Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_862_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

Рис. 5.2. Расстояние между основанием червеобразного отростка

и илеоцекальным соустьем у взрослого (1) и ребенка (2)

Поэтому многие детские хирурги вообще не погружают культю от­ростка, а лишь перевязывают ее и обрабатывают слизистую антисептиком. Такой способ аппендэктомии называется лигатурным. Мы не сторонники такого метода и погружаем культю в небольшой по площади кисетный шов, строго следя за тем, чтобы шов не попал на подвздошную кишку. В последние 10 лет мы погружаем в кисет неперевязанную, а только пе­режатую зажимом культю, считая это профилактикой образования абс­цессов культи. Действительно, встречавшиеся ранее один раз в год — два такие абсцессы больше в клинике не наблюдались. Общим хирургам мы рекомендуем проводить аппендэктомию маленьким детям лигатурным способом, это менее опасно, чем наложение погружных швов их инстру­ментарием и шовным материалом.

Лигатурный способ обработки культи применяется и при аппендэк­томиях доступом через лапароскоп, которые мы начали внедрять в клинике в последние два года. Технически она сложнее операции традиционным

101

доступом, но имеет перспективы. Широкого применения она пока не по-

лучила, ибо ею у нас владеют всего два врача, к тому же она более доро­гостояща, так как требует сложной аппаратуры и инструментария.

Послеоперационный период при отсутствии осложнений протекает легко. Пить разрешаем через несколько часов после операции при от­сутствии посленаркозной рвоты. Жидкую пищу (без цельного молока) разрешаем принимать со следующего дня, расширяя диету с каждым днем. Строгий постельный режим не назначается — вставать детям раз­решаем, когда они сами смогут. Из медикаментозных средств назначаем только обезболивающие — сочетание ненаркотических анальгетиков (анальгин) с антигистаминными средствами (внутримышечно). Анти­бактериальной терапии при неосложненных аппендицитах (см. класси­фикацию) не назначаем.

В обязательном порядке всем детям со следующего дня после операции назначается противоспаечная физиотерапия: в первые три дня — УВЧ на область раны, а затем 10 сеансов электрофореза йодистого калия или лидазы на живот. Курс такой физиотерапии дети заканчивают после выписки, амбулаторно. Мы убедились в ее эффективности — в пос­ледующем со спаечной непроходимостью к нам поступают в основном дети, не прошедшие такой курс лечения.

103

105

Воспалительный процесс в брюшной полости при аппендикулярном перитоните вызывается всегда смешанной микробной флорой, насе­ляющий толстый кишечник. Патогенез перитонита чрезвычайно сложен.

зывает воспаление брюшины и выделяет свои токсины в кровь больного, что приводит к интоксикации. Воспаление брюшины сопровождается накоплением большого количества экссудата в брюшной полости, его образование происходит за счет нарастания гиповолемии. Оно сопровож­дается также распадом тканей с образованием большого количества гис­таминоподобных веществ, усиливающих интоксикацию, и выделением недоокисленных продуктов обмена, вызывающих сдвиг внутренней среды в кислую сторону. Это в свою очередь изменяет заряд клеток крови, приводит к их склеиванию и развитию ДВС-синдрома.

Инфекционный агент — смешанная микробная флора. Она вы-

Гиповолемия приводит к нарушениям микроциркуляции, усугуб-

107

Через 12–16 часов токсическая стадия сменяется третьей, самой тяжелой, стадией перитонита, которая называется терминальной. В инос- транных источниках ее часто называют септическим шоком. В эту стадию происходит декомпенсация всех физиологических функций организма, но самыми яркими признаками ее наступления являются нарушения со­знания и декомпенсация не только периферической, но и центральной ге­модинамики — из-за «пустоты» сосудистого русла при крайней степени гиповолемии. Именно для этой стадии характерно осунувшееся «лицо Гиппократа» — с запавшими, сухими, потерявшими блеск глазами. Все видимые слизистые у больного сухие, к тому же совершенно сухой, «как терка», язык, с густым грязным налетом. Резко снижен тургор мягких тканей. Кожные покровы серые, с выраженным «мраморным» рисунком. Пульс частый, едва прощупывается. Артериальное давление снижено, особенно минимальное, оно часто падает до нуля. Живот резко вздут — он выше реберных дуг, растянутая брюшная стенка не позволяет оценить напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслушивается, стула и газов нет. Рвота из-за паралитической непрохо­димости кишечника частая, малыми порциями (скорее напоминающими регургитацию) и зеленым содержимым тощей кишки.

Диагностика перитонита осуществляется, прежде всего, по опи­санным клиническим и лабораторным признакам. Из дополнительных методов исследования в диагностике перитонита применяется об­зорная рентгенография живота, позволяющая по наличию свободного газа под диафрагмой отдифференцировать перфоративный перитонит от неперфоративного. В обоих случаях на рентгенограммах — картина пареза кишечника: множество мелких горизонтальных уровней по всему животу.

перитонита с тяжелыми парезами кишечника, не связанными с хирур­гической патологией органов брюшной полости. (Об этом речь пойдет ниже, в лекции о непроходимости кишечника).

Ключевым моментом лечения является оперативное вмешательство, направленное на удаление источника перитонита, при аппендикулярном его происхождении — червеобразного отростка. Однако тяжесть общего состояния, особенно несостоятельность центральной гемодинамики, может не позволить провести операцию — ребенок погибнет на опера­ционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде. Потому операции должна предшествовать кратковременная (3–4 часа), но мощная предоперационная подготовка, направленная на восстановление гемо­динамики: нужно наполнить «опустевшее» сосудистое русло, помочь сердечной мышце восстановить кровообращение, а другим органам и тканям — ответить на восстановление кровотока.