелое заболевание.
29
30
Еще один, дополнительный путь, инфицирования новорожденного —
1
2
3
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пупочная ранка, которая после отпадения пуповинного остатка эпителизируется в течение нескольких дней.
Дефицит неспецифического (врожденного) иммунитета новорожденных заключается в снижении содержания гуморальных факторов
защиты (комплемента, иммуноглобулинов, интерферонов) и несостоятельности системы фагоцитоза. Это способствует генерализации
местного инфекционного процесса в хирургический сепсис.
Этому же способствует и дефицит специфического иммунитета,
состоящий в снижении функциональной активности лимфоцитов и неспособности иммунной системы новорожденного ребенка к выработке
антител — иммуноглобулинов, особенно Ig G. В норме организм новорожденного получает достаточное их количество от матери. Но расход
их в этом возрасте высокий, а выработка собственных IgG в достаточной степени начинается лишь к концу первого года жизни. Поэтому
с рождения до третьего месяца жизни ребенок не способен синтезировать
достаточное количество специфических иммуноглобулинов класса IgG
при развитии инфекции. А с третьего месяца начинается период физиологической гипогаммаглобулинемии, обусловленной катаболизмом
основной части материнских антител, ране этот феномен в литературе
называли иммунологическим провалом Пфаундлера. Именно на этот
возраст приходится самое большое количество больных с гнойносептическими заболеваниям (см. рис. 2.1).
Рис. 2.1. Возрастной состав детей с хирургической инфекцией:
1 – дети до 7 дней жизни, 2 – от 8 дней до 1 месяца, 3 – от 1 до 7 месяцев
Дефицит у новорожденного ребенка факторов неспецифического
и специфического иммунитета способствует генерализации местного инфекционного процесса и трансформации его в Он
всегда является результатом прогрессирования своевременно не леченной
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана